1 На правах рукописи. Мухамедова Лейла Акмаловна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

1


На правах рукописи





Мухамедова Лейла Акмаловна


ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

ПРИ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ У

ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГ
ОВОЙ ТРАВМОЙ


14.01.17



хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук











Хабаровск


201
6


2


Работа выполнена в
Ф
едеральном государственном бюджетном образов
а-
тельном учреждении высшего образования

«Дальнево
сточный государстве
н
ный
медиц
инский университет» Министерства

здравоохранения Росси
йской Фед
е-
рации (и.о. ректора


д.м.н., доцент К.В. Жмеренецкий
)
.


Научный руководитель
:


Ташкинов
Николай Владимирович



доктор медицинских наук, профессор


Официальные опп
оненты
:


Старков Юрий Геннадьевич



доктор медицинских наук, профессор,

зав
е
дующий хирургическим эндоскопическим отделением Института хирургии
имени А.В. Вишневского


Воронов

Александр Викторович



кандидат

медицинских наук,

доцент
,


заведующий кафедро
й хирургических болезней

краевого государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессиональн
о-
го образования
«Институ
т

повышения квалификации специалистов здравоохр
а-
нения» Министерства здравоохранения Хабаровского края


Ведущая о
рганизация
:

г
осударственное

бюджетно
е

учреждение

здравоохр
а-
нения города Москвы

«Научно

исследовательский институт скорой

помощи
им. Н.В. Склифосовск
о
го
»

Департамента здравоохранения города Москвы


Защита диссертации состоится «____» _________ 201
6

года в
_____ ч
а
сов
на заседании диссертационного с
овета Д 208.026.01 при
Ф
ГБОУ В
О «Дальнев
о-
сточный государственный медицинский университет»
Министерства
здрав
о-
охранения Росси
йской Федерации

(
680000,
г.
Хабаровск, ул. Муравьева
-
Амурского, д.

35
)
.


С диссертацией м
ожно ознакомиться в
научной
библиотеке и на сайте
ФГБОУ В
О «Дальневосточный государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Росси
йской Федерации

(г.

Хабаровск, ул. М
у-
равье
ва
-
Амурского, д.
35
)
.



Автореферат разослан «_____» __________
_______ 201
6

г.


Ученый секретарь

диссертационного с
овета

Д 208.026.01
,



доктор медицинских наук, профессор
Сенькевич Ольга Александровна


3


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность
темы исследования.
Лечение пациентов с тяжелой ожог
о-
вой травмой
остается одной из акт
у
альных проблем клинической медицины, что
обусловлено высокими цифрами летал
ь
ности при данной патологии. В России
ежегодно регистрируется около 400 тысяч случаев ожоговой травмы, из кот
о-
рых 30% нуждаются в госпитализации. Термоингаляци
онные поражения отм
е-
чаются у 15

25% госпитализир
о
ванных пострадавших с ожоговой травмой, а
40

50% из них погибают от различных л
е
гочных осложнений (Береснева Э.А. и
соавт., 2014; Алексеев А.А., Попов С.В., 2015; Шабанов В.Е. и с
о
авт., 2015).


Бол
ьные с тяжелыми ожогами составляют до 40% в общей структуре
обожженных, при этом термоингаляционные поражения наблюдаются у 20

84%, а летальность варьирует от 9,7% до 100% в зависимости от площади гл
у-
боких ожогов, возраста и наличия термоингаляционного пор
ажения (Пе
т
рачков
С.А., 2004; Xie B. et al., 2012;
).

Присоединение термоингаляционного поражения существенно повышает
риск инфекционных осложнений и ухудшает прогноз у данной категории бол
ь-
ных (Боенко С.К. и соавт., 2000; Крылов К
.М. и соавт., 2002; Брыгин П.А., 2008;


Фибробронхоскопия играет важную роль в визуальной диагностике те
р-
моингаляционных поражений и в осуществлении мониторинга за состоянием
слизистой
оболочки
трахеобронхи
ального дерева в динамике, поэтому мн
огие
специалисты рекомендуют
выполнять
ее
уже в первые часы от поступления
больного в стационар (Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Чернеховская И.Е. и с
о-
авт., 2007; Полозова Е.В., 2011; Шабанов В.Е. и соавт., 2015; Chou S.

et al., 2004;
Maybauer D. et al., 2006; Marek K. et al., 2007;

).
В то же
время, визуальный осмотр далеко не всегда позволяет установить тяжесть те
р-
моингаляционного поражения на ранних стадиях процесса, что
ставит перед н
е-
обходимость
ю дополнительного применения бактериологического, гистолог
и-
4


ческого, цитологического и других методов прогнозирования
разв
и
тия
гнойного
трахео
бронхита (Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Чернеховская И.Е. и соавт.,
007;
Lin

C
Mosier

M
.

al
., 2012;
Spano

S
.

al
., 2016).


Степень разработанности темы исследования
.
В настоящее время с
у-
ществует ряд исследований, доказавших, что лечебная фибробронхоскопия
(ФБС) играет важную роль в комплексном лечении

термоингаляционных пор
а-
жений трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжелой ожоговой травмой
пламенем, так как позволяет обеспечить эффективную эвакуацию секрета из
бронхов, восстановить проходимость дыхательных путей, а также оказать мес
т-
ное воздействи
е на слизистую
оболочку
трахеи и бронхов (Крылов К.М. и с
о-
авт., 2002; Харисов А.М., 2006; Смирнов С.В. и соавт., 2007; Левицкая Н.Н. и
соавт., 2012;

Lee
-

В то же время, среди многих авторов от
сутствует единство мнений отн
о-
сительно показаний к проведению санационных
фибро
бронхоскопий при те
р-
моингаляционных поражениях, а также частоты их выполнения. С одной стор
о-
ны, при недостаточной частоте санационных
фибро
бронхоскопий воспалител
ь-
ные изменения
со стороны дыхательных путей будут неизбежно нарастать, с
другой стороны, необоснованные санации трахеобронхиального дерева могут
приводить к дополнительной травматизации слизистой
оболочки
дыхательных
путей и увеличивать опасность внутрибольничного инфици
рования пациентов
(Бое
н
ко С.К. и соавт., 2000; Крылов К.М. и соавт., 2002; Миминошвили О.И. и
соавт., 2003; Смирнов С.В. и соавт., 2007; Левицкая Н.Н. и соавт., 2012;

Carr J., Crowley N., 2013
).

Также ост
ается недостаточно изученным вопрос о показаниях к прекр
а-
щению проведения санационных
фибро
бронхоскопий при термоингаляционных
поражениях у больных с тяжелой ожоговой тра
в
мой

пламенем
.

5


Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего из
у-
чени
я различных аспектов проведения диагностической и лечебной фибробро
н-
хоскопии при термоингаляционных поражениях у пациентов с тяжелой ожог
о-
вой травмой пламенем.

Целью исследования

является у
лучшение результатов лечения пациентов
с тяжелой ожоговой травмой
пламенем, осложненной термоингаляционными
п
о
ражениями трахеобронхиального дерева.

Задачи исследования

1.
Определить значение
фибробронхоскопии

в ранней диагностике нал
и-
чия, глубины и распространенности термоингаляционного поражения трахео
б-
ронхиального дере
ва у больных с тяжелой ожоговой тра
в
мой пламенем.


2. Изучить возможности хемилюминесцентного анализа биоптатов слиз
и-
стой
оболочки
трахеобронхиального дерева, взятых при проведении
фибро
б-
ронхоскопии
, в качестве метода ранней диагностики тяжести
термоингаляцио
н-
ного поражения

и прогностического критерия у больных с тяжелой ожоговой
травмой пл
а
менем.


3.
Разработать
алгоритм проведения программированных санационных
фибро
бронхоскопий при термоингаляционных поражениях у больных с тяж
е-
лой ожог
овой травмой пламенем в зависимости от тяжести и распространенн
о-
сти поражения и оценить его эффективность с позиции купирования осложн
е-
ний со стороны бронхолегочной сист
е
мы.


4.
Изучить влияние применения разработанного
алгоритма проведения
програ
ммированных санационных
фибро
бронхоскопий при термоингаляцио
н-
ных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем на
показ
а-
тель
леталь
ности
.


5. Выработать критерии прекращения проведения санационных
фибро
б-
ронхоскопий при термоингаляционно
м поражении у больных с тяжелой ожог
о-
вой травмой пламенем.

6



Научная новизна

Впервые доказана высокая информативность

хемилюминесцентного м
е-
тода анализа биоптатов слизистой
оболочки
трахеобронхиального дерева, вз
я-
тых при проведении фибробронхоскопии, в кач
естве метода раннего прогноз
и-
рования развития гной
ного трахео
бронхита при термоингаляционных пораж
е-
ниях.

Разработан
алгоритм проведения санационных
фибро
бронхоскопий при
термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой пл
а-
менем в зависимо
сти от тяжести и распространенности поражения и доказана
его выс
о
кая эффективность
.

Выработаны критерии прекращения проведения санационных
фибро
б-
ронхоскопий при термоингаляционном поражении у больных с тяжелой ожог
о-
вой тра
в
мой пламенем.

Практическая значим
ость

Возможность раннего прогнозирования развития гнойного
трахеобронх
и-
та
при термоингаляционной травме с помощью хемилюминесцентного метода
анализа биоптатов слизистой
оболочки
трахеобронхиального дерева, взятых при
проведении фибробронхоскопии, позволила

своевременно начинать проведение
интен
сивного лечения
, направлен
ного

на профилактику развития гнойного тр
а-
хеобронхита.


Применение предложенного алгоритма проведения санационных
фибро
б-
ронхоскопий, направленных на профилактику гнойных осложнений

со стороны
дыхательных путей у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем и терм
о-
ингаляционным
и поражениями
, позволило уменьшить частоту
развития
гнойн
о-
го трахеобронхита и летальность при данной п
а
тологии
.

Методология и методы исследования

Методологическ
ой основой настоящего диссертационного исследования
явились научные
работы

отечественных и зарубежных авторов в области изуч
е-
7


ния роли диагностической и лечебной фибробронхоскопии при термоингаляц
и-
онной травме. В процессе работы выполнялись клинические, лаб
орато
р
ные и
инструментал
ь
ные методы исследования.

Объектом исследования явились больные с
тяжелой ожоговой травмой
пламенем

и термоингаляционными поражениями трахеобронхиального дер
е
в
а.

П
оложения, выносимые на защиту

1.

Всем больным с тяжелой ожоговой травмой

пламенем показано провед
е-
ние экстренной фибробронхоскопии в возможно
более
ранние сроки с целью
диагностики термоингаляционного поражения трахеобронхиального дер
е
ва.

2.

С целью более ранней диагностики тяжести термоингаляционного пор
а-
жения и прогнозирования
развития гнойного трахеобронхита показано провед
е-
ние хемилюминисцентного анализа биоптатов слизистой
оболочки
трахеобро
н-
хиального дерева, взятых при проведении фибробронхоскопии, с изучением х
а-
рактера перекисного окисления в дополнение к гистологическому и

бактериол
о-
гическому исследованию биопт
а
тов.

3.


При установлении диагноза термоингаляционного поражения больным
показан перевод на искусственную вентиляцию легких и проведение програ
м-
мированных санационных
фибро
бронхоскопий 1

3 раза в сутки в зависимости
от
тяжести трахеобронхита до нормализации бронхоскопической картины.


Степень достоверности результатов


Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным
количеством наблюдений в основной и контрольной группах, позволяющих
пр
оводить статистическую обработку и формулировать выводы.


Статистическую обработку исследования проводили с применением пак
е-
та прикладных программ STATISTICA

6.0
.

Апробация
материалов диссертации


Результаты исследования и основные положения диссе
ртации

доложены
на
3 съезде комбустиологов России (Москва, 2010), на научно

практической
8


конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии желудочно

кишечного
тракта и эндоскопической хирургии» (Хабаровск, 2014), на научно

практической конференции «
Совреме
нная гибкая эндоскопия желудочно
-
кишечного тракта и эндоскопическая хирургия»
(Хабаровск, 2016).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и получен патент на из
о-
б
ретение № 2579315.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Основные по
ложения и разработки исследования внедрены в практику

ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения
Хабаровского края,

а также используются в учебном процессе на кафедре х
и-
рургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и се
рдечно

сосудистой хирургии Дальневосточного государственного медицинского ун
и-
верситета.

Личный вклад автора в разработку темы

был на всех этапах исслед
о-
вания и включал в с
ебя планирование, формулирование

цели и задач, провед
е-
ние диагностических и лечебных
фибробронхоскопий у большинства больных

с анализом полученных данных и привлечением литературы по разрабатыва
е-
мой теме. Основные результаты, представленные в диссертации, получены а
в-
тором лично или в соавторстве при его непосредственном участии, включая
ст
атистическую обработку полученных материалов и написание всех разделов
диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация излож
ена на 101 странице

машинописного текста и
состоит из

вв
е-
де
ния
,
четырех глав
, за
ключения, выводов, практических р
екомендаций
, список
условных сокращений и указа
теля литературы, включающего 66

отеч
е
ственных
и
11
3

зарубежных авторов
. Работа иллюстрирована 12

таблицами и
1
4 рисунк
а-
ми
.


9


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и материалы исследования

Работа основана на анализе результа
тов лечения 120
пострадавших

с тяж
е-
лой ожоговой травмой

пламенем
, осложненной термоингаляционными пораж
е-
ниями трахеобронхиального дерева,
находивших
ся на лечении в реанимацио
н-
но

анестезиологическом отделении и ожоговом центре ГБУЗ «Краевая клин
и-
ческая боль
ница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края с
я
н-
варя
2004 по
декабрь 2011 года.


В группу
пострадавших

с тяжелой ожоговой травмой были отнесены
пациенты с площадь
ю

глубокого ожога от 10 до 20%, а также пострадавшие с
площадь
ю

глубокого ожога м
енее 10%, но с общей площадью поражения бол
е
е
30%. У всех этих больных
было выявлено

термоингаляционное поражение д
ы-
хательных путей. Аналогичный подход к определению тяжелой ожоговой
травмы имеется и у других авторов, исследовавших эту проблему
(С.А.Петрач
ков, 2004).

Из этих
пострадавших

были сформированы две группы:
контрольная и осно
в
ная.


Контрольную группу
, охватывающую пациентов за период времени с
января 2004 года по сентябрь 2008 года, составили 63 пациента, которым пр
о-
водила
сь
стандартная

терапия
,
применяе
мая

при лечении ожоговой травмы,

а
также
выполнялись

санационные

фиброброн
хоскопии
,
которые,
в большинстве
случаев,
проводились

нерегулярно и
бессистемно
.


Основную группу

(октябрь 2008

декабрь 2011 г.г.) составили 57 пацие
н-
тов, которым проводилос
ь аналогичное лечение
, а санационные

фибробронх
о-
ско
пии выполняли
сь сразу же при поступлении в реанимационное отделение,
причем кратность фибробронхоскопий, продолжительность их применения и
используемый объем стандартных антисептиков определялся тяжестью и

ра
с-
пространенностью термоингаляционного по
ражения
.
Распределение
постр
а-
давших

по полу и возрасту, представлено в та
б
лицах 1 и 2.

10


Таблица 1. Распределение пострадавших по полу

Пол

Мужчины

Женщины

Контрольная группа (
n=
63
)

47

(74,7%)

16

(25,3%)

Основная

группа (
n
=57)

34

(59,7%)

23

(40,3%)

Всего

(n=
120
)

81

(67,5%)

39

(32,5%)

Прим
ечание:

достоверные различия между группами отсутствуют

(р>0,05)

Таблица 2.
Распределение пострадавших по возрасту

Возраст

До 50 лет

Старше 50 лет

Контрольная группа (
n=
63
)

34
(54%)

29(46%)

Основная группа (
n=
57
)

31(54,4%)

26(45,6%)

Всего

(
n=
120
)

65(54,2%)

55(45,8%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)




В таблицах

3

4

представлено распределение пострадавших по тяжести
и
распространенн
ости
термоингаляционного

поражения
.

Таблица 3
. Распределение пострадавших по тяжести термоингаляционного пор
а-
жения трахеобронхиального дерева на осно
вании данных фибробронхоскопии
по
F
.
Endorf
,
R
.
Gamelli

(
2007)

Тяжесть термоингаляц
и-
онного поражения

I

степен
ь

II

степень

III

степень

IV

степень

Контрольная группа
(
n=
63
)

7

(11
,
1%)

31

(49
,
2%)

19

(30,2%)

6

(
9
,
5
%)

Основная группа (
n
=57)

9

(15,8%)

28

(49,1%)

15

(26,3%)

5

(
8
,8%)

Всего (
n
=120)

16

(13,3%)

59

(49,2%)

34

(28,3%)

11

(
9
,
2
%)

Примечание:

достоверные разл
ичия между группами отсутствуют

(р>0,05)


11


Таблица 4
. Распределение пострадавших по распространенности термоингаляц
и-
онного поражения

по Nakae et al. (2001)

Распространенность
термоингаляционного
поражения

Поражение
верхних дых
а-
тельных путей

Распространенное

поражение дых
а-
тельных путей

Тотальное пор
а-
жение дых
а-
тельных путей

Контрольная группа
(
n=
63
)

0 (0%)

31 (54%)

29 (46%)

Основная группа
(
n=
57
)

0(0%)

29 (56,1%)


25 (43,9%)

Всего

(
n=
120
)

0(0%)

65 (55,0%)

54 (45,0%)

Примечание: достоверные различи
я между группами отсутствуют (р>0,05)


Распределение пострадавших
по

прогно
зу

ожоговой

травмы
, тяжести ож
о-
гового шока и способов респираторной поддержки

представлено в таб
л
и
цах

5

7
.

Таблица 5
. Распределение пострадавших
по прогнозу по
S
.
Baux

(
196
1)

Прогноз ожоговой
травмы

Благоприятный
прогноз (до 70 ед.)

Сомнительный
прогноз (70
-
100
ед.)

Неблагоприятный
прогноз (свыше
100 ед.)

Контрольная гру
п-
па (
n=
63
)

0 (0%)

9 (14,3%)

54 (85,7%)

Основная группа
(
n=
57
)

0 (0%)

4 (7,0%)

53 (93,0%)

Всего

(n=
120
)

0 (0%)

13 (10
,
8%)

107 (89,2%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)

Таблица
6
.

Распределение пострадавших по тяжести ожогового шока

Тяжесть ожогового шока

Легкий

Средней
тяжести

Тяжелый

Крайне

тяжелый

Контрольная группа
(
n
=
63
)

5 (6,3%)

39 (62%)

17 (27%)

2 (3,2%)

Основная группа

(
n=
57
)

8 (14%)


32 (56,1%)

13 (23%)

4 (7%)

Всего

(n=
120
)

13 (11%)

71 (59%)

30 (25%)

6 (5%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)

12


Таблица
7
.

Распределение пострадав
ших по способу
респираторной поддер
ж
ки

Способ респираторной по
д-
держки

ИВЛ через

интубационную трубку

ИВЛ через

трахеостому

Контрольная группа(
n
=
63
)


45 (71,4%)

18 (28,6%)

Основная группа (
n=
57
)

42 (73,5%)

15 (26,3%)

Всего

(n=
120
)

87 (72,5%)

33 (27,5%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)




Таким образом, данные
таблиц 1

7
свидетельствуют об отсутствии стат
и-
стически
х

достоверных различий между

основной и контрольной групп
ами

по
численному, возрастному, половому
составу, тяжести
и распространенности
термоингаляционного поражения, тяжести
ожоговой травмы, тяжести ожогов
о-
го шока, а также

проводившейся респираторной поддержке.


Методы исследования

Всем пациентам, посту
павшим в больницу с ожогами плам
енем и подозр
е-
нием на термоингаляционное поражения

трахеобронхиального дерева
,

пров
о-
дилось
клиническ
ое
, лабораторное и инструментальное

обследование
,
а
16
больным основной группы выполнялось

исследование биоптатов, взятых при
ФБС, методом хем
и
люминесценции.

Количествен
ные показатели, полученные в ходе исследований,
были
обр
а-
ботаны методами вариационной статистики. Статистическая обработка получе
н-
ных данных пров
одилась с использованием пакета прикладных

программ
STATISTICA

6.0.

Рассчитывалась средняя арифметическая (
M
) в
ариационного
ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию
Стьюдента (
t
), уровень его значимости (р
). Различие
в показателях считали до
с-
товерным при значении
р<0,05.


13



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 120 больных диаг
ноз термоингаляционного поражения был устано
в
лен
при проведении ФБС у 118 (98,3%) пациентов с тяжелой ожоговой травмой
пламенем. В двух случаях (1,7%) при раннем проведении ФБС диагноз не был
уста
новлен в связи с тем, что на

момент получения травмы пациент
ы наход
и-
лись в противогазах и характерная для термоингаляц
и
онного пораже
ния копоть
на слизистой оболочке

трахеи и бронхов отсутствовала.

По нашим наблюдениям, выявление черной фиксированной копоти на
слизистой оболочке
дыхательных путей
свидетельствует о т
яжелом поражении
трахеобронхиального дерева.


В то же время, д
иагностика тяжести термоингаляционного поражения в
первые часы после получения ожоговой травмы бывает затруднена вследствие
невыраженности эндоскопической картины, выявляемой при ФБС
, о чем свид
е-
тельствуют данные, представленные в таблице 8.


Таблица 8
. Изменения степени тяжести термоингаляционного поражения

Изменение степени т
я
жести
ТИП

Увеличение

Изменений нет

Уменьшение

Контрольная группа (
n
=63
)

15 (23
,8%)

39

(6
1
,
9%)

9

(1
4
,
3 %)

Основная г
руппа (
n=
57
)

27 (47
,
4
%)

21

(3
6
,
8
%)

9

(
15
,
8
%)

Всего

(n=
120
)

42 (35
,
0
%)

60

(50%)

18

(
15
,
0
%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)




Как видно из таблицы
8
,
во время выполнения

первой ФБС удалось
пр
а-
вильно

установить

степень тяжести

термоингаляционного поражения
у 61,9%
больных контрольной группе и только у 36,8% пациентов в основной группе.
В
14


то же время, достоверное различие

между этими показателями отсутствует.
По
нашему мнению
,

низкая информативность определения
с
тепени
тяжести терм
о-
ингаляционного поражения во время проведения первой ФБС

бы
ла

связа
на

с
тем, что
фибробронхоскопия

в основной группе
чаще
выполнялась в более ра
н-
ние сроки от момента получения травмы,
чем в контрольной,
нередко до ра
з-
вертывания
эндоскопи
ческой
картины тер
моингаляционного поражения трах
е-
обронхиального дерева
.


Рис. 1
.
Изменение степени тяжести т
ермоингаляционного поражения

С целью повышения точности

бронхоскопической диагностики
больны
м

выполнялись повторные ФБС, позволяющие уточнить тяже
сть
термоингаляц
и-
онного поражения трахеобронхиального дерева
.


В то же время

известно
,
что
большое значение для выбора адекватного
лечения больных с т
ермоингаляционной травмой и
меет

ранняя диагностика
патологии бронхолегочной системы, поэтому

с

целью ранне
го прогнозирования
развития тяжелого гнойного трахеобронхита был проведен
хемилюминесцентный анализ биоптатов слизистой
оболочки
трахеобронхиального дерева, взят
ых при выполнении ФБС (Таблица
9
).



15

Таблица
9
. Показатели хемилюминесцентного анализа
у пациен
тов с термоингаляционным
и

поражени
ями

дыхательных путей и тяжесть развившегося трахеобронхита

по А.А. Алексееву (2013)



п/п

Возраст

Сроки исследов
а-
ния с момента
ТИП

Характер и тяжесть развившегося трахеобро
н-
хита по данным фибробронхоскопии


Показатели хе
милюм
и-
несценции в у.е.

Sind
-
1

Sind
-
2

H

1

52

4 сутки

гнойно

фибринозный трахеобронхит III степени

0,547

0,482

0,397

2

44

2 сутки

гнойно

фибринозный трахеобронхит III степени

0,558

0,502

0,413

3

57

2 стуки

гнойно

фибринозный трахеобронхит III степен
и

0,532

0,465

0,362

4

23

9 сутки

эрозивно

гнойный трахеобронхит III степени

0,604

0,564

0,453

5

43

4 сутки

гнойный трахеобронхит III степени

0,508

0,437

0,327

6

45

5 сутки

гнойно

фибринозный трахеобронхит III степени

0,502

0,452

0,356

7

45

9 сутки

эроз
ивно

гнойный трахеобронхит III степени

0,601

0,551

0,438

8

58

5 сутки

гнойно

фибринозный трахеобронхит II степени

0,432

0,300

0,237

9

58

1 сутки

гнойный трахеобронхит II степени

0,390

0,311

0,268

10

54

2 сутки

катаральный трахеобронхит

0,276

0,178

0,16
2

11

41

2 сутки

катаральный трахеобронхит

0,340

0,277

0,236

12

41

1 сутки

катаральный трахеобронхит

0,354

0,287

0,246

13

41

2 сутки

катаральный трахеобронхит

0,306

0,235

0,191

14

50

1 сутки

катаральный трахеобронхит

0,437

0,346

0,281

15

55

2 сутки

катаральный трахеобронхит

0,318

0,248

0,207

16

75

1 сутки

катаральный трахеобронхит

0,313

0,245

0,197




16

При анализ
е представленных в таблице 9

данных
, было отмечено, что:



из 7 больных с
Sind

1 более 0,500 у.е. тяжёлый гнойный трахеобронхит
развился

у всех,



из 2 больных с
Sind

1 от 0,400 до 0,500 у.е. тяжёлый гнойный
трахеобронхит развился у 1,



из 6 больных с
Sind

1 от 0,300 до 0,400 у.е. тяжёлый гнойный
трахеобронхит развился у 1,



из 1 больных с
Sind

1 менее 0,300 у.е. тяжёлый гнойный трахеобр
онхит
не развился.

Также, на основании анализа полученных данных из таблицы
9
, было
установлено, что:



из 7 больных с
Sind

2 более 0,400 у.е. тяжёлый гнойный трахеобронхит
развился у всех,



из 3 больных с
Sind

1 от 0,300 у.е. до 0,400 у.е. тяжёлый гнойны
й
трахеобронхит развился у 2,



из 6 больных с
Sind

1 менее 0,300 у.е. тяжёлый гнойный трахеобронхит
не развился на у кого.

Также, на основании анализа полученных данных из таблицы
9
, было
з
а-
мечено
, что:



из 7 больных с Н более 0,300 у.е. тяжёлый гнойный
трахеобронхит
развился у всех,



из 6 больных с Н от 0,200 у.е. до 0,300 у.е. тяжёлый гнойный
трахеобронхит развился у 2,



из 3 больных с Н менее 0,200 у.е. тяжёлый гнойный трахеобронхит не
развился ни у кого.

Таким образом, было установлено, что при знач
ениях

Sind
-
1, составля
ю-
щих более 0,500 условных единиц,
Sind
-
2


более 0,400 условных единиц и Н


более 0,300 условных единиц, имеется высокая вероятность развитие тяжёлого
гнойного трахеобронхита
III

степени интенсивности воспаления.


17




Во время выполнения

первой ФБС больным с термоингаляционными п
о-
ражениями дыхательных путей устанавливалась не только ее тяжесть, но и
распространенность.
Изменение распространенности
термоингаляционного п
о-
ражения

в процессе динамического
проведения ФБС

представлено в таблиц
е
10
.

Таблица 10. Изменение распространенности термоингаляционного поражения

Изменение распространенности
термоингаляционного пораж
е
ния

Увеличение

Изменений нет

Уменьшение

Контрольная группа (
n=
63
)

3

(4
,
8
%)

5
8

(
92
,
1%)

2 (
3
,
1%)

Основная группа (
n=
57
)

3

(
5
,
3
%)

49 (
86
,
0
%)

5 (
8
,
7
%)

Всего

(n=
120
)

6 (5
,
0
%)

107

(
89
,
2
%)

7

(
5
,
8
%)

Прим
ечание
:

достоверные различия между группами отсутствуют


�0
,05)



Рис. 2
. Изменение распространенности термоингаляционного поражения у
пострадавших с тяжелой ожоговой тра
в
мой

Как

видно из таблицы
10
, точное установление распространенности
те
р-
моингаляционного поражения
при первой ФБС наблюдалось в основной
группе в 86,0% случаев, а в контрольной


в 92,1%.

18




При выявлении признаков
термоингаляционного поражения
у пострада
в-
ших
с тяж
елой ожоговой травмой пламенем
применялись санационные

фи
б-
ро
бронхо
скопии

согласно предложенному алгоритму (Рис.
3
).


Рис.3
. Алг
оритм проведения санационных

фибро
б
рон
хоскопий

при те
р-
моингаляционных пораже
ниях трахеобронхиального
дерева


В таблице 11

представлена частота развития осложнений со стороны
бронхолегочной системы в основной и контрольной группах.

Таблица
11
. Частота развития осложнений со стороны бронхолегочной системы
у больных с тяжелой ожоговой травмой и термоингаляци
онным поражением

Частота развития осло
ж-
нений

Гнойный
бронхит

Ателектаз

Пневмония

Осложнений
нет

Контрольная группа
(
n=
63
)

24 (38
,
1%)

16

(25,3%)

59

(93
,
7%)

1

(1,6%)

Основная группа (
n=
57
)

8 (14
,
0%)
*

7

(12,3%)

4
7

(
82
,
5
%)

9
(
15
,
8
%)
*

Всего

(n=
120
)

32

(26,7
%)

23

(19,2%)

10
6

(8
8
,
3
%)

1
0
(
8,
3%)

Примечание
: у одного больного иногда встречалось по несколько осложнений;

*


достоверность различий с контрольной группой

(р<0,05)

Термоингаляционное поражение, выявленное при ФБС

2
-
я степень

1
-
я степень

3
-
я
степень

4
-
я степень

Санационная
ФБС 1 раз в
сутки с пр
и-
менением 20

40 мл раств
о-
ра антисе
п-
тика

Санационная
ФБС 2 раза в
сутки с пр
и-
менением 40

60 мл раств
о-
ра антисе
п-
тика


Санационная
ФБС 3 раза в
день с прим
е-
нением 60

80
мл раствора
антисептика



Санац
ионная
ФБС 3 раза в
день с прим
е-
нением 80

100 мл ра
с-
твора ант
и-
септика


19





Рис.4
.
Частота

развития осложнений со стороны бронхолего
ч
ной системы
у больных с
тяж
елой ожоговой травмой и термоингаляционными поражениями

Как ви
дно из представленной
таблицы 11
, применение предложенного а
л-
горитма проведения программированных санацитонных
фибробронхоскопий

в
зависимости от тяжести термоингаляционного поражения у больных
с тяжелой
ожоговой травмой позволило статистически
достоверно

снизить частоту гно
й-
ного трахео
бронхита с 38,1% в контрольной группе до 14,0%


в основной
группе. Кроме того, это дало возможность статистически
недостоверно

умен
ь-
шить частоту развития пневмони
й и ателектазов.

Р
езультаты применения активной и дифференцированной тактики
пров
е-
дения

программированн
ых

санационн
ых

ФБС демонстрируют
ее высокую

эффективность при сравнении летальности в
основной и контрольной
группах

(Таблица 1
2
)
.

Таблица 1
2
. Летальност
ь у пострадавших с термоингаляционными поражениями
и тяжелой ожоговой травмой

Группы больных

Летальные исходы

Летальность в %%

Контрольная группа (
n=
63
)

59

93,5%

Основная группа (
n=
57
)

39

68,4%
*

Всего

(
n=
120
)

98

81,7
%

Примечание
:
*


достоверность раз
личий с контрольной группой

(р<0,05)

20





Рис.5
. Летальность

у пострадавших с термоингаляционными поражениями
дыхательных путей и тяжелой ожоговой травмой
.

Как видно из таблицы 12, и
з 120 больных с тяжелой ожоговой травмой
пламенем и термоингаляционными пораж
ениями,
выписались в удовлетвор
и-
тельном состоянии
22 (18,2%)
пациента, причем у 20 из них
имелась
I

или
II

степень термоингаляционного поражения слизистой
оболочки
трахеобронх
и-
ального дерева.

Кроме того, 19 больных

были моложе 50 лет
.

Санационные
фибро
брон
хоскопии продолжались у них в течение 8

36 с
у
ток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


П
олученные результаты нашего исследования позволили улучшить
диа
г-
ностику легочных осложнений и
результаты лечения больных с
тяжелыми
ож
о-
гами кожи, осложненными термоингаляционными поражениями т
рахеобронх
и-
ального д
е
рева.


Полученные нами в ходе сравнительного исследования результаты по
д-
твердили высокую информативность диагностической фибробро
н
хоскопии для
диагностики термоингаляционного поражения
трахеобронхиального

дерева
, а
также
высокую эффек
тивность применения

программированных санационных
фибробронхоскопий лечения
гнойного

трахео
б
ронхита
.


Метод хемилюминесцентного анализа

биоптатов слизистой оболочки
бронхов, взятых при фибробронхоскопии,
позволяет

с высокой вероятн
о
стью
в
21




ранние сроки про
гнозировать развитие

тяжелого гнойного трахеобронхита и
своевременно
пр
и
ступить к его ком
плексной профилактике

и лечению
.


С

нашей точки зрения, п
ерспективы дальнейших исследований в этой о
б-
ласти заключаются в
разработке и
изучении

новых

методов раннего пр
огноз
и-
рования развития гнойного трахеобронхита и пневмонии у больных с термои
н-
галяционными поражениями с целью
адекватного

проведения
комплексной
т
е-
рапии

и профилактики различных

осложнений

со стороны дых
а
тельных путей
.


Также представляется перспективным
разработка и изучение эффекти
в-
ности новых антисептических препаратов, использу
емых

при проведении сан
а-
ционной фибробронхоск
о
пии.


ВЫВОДЫ

1.

Выполнение фибробронхоскопии у больных с тяжелой ожоговой травмой
пламенем в первые часы от поступления в стационар дае
т возможность
установить наличие термоингаляционного поражения с точностью 98,3%
и позволяет правильно установить тяжесть и распространенность терм
о-
ингаляционного поражения трахеобронхиального дерева соответственно
в 36,8% и 86,0% наблюдений, в связи с чем

для более точной диагностики
характера патологии показано выполнение
фибробронхоскопий

в дин
а-
мике.

2.

Метод хемилюминесцентного анализа биоптатов слизистой оболочки
трахеобронхиального дерева, взятых при проведении фибробронхоск
о
пии
у больных с термоингаляци
онной травмой,
позволяет с высокой ст
е
пенью
достоверности в ранние сроки прогнозировать развитие тяжёлого гнойн
о-
го трахеобронхита

III

степени интенсивности воспаления.


3.

Применение предложенного алгоритма проведения программированных
санационных
фибро
бронхо
скопий в зависимости от тяжести и распр
о-
страненности термоингаляционного поражения у больных с тяжелой
ожоговой травмой
пламенем
в комплексе со стандартной терапией позв
о-
22




лило статистически значимо снизить частоту
развития
гнойного трахео
б-
ронхита с 38,1% в
контрольной груп
пе до 14,0%


в о
с
новной
.

4.

Применение программированных санационных
фибробронхоскопий

с
о-
гласно предложенному алгоритму
в комплексе с консервативной терап
и-
ей
позволило статистически значимо снизить летальность с 93,7%
в ко
н-
трольной группе
до
68,4%


в основ
ной
.


5.

Критериями прекращения проведения санационных
фибро
бронхоскопий
при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой
травмой
пламенем
является нормализация рентгенологической картины
со стороны легких и эндоскопической картин
ы со стороны слизистой
оболочки
трахе
обронхиального дерева
.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Для ранней диагностики термоингаляционного поражения у больных с
тяжелой ожоговой травмой
пламенем
кроме общеизвестных признаков
(ожоги лица, отек, гиперемия и выявление

копоти на слизистой

оболочке
трахеобронхиального дерева)
, необходим тщательный сбор анамнеза, в
частности касающийся использования противогаза, так как в этих случаях
при
фибробронхоскопии

не выявляется наличие копоти в
трахеобронх
и-
альном дереве при перви
ч
ном осмотре.

2.

Диагностика тяжести
и распространенности
термоингаляционного пор
а-
жения

у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем в первые часы
после
ее
получения может быть затруднена вследствие невыраженности
эндоскопической картины, выявляемой при
фибр
обронхоскопии
. В связи с
этим рекомендуется повторное проведение
фиброброн
хоскопий

в динам
и-
ке
для уточнения
т
я
жести и распространенности поражения.

3.

Если при проведении
хемилюминесцентного анализа биоптатов слизистой
оболочки трахеобронхиального дерева

полу
чены
значения

Sind
-
1, соста
в-
ляющие

более 0,500 условных единиц,
Sind
-
2


более 0,400 условных
единиц и
Н


более 0,300 условных единиц,
то
имеется высокая вероя
т-
23




ность развитие тяжёлого гнойного трахеобронхита
III

степени интенси
в-
ности воспаления.

4.

При выявл
ении термоингаляционного поражения трахеобронхиального
дерева III

IV степени по Endorf & Gamelly показано срочное выполнение
тра
хеостомии с целью проведения искусственной вентиляции легких

с
обязательным введением трахеостомической канюли под контролем
фи
б-
робронхоскопа

и регулярным (
до 2

3 раз

в сутки) выполнением санац
и-
онных

фибробронхоско
пий
.

5.

При улучшении клинической картины течения ожоговой болезни, норм
а-
лизации температуры тела, стойкой положительной динамики со стороны
рентгенологической
и фибробронхо
скопической картины выполнение с
а-
национных фибробронхоскопий уменьшается до 1 раза в сутки до полной
нормализации рентгенологической картины

и
купирования воспалител
ь-
ных явлений со стороны

слизистой

оболочки

трахеобронхиального дер
е-
ва
, после чего

выполнени
е санационных фибробронхоско
пий

можно пр
е-
кратить
.


Список работ, опубликованных
автором
по теме диссертации

1.

.Мухамедова Л.А.

Опыт применения фибробронхоскопии в лечении и д
и-
агностике больных с термоингаляционным поражением верхних дых
а-
тельных путей /
Л.А.
Мухамедова,
Р.А.

Гареев
,
Н.И.

Брянцев
,

К.Л.

Пет
у-
хов и соавт
.
//
Здравоохранен
ие

Даль
него Востока.


2010.


№1.


С. 50


53.

2.

Мухамедова Л.А.

Опыт применения фибробронхоскопии в лечении и д
и-
агностике больных с термоингаляционным поражением верхних дых
а-
тельн
ых пу
тей / Л.А. Мухамедова
//

Материалы

3 съезда комбустиол
о
гов
Рос
сии, Москва.


2010
.



С. 75.

3.

Ташкинов Н.В.

Значение диагностической фибробронхоскопии при те
р-
моингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой трав
мой

/
24




Н.В. Ташкинов
,
Л.А. Мухамедов
а
,
А.Н. Тупикин
,
Н.В.
Гарае
ва //
Дальн
е-
восточный медицинский жур
нал.


2013.


№4
.


С
.36

39
.

4.

Ташкинов Н.В.
Лечебная
фибро
бронхоскопия при термоингаляционных
поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой
/
Н.В. Ташкинов
,
Л.А. Мухамедова
,
А.Н. Тупикин //

Дальневосточный медицинский жу
р-
нал.


20
1
5
.


№2
.


С
.29

33
.

5.

Ташкинов Н.В.
Возможности прогнозирования развития тяжелого гно
й-
ного трахеобронхита методом хемилюминесценции при термоингаляц
и-
онном поражении дыхательных путей
/
Н.В. Ташкинов
,
О.А. Лебедько,
Л.А. Мухамедова

//
Дальневосточный медицинский жур
нал.


2016
.



3
.


С
.
27

31
.

Патенты

Н.В.
Таш
кинов
,
О.А. Лебедько, Л.А.
Мухамед
о
ва
,
А.Н. Паненков.


Патент на изобретение
РФ «
Способ прогнозирования развития тяжелого
гнойного трахеобронхита при термоинга
ляционном поражении дых
а
тельных
путей
» № 2579315 от
16 октября 2014 г.





Автор выражает глубочайшую
благодарность

своему
научному руковод
и-
телю,

заведующему кафедрой
хирургии

ФПК и ППС

ДВГМУ
,

профессору
Н
и-
кола
ю Владимировичу Ташкинову

и директору
Хабаров
ского филиала
Н
а
учно

исследовательского и
нститута охраны материнства и детства профессору Ольге
Антоновне Лебед
ь
ко

за неоценимую помощь в работе

над диссертацией
.
Хочу
от всей души поблагодарить

сотрудников отделения

анестезиологии и реан
и-
мации и
ожогового

центра Краевой клинической больницы

№ 2

за большую
помощь в работе
.


Приложенные файлы

  • pdf 83625137
    Размер файла: 582 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий