При сравнении структуры патологии, выявленной в условиях ЧОДКБ, соответствует показа-телям выездной консультативной поликлиники, что свидетельствует об эффективности выездной форме работы.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Ɏɟɞɟɪɚɥγɧɨɟ
ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ
ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ
ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ
"
ɉɨɱɬɚ
Ɋɨɫɫɢɢ
"
ɋɉ
-1
ɡɚɤɚɡɚ
ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ
ɝɚɡɟɬɭ
ȺΙɈɇȿɆȿɇɌ
ɇɚ
ɠɭɪɧɚɥ

ɢɧɞɟɤɫ
ɢɡɞɚɧɢɹ

ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ
ɢɡɞɚɧɢɹ
Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ
ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ
ɩɨ
ɦɟɫɹɰɚɦ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ʉɭɞɚ



ɩɨɱɬɨɜɵɣ
ɢɧɞɟɤɫ

Ʉɨɦɭ


Ʌɢɧɢɹ
ɨɬɪɟɡɚ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

ɉȼ
ɦɟɫɬɨ
ɥɢɬɟɪ
ɄȺɊɌɈɑɄȺ
ɢɧɞɟɤɫ
ɢɡɞɚɧɢɹ

ɝɚɡɟɬɭ

ɇɚ
ɠɭɪɧɚɥ
(
ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ
ɢɡɞɚɧɢɹ
ɩɨɞɩɢɫɤɢ
ɪɭɛ
.
ɤɚɬɚɥɨɠ
ɪɭɛ
.
ɦɨɫɬγ

ɩɟɪɟɚɞɪɟ
ɫɨɜɤɢ
ɪɭɛ
.
Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ
ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ
ɩɨ
ɦɟɫɹɰɚɦ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ƚɨɪɨɞ


ɫɟɥɨ

ɩɨɱɬɨɜɵɣ
ɢɧɞɟɤɫ
ɨɛɥɚɫɬγ


Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ
ɭɥɢɰɵ
ɭɥɢɰɚ



ɤɨɪɩɭɫ
ɤɜɚɪɬɢɪɚ

.
едицинская наука и образование
едицинская наука
акет подготовлен
едакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России
625023, г
Тюмень, ул
Одесская, 54, каб
Тел (3452) 20-07-07
9-mail: [email protected]
Подписано в печать 27
Формат 60
Усл
печ
Гарнитура
alibri,
ree Seet
Бумага гознак
Печать ризограф
Тираж 900 экз
Заказ № 8933 Цена свободная
Отпечатано в ООО «Печатник»
625026, г
Тюмень, ул
Республики, 148 1/2, тел
одписной индекс
оспечати 35624
РИЯ С
АНИЯ И РАЗ
ИТИЯ П
ЛИКЛИНИКИ
ГО
СПИТАЛЯ
ЛЯ
ЕТЕРАН
История создания поликлиники госпиталя для
ветеранов войн приходится на годы Великой Отече
ственной войны, когда решением Исполкома Об
ластного совета от 8 октября 1944года «Об утверж
дении областных учреждений здравоохранения» и
соответствующего приказа от 10 октября 1944 года
по Тюменскому областному отделу здравоохранения
создано поликлиническое отделение больницы № 1
Это была спецполиклиника для организации оказания
медицинской помощи работающим в советских и
партийных органах власти, а также членам их семей
Спецучреждение располагалось в помещении город
ской поликлиники № 3 и вела прием номенклатурных
пациентов в вечернее время
Первым главным врачом
был назначен Грантынь Арвид Христианович, а первой
старшей медицинской сестрой стала Юргенсон Тамара
Дмитриевна, которая в течение 29 лет была отличным
помощником главных врачей поликлиники
Пациентам поликлиники оказывалась медицинская
помощь врачами основных профилей, большинство из
которых работало по совместительству
В поликлини
ке вели прием лучшее врачи, «легенды» тюменской
медицины: Духанов Г
М
, Сушков Н
В
, Сазонов П
И
,
Утробина В
В
, Зильберман Л
Б
, Волпянский С
А
,
Карнацевич С
и др
Весной 1952 года спецполиклинику перевели в 2-х
этажное деревянное здание, которое расположилось
на углу улиц Первомайской и Хохрякова
Здание было
капитально отремонтировано, оснащено мебелью
и современным оборудованием
Кроме того на тер
ритории областной больницы (ныне это территория,
где располагается ГБУЗ ТО Перинатальный центр) был
открыт стационар на 10 коек
В декабре 1961 года при поддержке заведующего
областным отделом здравоохранения Тюменского
исполкома Семовских Юрия Николаевича и в связи
с увеличением обслуживаемого контингента поли
клиника была переведена в более просторное по
мещение, расположенное на первом этаже здания
по ул
Хохрякова, 48, а стационар на 25 коек был
развернут на площадях новой областной больницы по
ул
Котовского, 55
Следует отметить, что уже в 1978
году был сдан в эксплуатацию новый стационар на 75
коек (4-х этажное здание с 1-2 местными палатами
для больных), который был оснащен современной
аппаратурой и медицинской техникой
В настоящее
время стационар продолжает функционировать в
этом здании по ул
Котовского 55, корпус 2, где раз
вернуто 85 коек
В 1986 году площадь поликлиники больницы № 1
областного отдела здравоохранения была расшире
на за счет передачи помещения расположенного на
1 этаже по ул
Профсоюзной, 65-1, но уже в 1991году,
под давлением общественности это помещение было
передано детской городской клинической больнице
№ 1, где по настоявшее время располагается поликли
нической отделение данной больницы
С февраля 1991
года областной больнице № 1 Облздравотдела кроме
обслуживания номенклатурных работников вменено
выполнение функций по оказанию стационарной,
амбулаторной и консультативно-диагностической ме
дицинской помощи инвалидам, участникам Великой
Отечественной войны и войнам интернационалистам,
а с декабря 1991 года больница переименована
в «Госпиталь для ветеранов войн»
С июня 2001 года учреждение переименовано в
Государственное лечебно- профилактическое учреж
дение Тюменской области «Госпиталь для ветеранов
войн», а с июля 2011 года – это государственное
бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской
области «Госпиталь для ветеранов войн»
В настоящее
время поликлиника ГБУЗ ТО «Госпиталь для ветеранов
войн» на 193 посещения в смену располагается по
адресу ул
Хохрякова, 48 и осуществляет 2 функции:
территориальной поликлиники, работающей по
участковому принципу (территория г
Тюмень раз
делена на 3 участка); консультативной поликлиники,
осуществляя прием по следующим специальностям:
терапия, хирургия, гинекология, стоматология, уро
логия, офтальмология, отоларингология, онкология,
дермато-венерология, кардиология, эндокрино
логия, неврология, ревматология, психотерапия
В поликлинике выполняется необходимый комплекс
клинико-биохимических исследований, ультразвуко
вая и функциональная диагностика
В учреждении
организовано оказание медицинской помощи мало
мобильным ветеранам с использованием выездной
формы работы
Заведующий поликлиникой
ГБУЗ ТО «Госпиталь для ветеранов войн»
Н. А. Ганжа
65
.
Taghian A
et al
ow locoregional recurrence rate among
node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or
larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic
therapy and without radiotherapy: results from five national
surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical
Y.
jncol
v.
66
.
Truong
v.
T
et al
Selecting breast cancer patients with T1-
T2 tumors and one to three positive axillary nodes at high
postmastectomy locoregional recurrence risk for adjuvant
radiotherapy // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
2005

61(5)
v.
67
.
–an
ongen
Y.
A
et al
ong-term results of a randomized
trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy:
9uropean jrganization for yesearch and Treatment of
ancer
Y.
datl
Nnst
–ol
v.
–eronesi
U.
et al
Twenty-year follow-up of a randomized study
comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for
early breast // d
Y.
–ol
v.
et al
yesults of
onservative Surgery for
imited-Sized
Nnfiltrating
reast
ancer: Analysis of 962 Tested
atients: 24
ears of 9xperience //
Y.
Surg
jncol
–ol
v.
–olpi A
et al
9y-2 expression and cell proliferation: prognostic
markers in patients with node-negative breast cancer //
Y.
jncol
v.
71
.
–oogd A
et al
ong-term prognosis of patients with local
recurrence after conservative surgery and radiotherapy for early
breast cancer // 9ur
Y.
v.
–oogd A
et al
ifferences in risk factors for local and distant
recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for
stage N and NN breast cancer: pooled results of two large 9uropean
randomized trials //
Y.
jncol
–ol
v.
73
.
woodward w
A
rognostic value of nodal ratios in node-positive
breast cancer / w
A
woodward, –
–inh-
ung, d
T
eno et al
Y.
jncol
v.
. Y
adav
S
et al
atterns of relapse in locally advanced breast
cancer treated with neoadjuvant chemotherapy followed by
surgery and radiotherapy //
Y.
ancer yes Ther
2007

3(2)
v.
75
. Y
et al
orrelations of
dA,
cl-2 and
ax
expression to prognosis of breast cancer // Ai Zheng
2007
v.
. Y
ildirim 9
,
erberoglu
U.
ocal recurrence in breast carcinoma
patients with T(1-2) and 1-3 positive nodes: indications for
radiotherapy // 9ur
Y.
Surg
jncol
v.
77
. Y
yan Z
Y.
et al
linical
haracteristics and
rognosis of the Triple-
negative
reast
ancer: a yeport of 305
ases // Ai Zheng
2008
Î
. 1
olleoni c
et al
Site of primary tumor has a prognostic role in
operable breast cancer: the international breast cancer study
group experience //
Y.
jncol
–ol
v.
28
. 5
a yochefordiere A
et al
Age as a prognostic factor in
premenopausal breast carcinoma //
ancet
1993

341
v.
29
. 5
ent y
Triple-negative breast cancer: clinical features and
patterns of recurrence / y
ent, c
Trudeau,
K.
N
ritchard //
ancer yes
v.
30
. 5
omschke
et al
Nntratumoral cytokines and tumor cell
biology determine spontaneous breast cancer-specific immune
responses and their correlation to prognosis //
ancer yes
2009
–ol
d21
v.
31
.
9lkhuizen
v.
et al
igh local recurrence risk after breast-
conserving therapy in node-negative premenopausal breast
cancer patients is greatly reduced by one course of perioperative
chemotherapy: a 9uropean jrganization for yesearch and
Treatment of
ancer
reast
ooperative
roup Study //
Y.
jncol
–ol
v.
9lkum d
et al
eing 40 or younder is an independent risk factor
for relapse in operable breast cancer patients: the Saudi Arabia
experience //
v.
33
. E
isher
Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after
lumpectomy /
isher, S
Anderson, 9
y
isher et al //
ancet
–ol
d8763
v.
34
. E
loyd S
y
et al
ow local recurrence rate without postmastectomy
radiation in node-negative breast cancer patients with tumors 5
cm and larger // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
2006

66(2)
v.
. E
odor
Y.
et al
rognosis of patients with local recurrence after
mastectomy or conservative surgery for early-stage invasive
breast cancer //
reast
v.
. E
owble
reast recurrence following conservative surgery and
radiation: patterns of failure prognosis, and pathologic findings
from mastectomy specimens with implications for treatment //
Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
–ol
v.
37
. E
redriksson N
et al
Time trends in the results of breast
conservation in 4694 women // 9ur
Y.
ancer
2001
–ol
37
v.
. f
age N
et al
ong-term outcome following breast-conserving
surgery and radiation therapy // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
–ol
v.
. f
E.
9
culticentricity in early breast cancer // Semin
Surg
jncol
–ol
v.
. K
affty
et al
ocoregional relapse and distant metastasis in
conservatively managed triple negative early-stage breast cancer
Y.
jncol
v.
. K
enry d
L.
,
ayes
5.
E.
se of gene-expression profiling to
recommend adjuvant chemotherapy for breast cancer jncology
// williston
v.
42
. K
olland y
et al
istologic multifocality of Tis, T1, T2 breast
carcinomas
Nmplications for clinical trials of breast conserving
therapy //
–ol
v.
43
.
Nhemelandu
U.
et al
asal call-like (triple-negative) breast
cancer, a predictor of distant metastasis in African American
woman // Am
Y.
Surg
v.
Nmoto S
,
asebe T
Serum c-erb
-2 protein is a useful marker
for monitoring tumor recurrence of the breast// Nnt
Y.
v.
. Y
anni w
Y.
et al
The fate of occult metastatic cells in follow-
yp bone aspirations of patients with primary breast cancer //
rogram and abstracts of the 23rd Annual San Antonio
reast
ancer Symposium; 2000; Abstract 403
reast
ancer yes Treat
2000; 64: 96
46
. K
aptain S
et al
er-2/neu and breast cancer //
iagn
col
athol
v.
. K
atz A
et al
ocoregional reccurence patterns mastectomy and
doxorubicin-based chemotherapy: implications for postoperative
irradiation //
Y.
jncol
v.
48
. K
irova
Y.
c
et al
yisk of breast cancer reccurence and contrlateral
breast cancer in relation to
A1 and
A2 mutation status
following breast-conserving surgery and radiotherapy // 9ur
Y.
ancer
v.
49
. K
lauber-
ecore d
Tumor biology of breast cancer in young
women //
reast
is
v.
50
. K
urtz
Y.
c
et al
why are local recurrences after breast-conserving
therapy more frequent in younger patients? //
Y.
jncol
d8
v.
. L
ash y
,
auer T
w
, cedendorp S

rognostic significance
of the proportion of intraductal and infiltrating ductal carcinoma
in women treated by partial mastectomy // Surg
athol
1990
d3
v.
52
. L
auss c
et al
onsensus genes of the literature to predict
breast cancer reccurrence //
reast
ancer yes
Treat
2007

1
v.
53
. L
ohrisch
et al
yelationship between tumor location and
relapse in 6781 women with early invasive breast cancer //
Y.
jncol
v.
carinova
et al
The significance of some prognostic factors
on local tumor control in early breast cancer after concervative
surgery and radiotherapy //
Y.
d6
v.
coon
Y.
w
et al
ifferent criteria for
9y2 positivity by N
can
be applied in post-chemotherapy specimens in determining
9y2
as a prognosticator in locally advanced breast cancer //
reast
ancer yes Treat
v.
curanski
v.
Adoptive mmunotherapy of cancer using
4(+) T
cells //
–ol
v.
57
.
cuss
et al
yclin
-1, interleukin-6,
9y-2/neu, transforming
growth factor receptor-NN and predition of relapse in women with
early stage, hormone receptor-positive breast cancer treated
with tamoxifen //
reast
Y.
v.
. v
arikh y
y
et al
jutcomes in young women with breast cancer
of triple-negative phenotype: the prognostic significance of
19 expression // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
2008

70(1)
v.
59
. v
ezner y
5.
et al
reast conservation therapy:
ocal tumor
control in patients with pathologically clear margins who receive
5000 c
y breast irradiation without local boost //
reast
ancer
yes
Treat
–ol
v.
60
.
yavdin
v.
et al
Should estrogen receptor (9y) negativity alone be
an indication for chemotherapy in T1d0 breast cancer? //
roc
abstr
61
.
yosen
5.
ane w
w
linical determination for adjuvant therapy
in axillary node negative breast cancer patients ten-yearfollow-up
rest
ancer yes
Treat
–ol
v.
62
.
Nmmune system’s Toll-like receptors have good
opportunity for cancer treatment //
Y.
dat
ancer Nnst
2006
–ol
v.
63
.
Smith T
9
et al
True recurrence vs
new primary ipsilateral
breast tumor relapse: an analysis of clinical and pathologic
differences and their implications in natural history, prognoses,
and therapeutic management // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
–ol
v.
64
.
Taghian A
et al
atterns of locoregional failure in
atients with operable
breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy
with or without tamoxifen and without radiotherapy: yesults from
five national surgical adjuvant breast and bowel project randomized
clinical trials //
Y.
jncol
–ol
v.
рактер и значение воспалительной инфильтрации при
развитии рецидивов изучены недостаточно
Помимо вышеуказанных факторов, в литературе
встречаются работы по изучению других прогностиче
ских факторов рецидива РМЖ
В работах, посвященных
изучению прогностической роли локализации первич
ной опухоли, авторы обнаружили увеличение риска
местного рецидива у женщин с первичными опухоля
ми в медиальных/центральных отделах по сравнению
с таковым при первичном очаге в наружном квадранте
Кроме того, еще в 70-80-х годах прошлого века
было показано, что послеоперационная лучевая те
рапия снижает риск местного рецидивирования до
5%, в то время как без лучевого воздействия этот риск
составляет 30-40% [65,34]
Большинство радиологов
считают, что послеоперационная суммарная очаговая
доза (СОД) на оставшуюся часть молочной железы со
ставляет 50Гр
Снижение СОД приводит к повышению
частоты рецидивирования до 10-15%, повышение
дозы сопровождается ухудшением косметического
эффекта [68,25,59,69]
Таким образом, несмотря на большое количество
публикаций, посвященных обсуждаемой теме, многие
вопросы так и остаются нерешенными, что требует
дальнейшего изучения, накопления статистического
материала и оценки прогностических факторов ре
цидивирования у больных РМЖ для обеспечения вы
сокой эффективности лечения и повышения качества
жизни пациенток
Артамонов В
В
и др
Изучение ассоциации полиморфных
маркеров генов
19 и
17 со спорадическим раком
молочной железы // Молекулярная биология
2004
Т
37
Блинов Н
Н
, Константинова М
М
Краткое руководство по
диагностике и стадированию рака в развитых и развиваю
щихся странах
Спб
: СОТИС, 2001
.
Вторушин С
В
и др
Особенности рецидивирования рака
молочной железы в операционном рубце и вне его у больных
с разным состоянием менструальной функции // Сибирский
онкологический журнал
.
Гарин А
М
Десять наиболее распространенных злокаче
ственных опухолей М
: Медицина, 2006
.
Герштейн Е
С
, Кушлинский Н
Е
Тканевые маркеры как
факторы прогноза при раке молочной железы // Практич
онкология
.
Давыдов М
И
, Аксель Е
М
Статистика злокачественных
новообразований в России и странах СНГ в 2004г
// Вестник
РОНЦ им
Н
Н
Блохина РАМН
2006
Т
17
№ 3 (Прил
1)
Козлова М
Б
и др
Особенности гормонального профиля у
больных первичным раком молочной железы и с рецидивом
заболевания и их роль в эффективности химиотерапии //
Опухоли женской репродуктивной системы
2009
№ 1-2
Любченко Л
Н
Генодиагностика наследственной предрас
положенности к раку молочной железы и разработка системы
индивидуального прогнозирования развития, течения и
профилактики заболевания // В кн
: Рак молочной железы
Под ред
Кушлинского и др
, 2005
Молодикова Н
Р
и др
Прогностические факторы развития
местного рецидива после органосохраняющего лечения
ранних стадий рака молочной железы
Состояние проблемы
// Опухоли женской репродуктивной системы
2009
№ 1-2
10
.
Перельмутер В
М
и др
Особенности воспалительной
инфильтрации в строме инвазивного протокового рака
молочной железы при развитии рецидивов // Сибирский
онкологический журнал
11
.
Поддубная И
В
и др
Современный взгляд на проблему
локальных рецидивов рака молочной железы // СТМ
2009
Синкина Т
В
, В
Д
, Лазарев А
Ф
Современные представ
ления о факторах риска молочной железы // Российский
биотерапевтический журнал
Смирнова Т
Ю
и др
Рак молочной железы и яичников
Роль
наследственных факторов // Опухоли женской репродуктив
ной системы
14
.
Соцкова Е
А
и др
Роль прогностических факторов в развитии
рецидива рака молочной железы центральной локализации
// Опухоли женской репродуктивной системы
2009
№ 3-4
15
.
Уйманов В
А
и др
Отдаленный прогноз у пациенток с
местным рецидивом рака молочной железы после органо
сохраняющего лечения // Опухоли женской репродуктивной
системы
16
.
Уйманов В
А
и др
Прогностические факторы местного реци
дивирования после органосохраняющего лечения больных
раком молочной железы // Вестник РОНЦ им
Н
Н
Блохина
РАМН
Хурасев Б
Ф
, Гуркин Ю
Ф
Факторы риска дисгормональных
доброкачественных гиперплазий и рака молочных желез
// Журнал акушерства и женских болезней
2001
Т
5
№ 1
18
.
Шойхет Я
Н
и др
Лечение раннего и раннего первично-
диссеминированного рака молочной железы // Российский
биотерапевтический журнал
Arriagada y
et al
redictive factors for local recurrence in 2006
patients with surgically resected small breast cancer // Ann
jncol
d13
v.
20
. .
ardou –
Y.
et al
rogesterone receptor status significantly
improves outcome prediction over estrogen receptor status
alone for adjuvant endocrine therapy in two large breast cancer
databases //
Y.
jncol
v.
21
. .
onin S
et al
colecular characterization of breast cancer
patients at high and low recurrence risk // –ichows Arch
2008
v.
22
. .
orger
Y.
et al
yisk factors in breastconservation therapy //
jncol
–ol
v.
. .
raun S
et al
Ndentification of occult metastatic cells in bone
marrow predicts poor prognosis better han
9y-2/neu status and
angiogenesis in breast carcinomas / Nn:
rogram and abstracts of
the 23rd Annual San Antonio
reast
ancer Symposium;2000;
Abstract 3
reast
ancer yes Treat 2000; 64: 26
24
. .
ull S
et al
The combination of p53 mutation and neu/erb
-2
amplification is associated with poor survival in node-negative
breast cancer //
Y.
jncol
v.
. 1
larke
5.
et al
Analysis of local-regional relapses in patients
with early breast cancers treated with excision and radiotherapy:
experience of the Nnstitute
ustave-youssy // Nnt
Y.
yadiat
jncol
hys
d11
v.
. 1
lemente
et al
eritumoral lymphaticinvasion in patients
with node-negative mammary carcinoma //
2000

69
v.
Î
рэкспрессии гена c-erb
-2, единого мнения о прогно
стической ценности
er-2/neu в мировой литературе
пока нет
Когда одни авторы отмечают его неблаго
приятное влияние на безрецидивную выживаемость
больных с ранними стадиями РМЖ, другие не находят
подтверждений достоверной взаимосвязи этих пока
зателей [46, 18]
Вместе с тем опубликованы резуль
таты исследований, в которых
9y-2-положительные
опухоли имеют более агрессивное течение [23, 24] и
резистентны к проводимой лекарственной терапии,
и, как следствие, показатели 5-летней выживаемости
у пациенток с NN-NNN стадией с гиперэкспрессией
уменьшаются в 2 раза по сравнению с больными без
гиперэкспрессии, а показатели 10-летней выживаемо
сти уменьшаются в 3 раза [44, 70]
Сделан вывод, что
гиперэкспрессия
9y-2 способствует возникновению
«ранних» рецидивов [21], повышает риск отдаленных
метастазов [55,75] и риск смерти от прогрессирования
заболевания [21, 35, 57]
В последнее время в литературе появились ис
следования течения болезни у больных с «тройным
негативным статусом» сочетание РЭ(-), РП(-) и
neu(-) [77]
«Тройной рецепторотрицательный статус»
встречается в 11,2% случаев РМЖ и способствует ран
нему прогрессированию болезни [29]
В исследовании
affty [40], в котором участвовали 117 пациенток
с «тройным отрицательным рецепторным статусом»,
отмечен низкий уровень локального контроля и худ
ший прогноз этих больных
Тройной негативный статус
чаще встречается у молодых пациенток и ассоциирует
ся с худшими показателями локального контроля [58]
Другие авторы не отмечают более высокой частоты
локальных рецидивов при тройном негативном ста
тусе, но подчеркивают высокую частоту отдаленного
метастазирования [29, 43]
Широко обсуждается в литературе и
роль генети
ческих факторов
риска развития локальных рециди
В настоящее время известно, что мутации 374
генов ассоциированы с возникновением РМЖ [1, 8]
Наиболее известны из них:
A 1,
A 2, p53, ATc,
T9d, cS
6, c
1,
-myc и др
[47, 41, 52]
Вопрос о влиянии
наличия опухолевых клеток по
линии резекции
удаляемого препарата молочной же
лезы при выполнении органосохраняющего лечения
на частоту развития местных рецидивов в настоящее
время так же остается открытым
Определено, что у
больных с наличием по линии резекции опухолевых
клеток риск локального рецидивирования достигает
28,5%, а при их отсутствии 6% [54]
В других работах
[25], посвященных этой проблеме, данную тенденцию
выявить не удалось
Однако женщинам, у которых по
линии резекции имеется даже одиночный микроско
пически «позитивный» край, настоятельно рекомен
дуют повторное иссечение краев послеоперационной
раны железы при выполнении ОСЛ
В имеющейся
литературе лишь относительно небольшое число опу
бликованных исследований продемонстрировали зна
чимый эффект (p<0,05) статуса краев на последующий
риск местного рецидива в сохраненной железе при
проведении ОСЛ РМЖ
В многочисленных исследова
ниях показано, что даже при тщательном соблюдении
принципов абластики оперирования в смывах с опе
рационной раны обнаруживаются раковые клетки, а
возможность нахождения опухолевых клеток по краю
резекции при размере первичного очага 10 мм (рак in
situ) достигает приблизительно 70% [9]
На немаловажную роль
преобладания внутрипро
токового компонента
в опухоли в возникновении
рецидива РМЖ указывают авторы, утверждающие,
что в опухолях с обширным внутрипротоковым компо
нентом (extensive intraductal component, 9N
) наиболее
вероятны остаточные очаги опухоли в оставшейся
ткани молочной железы, которые являются преиму
щественно инвазивными и располагаются на большем
расстоянии от первичного опухолевого узла, чем
9N
-негативные опухоли [42]
Пациентки, имеющие
(+)-опухоли, на сегодняшний день относятся к груп
пе риска развития рецидива в сохраненной молочной
железе, особенно при «неизвестных» (не осмотренных
патоморфологом) краях резекции
Исследования про
демонстрировали, что мультицентричность очагов
опухолевого роста наблюдается в 80% случаев преоб
ладания внутрипротокового компонента в опухоли,
в 50% при дольковом инвазивном раке и в 20% при
протоковом инвазивном раке [39]
Изучению
степени воспалительной инфильтра
ции стромы опухоли и ее качественному составу
в развитии рецидивов РМЖ посвящено достаточно
большое количество работ
Однако представления о
роли иммунных реакций в возникновении и развитии
злокачественных опухолей достаточно противоречи
вы
У большинства исследователей сложилось мнение,
что развитие солидных опухолей сопровождается
иммуногенезом Th2 типа, в то время как Th1 индуци
рованное воспаление ингибирует рост опухоли [62]
В доказательство приводится тот факт, что при раке мо
лочной железы в 50% случаев спонтанно развивается
В-клеточный вариант иммуногенеза, преимуществен
но Ngc типа
Этот вариант коррелирует с более высокой
стадией опухолевой болезни, увеличением концентра
ции T
-бета, уменьшением концентрации N
d-альфа и
отсутствием Т-клеточного ответа [30]
У больных раком
молочной железы значительно снижен процент
4+ и
8+ лимфоцитов, продуцирующих цитокины Th1 типа
-2, N
d-y, Td
-a)
Показано, что высокая плотность
инфильтрации опухоли Т-клетками ассоциирована с
большей продолжительностью жизни пациенток [10]
Однако роль Т-клеточной инфильтрации опухоли пред
ставляется более сложной в связи с тем, что различные
дивергентные субпопуляции
4(+) T-клеток (такие
как Th1, Th2, Th17), и регуляторные T-клетки (T-reg)
могут оказывать противоположные эффекты, как спо
собствующие, так и препятствующие прогрессии [56]
Вместе с тем, несмотря на значительное количество
публикаций, посвященных исследованию эффектов
иммунной системы при раке молочной железы, ха
после мастэктомии [16, 67, 68, 19, 37, 50, 63, 72]
Так,
по имеющимся данным, частота местного рецидива у
пациенток моложе 30 лет составила 35%, а у больных
старше 30 лет 4%
Авторы обнаружили прямую корре
ляцию между молодым возрастом и более частым вы
явлением обширного интрадуктального компонента
(extensive intraductal component), перитуморальной
лимфоидной инфильтрацией и высоким митотическим
индексом опухоли [71]
Аналогичные
данные получил
owble при средней длительности наблюдения 4,5
года: локальный рецидив возник у 40% больных в воз
расте до 35 лет и только у 13% в возрасте старше 50
лет [36]
Кроме того,
при наблюдении 1703 пациенток
с N стадией РМЖ установлено, что молодой возраст
сопровождается значительно более низкой выживае
мостью и более высокой частотой развития местного и
отдаленного рецидива заболевания, а риск рецидива
уменьшается на 4% за каждый год жизни [28]
Резуль
таты многочисленных исследований свидетельствуют
о высоком риске развития рецидива рака молочной
железы у молодых женщин [3, 22, 31, 38, 72] и более
высокий риск отдаленного метастазирования (до 23%)
в связи с более частой встречаемостью в молодом
возрасте (35-40 лет) таких факторов прогноза, как раз
мер опухоли более 2 см, поражение аксиллярных ЛУ,
высокая экспрессия
9y-2/neu, отрицательный статус
рецепторов стероидных гормонов, высокая степень
злокачественности и митотической активности опу
холи, мутации гена р53 [32, 49, 76]
Размер первичной опухоли
является одним из
основных прогностически значимых факторов воз
никновения местного рецидива РМЖ после ОСЛ
По
данным ряда авторов, у пациенток с опухолью диа
метром менее 1 см риск развития местного рецидива
составляет 10% за 10 лет и 12% за 20 лет, при диаметре
опухоли 1-2 см риск достигает 25%, а при диаметре от
2-4 см 33% за 10 лет [33]
В литературе показана за
висимость частоты рецидивов от размера опухолевого
узла и стадии заболевания [22,64,72] и выявлена связь
10-летней безрецидивной выживаемости больных
раком молочной железы с размером новообразова
ния
Так, при размерах опухоли до 0,5см (Т1аd0c0)
безрецидивная выживаемость составила 98%; 0,6-1см
(T1bd0c0) 94%; 1,1-2см (T1сd0c0) 84%; а при 2,1-5см
(T2d0c0) 71% [61]
По данным Н
Р
М
олодиковой и
[9], при размере опухоли до 1см 7-летний риск
развития рецидива составил 2,6%, генерализации 16%,
а уже при размере опухоли 3см и более 16,4% и 36%
соответственно
Гистологический тип опухоли
является важным
прогностическим фактором развития рецидива РМЖ
В работах по его изучению на сегодняшний день от
мечена недостоверно большая частота возникновения
локорегиональных рецидивов у пациенток с инфиль
тративным дольковым раком по сравнению с протоко
вой карциномой соответственно 11% и 6% [26]
Наличие метастазов в аксиллярных ЛУ
и степень
их поражения служит немаловажным прогностиче
ским фактором течения РМЖ
Одними из первых
влияние этого фактора на частоту местных рецидивов
установили
U.
–eronesi и соавт
[68], выявив положи
тельную корреляцию между размером опухоли, сте
пенью поражения регионарных ЛУ и риском развития
местного рецидива и отрицательную корреляцию
этих факторов с общей выживаемостью больных
Так,
риск развития местных рецидивов РМЖ после ОСЛ
возрастает при поражении 3 и более подмышечных
лимфатических узлов [51]
В современной литерату
ре встречается термин «nodal ration», означающий
соотношение числа пораженных ЛУ к общему числу
удаленных [73]
Авторы считают, что именно этот по
казатель имеет большую прогностическую значимость
для локорегионарного контроля [74,66]
редставление о патогенетической роли
рецеп
торного статуса опухоли
в развитии и прогрессиро
вании РМЖ в настоящее время не вызывает сомнений
и основано на многочисленных экспериментальных и
клинических данных [5, 20]
Показано, что возникно
вение местных рецидивов наиболее характерно для
опухолей, не содержащих рецепторов к эстрогенам
Опухоли молочной железы, содержащие оба или
хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов,
имеют более благоприятное течение и, независимо
от проводимого адьювантного лечения, лучший
отдаленный результат, чем у пациенток с рецептор-
отрицательными опухолями
Кроме того, практическое
значение определения рецепторов эстрогенов (ЭР) и
прогестерона (РП) для отбора больных с целью назна
чения эндокринной терапии подтверждено метаана
лизом, включавшим 37 тыс
больных операбельным
РМЖ, участвовавших в 55 рандомизированных иссле
дованиях
В отсутствие адьювантной гормонотерапии
показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у
больных с ЭР-положительными (ЭР+) опухолями при
наличии метастазов в подмышечных ЛУ были на 20%
выше, чем у пациентов с ЭР-отрицательными (ЭР-) опу
холями
Появляются сообщения о том, что некоторые
(ЭР+)-опухоли характеризуются отсроченным агрессив
ным потенциалом
Эти опухоли биологически и пато
генетически отличны от (ЭР-)-опухолей
v.
yavdin [60]
сообщил о результатах анализа более 17 тыс
случаев
РМЖ T1d0М0 при сроке наблюдения 10 лет и более
Оказалось, что у больных с ЭР(-)-опухолями показатель
смертности достигает максимума через 3 года после
окончания лечения, в то время как при ЭР(+)-опухолях
этот показатель нарастает медленно и достигает пика
через 8,5 года
Однако необходимо учитывать, что про
гностическое значение ЭР-статуса опухоли объясняется
его корреляцией с другими факторами, определяю
щими неблагоприятный прогноз: молодой возраст,
высокая степень гистологической злокачественности,
высокий пролиферативный индекс
Важнейшим прогностическим признаком является
также
гиперэкспрессия рецептора эпидермального
фактора роста Ker-2/neu
Однако, несмотря на
огромное количество собранного материала о гипе
В статье представлен обзор отечественной и иностранной литературы по проблеме определения про
гностических факторов возникновения рецидивов у больных РМЖ
Представлен современный взгляд на
такие наиболее важные факторы риска развития рецидива РМЖ, как возраст больных, размер опухоли,
ее гистологический тип, статус лимфатических узлов, рецепторный и
er-2/neu статус, «чистота» хирур
гических краев, внутрипротоковый компонент, степень воспалительной инфильтрации стромы опухоли
и ее качественный состав
лечение, рак молочной железы, оперативное вмешательство.
Синяков Андрей Георгиевич – тел
9-mail:
Nn article the review of the domestic and foreign literature on a problem of definition of prognostic factors of
occurrence of relapses at patients breast cancer is presented
The modern view on such most important risk
factors of development of relapse breast cancer, as age of patients, the size of a tumor, its histologic type, the
status of lymph nodes, receptor and
er-2/neu the status, “cleanliness” of surgical edges, a intraductal component,
degree inflammatory infiltration of tumors stroma and its qualitative structure is presented
Key words:
treatment, breast cancer, surgery.
Сегодня проблема рака молочной железы (РМЖ)
остается чрезвычайно актуальной во всем мире
В
большинстве экономически развитых стран это самая
распространенная форма онкологических заболеваний
[12, 14]
Так, от всех случаев злокачественных новооб
разований женщин РМЖ составляет во Франции
– 28%;
в США – 29%; в Швеции – 24%; в Японии – 13,9% [6,
2, 17]
В России в 2007г
этот показатель был равен
17,9%, являясь основной причиной смерти женщин
репродуктивного возраста от злокачественных ново
образований [1, 4]
Нарастающие за последние 10
лет уровни заболеваемости (на 42%) и смертности
(на 43%) РМЖ обусловливают необходимость поиска
новых методов профилактики данной патологии с
учетом этиологических и патогенетических факторов
риска
Кроме того, остро стоит проблема определения
прогностических факторов возникновения рецидивов
РМЖ у больных, перенесших органосохраняющие опе
рации (ОСО), являющихся стандартным видом терапии
РМЖ в большинстве стран мира [9, 15]
Известно, что
риск возникновения рецидива РМЖ наиболее высок в
первые 5 лет после выполненного оперативного вме
шательства и сохраняется еще в течение последующих
15-20 лет [7, 3, 10]
В настоящее время большинство авторов выделяют
такие наиболее важные факторы риска развития реци
дива РМЖ, как возраст больных, размер опухоли, ее
гистологический тип, статус ЛУ, рецепторный и
er-2/
neu статус, «чистоту» хирургических краев, внутри
протоковый компонент (при котором наблюдается
большая частота мультицентричного роста), достаточ
но важной может оказаться степень воспалительной
инфильтрации стромы опухоли и ее качественный
состав [9, 3,10, 12, 45, 48, 53]
Многие исследователи указывают на молодой
возраст пациентки (по разным данным, 35-45 лет)
как неблагоприятный прогностический фактор для
повышения частоты развития поздних местных реци
дивов (более 10 лет наблюдения) в группе с ОСЛ, но
не влияющий на уровень местного рецидивирования
смертности снижались, в то время как объемы госпи
тализации оставались практически неизменными
При этом из года в год лидером по охвату стационар
ным лечением оставался ЯНАО, далее располагались
ХМАО и Тюменская область
В Свердловской области
снижение смертности, напротив, сопровождалось не
которым увеличением объема госпитализации, однако
по своему уровню он был значительно ниже, чем в
трех выше перечисленных территориях
В результате,
в 2008 году стандартизованный показатель смертности
жителей Свердловской области оставался более высо
ким, чем в Тюменской области и Автономных округах
В отличие от этого в Курганской и
елябинской области,
несмотря на самую высокую смертность в исследуе
мом отрезке времени, охват населения стационарным
лечением неуклонно снижался
Таким образом, однозначной зависимости между
уровнем угроз жизни и здоровью населения, измеряе
мого стандартизованными показателями смертности и
охватом госпитализацией нет
Дальнейшее исследова
ние показало, что объемы стационарного лечения сле
дует определять, не исходя из численности жителей, а с
учетом показателей смертности
Для этого был выбран
показатель, отражающий число госпитализаций на
одного умершего от всех причин
Оказалось, что между
величиной этого критерия и охватом госпитализацией
населения существует жесткая прямая зависимость
Более того, установлено, что число госпитализаций
на одного умершего определяется с одной стороны
продуктивностью работы поликлинической службы,
а с другой – уровнем декомпенсации патологических
состояний, выявляемых у пациентов на амбулаторном
приеме
Установленные закономерности были опи
саны с помощью соответствующей математической
модели, которые позволили рассчитать ожидаемое
количество госпитализаций для каждого региона РФ
за все исследуемые годы (с 2004 по 2008)
В Тюменской области фактические и ожидаемые
значения числа госпитализаций совпали, что указы
вает на оптимальный объем стационарного лечения,
который соответствовал, как существующему уровню
декомпенсации выявляемых у пациентов заболеваний
при обращении в поликлиники, так и достаточно вы
сокой продуктивностью работы амбулаторного звена
В отличие от этого в Курганской и
елябинской области
ожидаемое число госпитализаций на одного умершего
значительно больше своего фактического значения
Это связано с тем, что в этих регионах уровень про
дуктивности работы поликлиник был значительно
ниже, что приводило к более высокой степени де
компенсаций патологических состояний выявляемых
у пациентов на амбулаторном приеме
В Свердлов
ской области и особенно в ХМАО и ЯНАО ожидаемые
значения числа госпитализаций на одного умершего
были наоборот меньше своих фактических значений,
что указывало на чрезмерный объем стационарной
помощи
Расчеты ожидаемого числа госпитализаций
на одного умершего позволили оценить оптималь
ность объемов стационарного лечения в 2008 году по
каждому региону Уральского округа
Для этого была
сформирована другая математическая модель, с по
мощью которой был определен ожидаемый уровень
госпитализаций в круглосуточные стационары
аключение
Таким образом, в ходе проведенного
исследования были сформированы математические
модели, которые позволили не только осуществить
оценку оптимальности объемов госпитализации в
круглосуточные стационары на региональном уровне,
но и определить оптимальную потребность населения
в этом виде медицинской помощи
Из представленных
данных видно, что только в Тюменской области факти
ческие и ожидаемые значения охвата госпитализацией
совпали
В других регионах отмечается существенные
расхождения
В Курганской и
елябинской области го
спитализация недостаточна, а в Свердловской области,
а также в ХМАО и ЯНАО она чрезмерная
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2003 году
, 2004
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2004 году
, 2005
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2005 году: Статистические материалы
, 2006
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2006 году
Статистические материалы
, 2007
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2007 году: Статистические материалы
, 2008
.
Медико-демографические показатели Российской федерации
в 2008 году: Статистические материалы
, 2009
.
Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2006
году: Статистические материалы
, 2007
.
Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2008
году: Статистические материалы
, 2009
В настоящей работе обсуждаются подходы к формированию и использованию математических моделей
для расчета оптимальной потребности населения в стационарной помощи на региональном уровне
формирование математической модели; потребность в стационарной помощи;
уровень смертности; ресурсы и деятельность учреждений; стандартизованные показатели смерт
Шешуков Дмитрий Михайлович – тел
9-mail:
[email protected]
Nn this work the approaches to the formation and use of mathematic models for calculation of optimal population
needs in the hospitalization at the regional level are discussed
Key words:
formation of the mathematic model; need in the population hospitalization; mortality level;
resources & activity of medical institutions; standartizated mortality rates.
ктуальность
Для совершенствования системы
медицинской помощи жителям Тюменской области
и оптимизации затрат на ее осуществление крайне
важно знать потребность населения в отдельных видах
этой помощи и, особенно, в объемах госпитализации
в стационары круглосуточного пребывания, которые
были бы достаточными для того, чтобы минимизиро
вать угрозы жизни и здоровью жителей области
атериалы и методы
Для решения этой задачи
проведено исследование взаимосвязи между стан
дартизованными показателями смертности населения
от всех причин и объемами стационарного лечения
в 69 регионах Российской Федерации за 2004-2008
гг
Смертность по причинам смерти приводится по
основным классам болезней и наиболее распростра
ненным нозологическим формам
Показатели (общие
коэффициенты) смертности населения рассчитаны как
отношения чисел умерших на среднегодовую числен
ность населения
В связи с высокой зависимостью
общего коэффициента смертности от возрастной
структуры населения рассчитаны стандартизованные
показатели по возрасту прямым способом, т
е
полу
чены для каждого класса или нозологической формы
как среднее арифметические из показателей для
пятилетних возрастных групп, взвешенные по единой
возрастной структуре
Для расчета принят Европей
ский стандарт возрастной структуры
Коэффициенты
смертности в трудоспособном возрасте вычислялись
для мужчин в возрасте 16-59 лет, для женщин – 16-54
года; старше трудоспособного возраста – для мужчин
в возрасте 60 лет и старше, для женщин – 55 лет и
старше на соответствующее среднегодовое население
Обработка данных проводилась с помощью програм
езультаты и обсуждение
В ходе исследования
установлено, что на протяжении 2004-2008 годов в
целом по Российской Федерации, какой либо зави
симости между уровнями смертности и объемами
госпитализации населения в стационары круглосу
точного пребывания не обнаружено
Так в регионах
Южного и Северо-Западного Федеральных округов
при одинаковом охвате госпитализаций, стандарти
зованные показатели смертности имели между собой
статистически значимые различия
Аналогичные раз
личия отмечались в Центральном и Уральском, а также
в Дальневосточном и Сибирском округах [1-8]
В отличие от этого в регионах Уральского округа
между объемами госпитализации и стандартизован
ной смертность присутствовала обратно пропорцио
нальная зависимость
Наиболее высокие показатели
смертности регистрировались в Курганской и
елябин
ской областях, имевших самые низкие объемы госпи
тализации населения
В отличие от этого в Тюменской
области и автономных округах охват стационарным
лечением был наибольшим, а уровень смертности са
мым низким
Важную информацию удалось получить
в ходе анализа динамики исследуемых показателей по
отдельным регионам Уральского округа
Оказалось, что на протяжении 2004-2008 годов в
Тюменской области и автономных округах показатели
шкала оценки боли (ВАШ)
Результаты анкетирования
изложены в табл
Анализ полученных данных показал достоверно
большую интенсивность (4,0±0,3 против 3,3±0,3, р
< 0,05) послеоперационного болевого синдрома в
первой группе, где доза бупивакаина была ниже,
интенсивная боль беспокоила этих пациентов значи
тельно раньше, чаще требовалось дополнительное
применение обезболивающих средств
На момент
осмотра пациенты первой группы чаще жаловались на
дискомфорт (68,8% против 50%), при анализе причин
которого были установлены особенности, связанные
с оперативным вмешательством – наличием дренажа
в ране и болью при сгибании конечности
Значимым
фактором качества жизни в ближайший послеопе
рационный период явилось наличие или отсутствие
нормального ночного сна
Так, в группе с более вы
сокой дозой бупивакаина 66,7% пациентов провели
ночь как всегда, между тем в группе с более низкой
дозой только 18,7%
В 2 раза чаще для достижения
сна им требовалось применение медикаментов, 25%
пациентов отметили, что ночью практически не спали
Тем не менее, все пациенты отметили удовлетворение
анестезиологическим пособием и послеоперационную
боль воспринимали как должное
При выборе дозы бупивакаина для
СМА в амбулаторной анестезиологии необходимо
учитывать не только критерии безопасности и бы
строту выхода пациента из анестезии, но также и
комфортность его пребывания в домашних условиях
в послеоперационные сутки
Бупивакаин
Маркаин ®
Спинал Хэви 0,5%) в дозе 10 мг в сравнении с более
низкой (7,5 мг) дозой является более оптимальным
средством для проведения СМА в амбулаторных
условиях
Внедрение анкетирования пациентов, по
лучивших амбулаторное анестезиологическое посо
бие, способствует положительному контакту врача
и больного и сопровождается удовлетворенностью
оперированных лиц проведенной анестезией
.
Абдулжалилов М
К
Недостатки в организации амбулаторно-
поликлинической хирургической службы // Амбулаторная
хирургия
.
Адамян А
А
, Магомадов Р
Х
, Кутин А
А
Особенности
хирургического лечения в центре амбулаторной хирургии
// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической
хирургии
Бастрикин С
Ю
, Овечкин А
М
, Федоровский Н
М
Регио
нарная анестезия и лечение боли
Тематический сборник
Москва-Тверь, 2004
.
Бауэр В
А
, Волнин А
Л
Хирургическое лечение липом в
условиях отделения амбулаторной хирургии // Амбулаторная
хирургия
Стационарозамещающие технологии
М
, 2008
.
Вартанова И
В
Применение неинвазивной вентиляции
легких у больных с высоким послеоперационным риском
развития кардиопульмональных осложнений
Автореферат
дисс…к
, 2007, 24 с
.
Воробьев В
В
Стационарзамещающая медицинская помощь
в хирургии // Амбулаторная хирургия
Стационарозамещаю
щие технологии
, 2009
Мосиенко Н
И
и др
Лечение грыж живота в амбулаторных
условиях // Российский медицинский журнал
М
, 2005
.
Овечкин А
М
, Бастрикин С
Ю
Протокол спинально-
эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидураль
ной анальгезии при операциях тотального эндопротезиро
вания крупных суставов нижней конечности // Регионарная
анестезия и лечение острой боли
.
Шахрай С
В
Гаин Ю
М
Организационные аспекты работы город
ского центра амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия
Стационарзамещающие технологии
фман Е
М
и др
Выбор местного анестетика и частота
возникновения осложнений спинномозговой анестезии при
операции кесарева сечения
//Журнал Российского общества
акушеров-гинекологов
Таблица 1
езультаты анкетирования пациентов, получивших амбулаторное анестезиологическое пособие
Вопрос анкеты
Группа 1, доза бупивакаина 7,5 мг, n = 16
Группа 2, доза бупивакаина 10 мг, n = 24
Интенсивность болевого синдрома
Максимальная боль по ВАШ, баллы
Когда отмечалась максимальная боль
Обошлись без обезболивания
Потребовалось обезболивание
Наличие головной боли
1 (4 балла по ВАШ)
Дискомфорт на момент осмотра
Активность после возвращения домой:
Обслуживали себя полностью
Требовалась помощь других лиц
Зависели от другого лица
Оценка ночного отдыха
Ночью спали как всегда
Потребовалось применение медикаментов
Оценка качества утреннего передвижения в клинику
Передвижение без сложностей
Понадобилась помощь
* – достоверность отличий между группами, р < 0,05
Проведенные исследования показали, что при выборе дозы анестетика для спинномозговой анестезии
в амбулаторной анестезиологии необходимо учитывать не только критерии безопасности и быстроту
выхода пациента из анестезии, но также и комфортность его пребывания в домашних условиях в послео
спинномозговая анестезия, комфортность пациента, травматология
Шень Наталья Петровна – тел
9-mail:
[email protected]
политики в области здорового питания населения Тю
менской области
С декабря 2009 года в области дей
ствуют 13 центров здоровья для взрослых, с декабря
2010 – 3 Центра здоровья для детей
Центры оснащены
диагностическим оборудованием и укомплектованы
кадрами в соответствии с требованиями Минздравсоц
развития РФ
Консультирование граждан проводится
по полису обязательного медицинского страхования
В целях повышения информированности населения
о новом направлении в здравоохранении области,
информация о работе Центров здоровья размещена
на официальном Портале органов государственной
власти Тюменской области на модуле «Государствен
ные и муниципальные услуги в Тюменской области»,
в средствах массовой информации развернута ин
формационная кампания о работе Центров здоровья,
их оснащении и функциональных возможностях
В
департаменте здравоохранения проводятся «Прямые
телефонные линии», в рамках которой специалисты
освещают работу Центров здоровья
В целях повышения доступности для работающих
граждан определен режим работы Центров здоровья:
в рабочие дни с 8
00 до 20
00, в субботу с 9
00 до 15
00, проработан вопрос выездной работы Центров здо
ровья с диагностическим оборудованием в удаленные
населенные пункты
В целях обеспечения выездной
работы Центров здоровья, развернутых в городах
Тобольске, Ишиме и Тюменском районе, в 2010 году
приобретены три мобильных Центра здоровья
Спе
циалисты центров здоровья активно привлекаются
к проведению массовой работы с
населением
Так,
совместными усилиями в 2010–2011 гг
было органи
зовано четыре мероприятия областного и городского
значения
В 2010 году в Центрах здоровья для взрослых
прошли комплексное обследование 76962 жителя
Тюменской области, в том числе 4314 детей
По ре
зультатам обследования признаны здоровыми 42%, в
58% случаев о выявлены функциональные отклонения
в состоянии здоровья
Всем обследованным составле
ны индивидуальные планы сохранения и укрепления
здоровья, здоровому образу жизни
В 2011 году запла
нировано проведение комплексных осмотров более
78 тысяч взрослых и 15 тысяч детей
Критерием эффективности профилактических
мероприятий является уровень информированности
и распространенности основных факторов риска раз
вития неинфекционных заболеваний среди населения
По результатам социологического исследования вы
явлено, что уровень информированности о факторах
риска развития неинфекционных заболеваний уве
личился по сравнению с 2007 годом вырос на 22%
составил в 2010 году 54%
Положительно оценивают
свое состояние здоровья 41% (2008 – 36%, 2009 – 38),
уровень физической активности населения составил
доля курящих – 30,5%
В последние годы для
Тюменской области характерно улучшение медико-
демографической ситуации
Оно обусловлено ростом
рождаемости на фоне снижения смертности населе
ния
Начиная с 2007 года, в области регистрируется
положительный естественный прирост населения
Достижение таких положительных результатов явля
ется следствием системного улучшения социально-
экономической ситуации, увеличения финансирова
ния отрасли в последние 10 лет, реализации приори
тетного национального проекта «Здоровье», а также
программ, направленных на улучшение здоровья и
формирование здорового образа жизни населения
Тюменской области
.
Бокерия Л
А
и др
Показатели медицинской статистики в свете
реформирования системы здравоохранения
// Здравоохра
нение Российской Федерации
Стародубов В
И
, Калининская А
А
, Шляфе С
И
Первичная
медицинская помощь: состояние и перспективы развития
М
:
«Медицина», 2007
.
Стародубов В
И
Современная стратегия повышения эффектив
ности здравоохранения
Труды конф
, 2002
. Ч
ернова Т
В
, Блохин А
Б
, Ползик Е
В
Эффективность дея
тельности лечебно профилактических учреждений: теория,
методология, анализ
Екатеринбург, 2004
здоровья организуются и проводятся массовые меро
приятия по
двум направлениям:
«Я отвечаю за свое
здоровье»; «Нет вредным привычкам!»
С 2008 года по 2009 год на территории Тюменской
области особый резонанс среди населения имела
ежегодно проводимая акция «Продукт полезный для
здоровья», направленная на пропаганду здорового
питания, повышение грамотности и осведомленности
населения о качестве и
ассортименте продукции това
ропроизводителей Тюменской области
К
проблеме
нерационального питания привлекалось внимание
общественности, представителей власти и бизнеса
По данным социологических опросов в результате
проведенных мероприятий респонденты стали больше
уделять внимания срокам хранения и
условиям реали
зации продуктов питания (с 44% в 2008 году до 63
% в
2009 году); наличию в их составе консервантов (с
24% в
2008 году до 27
% в 2009 году)
Учитывая актуальность
вопросов здорового и рационального питания, для
повышения уровня информированности населения о
качественных и полезных продуктах питания, форми
рования навыков грамотного выбора продовольствен
ных товаров, необходимых для сохранения здоровья
работа в
данном направлении продолжается в рамках
акции «Марка здоровья»
Стоит отметить, что помимо массовых мероприя
тий ведется активная работа с целевыми группами
Так, в 2009 году стартовал уникальный проект «Кор
респондентский волонтерский пункт», который создан
на базе Тюменской государственной академии миро
вой экономики управления и права
В нем работают
студенты-активисты, благодаря усилиям которых
молодежь получает самую актуальную информацию
о здоровом стиле поведения
В 2010 году подобные
пункты начали работу на базе школ города Тюмени,
Тюменского регионального отделения «Молодая
гвардия Единой России» «Лига старост», а
также
Общественной молодежной палаты при Тюменской
областной Думе
Проводятся мероприятия, ориентированные как
на взрослое население – это акции: «Я отвечаю за
свое здоровье», «Дыши ровно», «Здоровая Тюмень»,
так и на детское «Агитбригада «Здоровое лето»,
«Здоровые дети – здоровое будущее», конкурс дет
ского рисунка «Здоровье глазами детей», «Классы
свободные от табачного дыма», открытые классные
часы по профилактике наркомании для школьников
Департаментом здравоохранения Тюменской области
на протяжении последних лет ведется работа по фор
мированию структурных подразделений по профилак
тической работе на базе лечебно-профилактических
учреждений
В структуре областного Медицинского
информационно-аналитического центра создано и
функционирует Управление медицинской профилак
тики
В учреждениях здравоохранения Тюменской
области в
настоящее время работают 12 отделений и
24 кабинета профилактики, в состав которых входят
кабинеты: доврачебного приема; флюорографии;
санитарно-гигиенического обучения; прививочный;
смотровые (мужской, женский); тонометрии и другие
отделениях (кабинетах) профилактики организовано
проведение бесед и лекций для населения; работа
«Школ здоровья»; распространение среди населения
профилактической литературы; проведение онко- и
кардиоскринингов населения; профилактических и
доврачебных осмотров
На территории региона действуют более 800
школ здоровья, организованных в лечебно-профи-
лактических учреждениях
Тематика их проведения
самая разнообразная, рассчитана как на здоровое
население, так и
на лиц, имеющих хронические за
болевания
В 2010 году – в «Школах здоровья» обу
чены 55 646 человек (в 2008 – 32 тысячи, 2009 – 46,17
тысячи человек), в том числе в школе артериальной
гипертонии – 19 121 человек (в 2008 – 10 тысяч, 2009

15,3 тысячи человек)
Проводится дополнительное
обучение врачей и средних медицинских работников
по профилактическим программам, а
так же педа
гогов школ, студентов высших и средних учебных
заведений по
вопросам медицинской профилактики
Обучение осуществляется не только путем проведения
традиционных лекций и семинаров, но и семинаров-
практикумов, тренингов, диспутов, интерактивных
бесед
В целях стимулирования профилактической на
правленности первичной медико-санитарной помощи
с 2009 года введена оплата по душевому принципу
с учетом качества профилактической работы с на
селением
В полном объеме в области реализуются
программы дополнительной диспансеризации на
селения
За 5 лет реализации проекта в амбулаторно-
поликлинических учреждениях области дополнитель
ные диспансерные осмотры прошли более 400 тысяч
работающих граждан, 270 тысяч мужчин в возрасте
35-55 лет
Плодотворное сотрудничество с Институтом здоро
вья семьи с 2010 года позволило разработать стратегию
региональной политики по запрету курения, основан
ной на успешном международном опыте
В 2010 году
утверждена Стратегия департамента здравоохранения
Тюменской области по поддержке государственной по
литики противодействия потреблению табака до 2015
года, являющейся первым политическим документом,
созданным в Тюменской области, направленным на
борьбу с курением
Стратегия основана на Российском
законодательстве, недавних инициативах Российского
правительства по противодействию потреблению
табака, положениях Рамочной конвенции Всемирной
организации здравоохранения по борьбе против та
бака, к которой присоединилась РФ
Департаментом здравоохранения Тюменской
области совместно Территориальным управлением
Роспотребнадзора по Тюменской области, Тюменской
государственной медицинской академией осуществля
ется работа по организации и проведению мероприя
тий в целях реализации Концепции государственной
Важным условием пропаганды здоровья и формирования здорового образа жизни является активизация и
консолидация усилий институтов гражданского общества
Для решения этих задач создан Региональный Ко
ординационный совет по вопросам профилактики и формирования культуры здорового образа жизни
образ жизни, здоровье, профилактика, медико-санитарная помощь.
Фролова Ольга Игоревна – тел
9-mail: [email protected]
An important condition for promoting health and healthy lifestyle is to enhance and consolidate the efforts of
civil society institutions
To solve these problems created by the yegional
oordinating
ouncil in the prevention
and creating a culture of healthy living
Key words:
lifestyle, health, prevention, health care.
Медицинская профилактика в Тюменской об
ласти – межведомственная, региональная система,
направленная на предупреждение неинфекционных
заболеваний и формирование культуры здорового
образа жизни населения
Основными мероприя
тиями отраслевой программы приоритетного нацио
нального проекта «Здоровье» в Тюменской области
на 2009-2013 годы, утвержденной распоряжением
Правительства Тюменской области от 09
03
2011
№ 206-рп, являются: внедрение и совершенствование
профилактических технологий в работе лечебно-
профилактических учреждений, включая открытие
Центров здоровья; информационно- просветительская
компания «Здоровый образ жизни»; межведомствен
ное взаимодействие, направленное на формирование
мотивации к здоровому образу жизни населения
Тюменской области
Для повышения мотивации населения на сохране
ние своего здоровья необходимым является измене
ние психологии и формирование новых ценностей и
установок всего общества, изменение образа (стиля)
Важным условием пропаганды здоровья и
формирования здорового образа жизни является
активизация и
консолидация усилий институтов граж
данского общества
Совершенно очевидно, что уси
лиями одного здравоохранения невозможно достичь
больших успехов в укреплении и сохранении здоровья
населения
Для решения задач в этом направлении в
рамках межведомственного взаимодействия создан
Региональный Координационный совет по вопросам
профилактики и формирования культуры здорового
образа жизни
В его состав вошли представители
власти, бизнеса, общественных организаций, средств
массовой информации, сферы образования, спорта,
культуры и
здравоохранения
Для реализации одной из основных задач Ко
ординационного совета – формирование моды на
здоровый образ жизни в обществе к работе привле
каются средства массовой информации посредством
организации и
проведения конкурсов журналист
ского мастерства «Тюменская область – территория
здоровья», «Здоровая область – здоровая страна»
С целью сохранения и укрепления здоровья граждан,
формирования здорового стиля жизни используются
комбинированные формы работы с
населением:
социологические исследования;
массовые меро
приятия;
лекции, дискуссионные клубы и «круглые
столы»;
конкурсы и викторины;
телефоны доверия и
«горячие линии»;
on–line конференции;
тематические
программы на радио и телевидении;
публикации в
печатных средствах массовой информации (газеты,
журналы);
информационное воздействие с исполь
зованием медийных средств (светодиодные видеоэ
краны, Интернет)
Самым массовым профилактическим мероприя
тием на всех территориях региона являются лекции
Кроме того, для медицинских работников и жителей
региона разрабатываются и распространяются мето
дические пособия и
профилактическая литература по
раннему выявлению и профилактике наиболее рас
пространенных заболеваний
Такое широкое исполь
зование всех возможных средств информационной
пропаганды здорового образа жизни среди населения
позволяет увеличить охват целевой аудитории до
500 тысяч и более человек
Для привлечения внима
ния населения к проблеме сохранения и
укрепления
2009 г
) выросло общее число больных с АГ, которым
проведены лечебно-оздоровительные мероприятия
Надо отметить, что это увеличение произошло за счет
увеличения объемов санаторно-курортного лечения (на
9,0%) и увеличение числа лиц с АГ, прошедших обучение
в «Школе здоровья» (на 11,7%)
В настоящее время диспансерное наблюдение
больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)
организовано по трем основным направлениям: ле
чение и диспансеризация больных с ОКС; лечение и
диспансеризация больных с хроническими формами
ИБС, подлежащих кардиохирургическому лечению;
диспансеризация больных с хроническими формами
ИБС, подлежащих консервативному лечению
Всего
зарегистрировано 25322 случая ИБС, состоит на дис
пансерном учете – 15640 человек (61,8%)
Удельный
вес больных, состоящих на «Д» учете, увеличился по
сравнению с 2008 г
на 5,6%
Количество инфарктов
миокарда возросло на 4,0% (с 1874 до 1948), леталь
ность снизилась на 0,8% (с 10,3% до 9,5%)
Для преемственности в работе кардиологиче
ской и кардиохирургической службы издан Приказ
ДЗ ХМАО-Югры № 157 от 29
2001 г
«О порядке
проведения диспансеризации кардиохирургических
больных в округе»
В соответствии с данным при
казом определены группы больных, подлежащих
кардиохирургическому лечению, алгоритмы ведения
больных на амбулаторном этапе и критерии оценки
отдаленных результатов лечения для мониторинга
медико-социальной эффективности высокотехноло
гичных видов лечения
По данным «Сводного отчета…»,
составленного на основании информации, по состоянию
на 01
2010 г
, всего кардиологами на территории
ХМАО наблюдаются 14265 больных, в том числе 9269
(65,0%) после оперативного лечения
За прошедший год
впервые взято на диспансерный учет 3944 больных,
что составило 27,6% от общего количества диспансерной
группы
Сняты с диспансерного учета 1048 (7,3%) больных,
что на 39,0% больше по сравнению с 2008 г
, в том числе 336
оперированных
Количество снятых с учета больных возрос
ло не только за счет за счет умерших пациентов, но и за счет
роста количества больных, снятых по выздоровлению – в
2,4 раза (68 в 2008 г
, 163 в 2009 г
Фактически осмотрено в
течение прошедшего года 13113 больных (92,0%)
Лечебно-
оздоровительные мероприятия проведены 7078 больным
(50,0% от общего числа диспансерных больных)
В динамике
за 3 года число больных, наблюдающихся у кардиологов
округа, возросло на 34,0% (с 10642 до 14265 человек)
Наи
больший рост зарегистрирован в подгруппах: нарушение
ритма сердца – на 37,0% (с 998 до 1367 больных), ИБС – на
38,0% (с 5410 до 7454 больных) и заболевания сосудов
(ЗС) – в 4 раза (с 262 до 1094 человек)
Более половины больных (51,0%), которым в 2009 г
поставлен диагноз из класса БСК были оперированы, что
свидетельствует о доступности специализированной кар
диохирургической помощи жителям округа
Среди пациен
тов, наблюдающихся кардиологами округа, большую часть
составляют больные ИБС (52,3%), вторым по численности
заболеванием являются врожденные пороки сердца (ВПС)
(23,1%), третьим – нарушения ритма сердца (НРС) (9,6%)
Далее следуют приобретенные пороки сердца (ППС) (7,4%)
и заболевания сосудов (ЗС) (7,7%)
Внутри нозологических
групп большинство пациентов получили оперативное
лечение
Так из общего числа больных с ИБС, состоя
щих на «Д»-учете, оперированы 76,0%, среди больных
с приобретенными пороками сердца – 77,4%, среди
больных с врожденными пороками сердца – 33,7%
аключение
За последние 5 лет в ХМАО-Югре
удалось снизить темп прироста заболеваемости бо
лезнями системы кровообращения; за последние три
года – стабилизировать показатели смертности и пер
вичного выхода на инвалидность в связи с болезнями
системы кровообращения
В структуре болезней си
стемы кровообращения ведущее место принадлежит
артериальной гипертонии – 54,0%, заболеваемость
артериальной гипертонией за 2006-2009 гг
снизилась
на 17,0%
В округе функционирует 35 кабинетов кар
диологов, 93 кабинета функциональной диагностики
Развернуто 340 кардиологических и 82 кардиохирур
гические койки
Неотложную помощь оказывают 733
бригады скорой медицинской помощи, в том числе
18 специализированных бригад
В динамике за 5 лет
диспансерная группа больных с болезнями системы
кровообращения увеличилась более чем в 2 раза: с
41343 в 2004 г
до 90179 в 2009 г
, что свидетельству
ет о более активной работе врачей по диагностике
болезней системы кровообращения и диспансери
зации больных с установленными диагнозами
За
5 лет отмечается устойчивый рост числа посещений к
врачам кардиологам за счет повышения доступности
и интенсификации работы специалистов
Количество
больных, пролеченных на кардиологических койках,
только за последний год увеличилось 11,3% за счет
увеличения количества кардиологических коек на 3,0%
(с 330 до 340 коек) и сокращения среднего койко-дня
на 9,4% (с 13,8 до 12,5 дней)
Всего кардиологами на
территории автономного округа наблюдаются 14265
больных, в том числе 9269 (65,0%) после оперативного
лечения
Из них 51,0% больных, выявленных в течение
года, получили оперативное лечение, что свидетель
ствует о доступности специализированной кардиохи
рургической помощи в округе
.
Вишневский А
Г
, Школьников В
М
Смертность в России:
главные группы риска и приоритеты действия
,1997
Зайратъянц О
В
, Кактурский Л
В
, Макарова О
В
формули
ровка и кодирование по мкб-10 патолого-анатомического
диагноза при болезнях системы кровообращения // Архив
патологии
2008; 1: 17-23
Какорина Е
П
Роговина А
Г
Особенности возрастной струк
туры смертности населения России // Пробл
Соц
гигиены,
здравоохр
мед
С.
Суслина З
А
Сосудистые заболевания головного мозга
М
,
Смертность населения Российской Федерации – 2002
(Стати
стические материалы Минздрава России) М
, 2003
ритмам, оценка медико-социальной эффективности
применяемых методов лечения, работа кураторов
В округе предусмотрено штатных должностей
врачей кардиологов – 155,5 ставок, в т
ч
: в ста
ционаре – 65, в поликлинике – 90,5 ставки
Из 105
врачей 102 имеют сертификаты специалиста (97,0%)
Квалификационную категорию к началу 2010 г
име
ют 61 кардиолог (58,1%), в т
ч
половина из них (31
человек)
– высшую
В ХМАО-Югре 7 врачей кардио
логов имеют ученую степень кандидата медицинских
наук, 1
врач – доктор медицинских наук, профессор
В ХМАО-Югре функционируют 35 кабинетов кар
диологов, 93 кабинета функциональной диагностики
Развернуто коек: 340 кардиологических, 40 кардиорев
матологических для детей, 64 сосудистой хирургии,
82 кардиохирургических
За прошедший год коечный
фонд увеличился на 10 кардиологических коек и на
22 койки сосудистой хирургии
Неотложную помощь
больным оказывают 733 бригады скорой медицин
ской помощи, в том числе: 4 специализированные
кардиологические бригады, 14 реанимационных и
20 бригад интенсивной терапии, 292 врачебные бри
гады общего профиля, 399 фельдшерских бригад
За
количество врачебных бригад общего профиля
увеличилось, а фельдшерских бригад уменьшилось на
5,7%
Анализ показателей кардиологической службы
свидетельствует о том, что число посещений к врачам
кардиологам увеличивается (таб
3)
За последние
пять рост составил 13,8%
Увеличение числа лиц,
госпитализированных на койки кардиологического
профиля – на 25,0% произошло за счет увеличения
количества кардиологических коек на 3,0% (с 330 до
340) и сокращения длительности лечения пациентов
с БСК
Так, средняя длительность лечения пациентов
с болезнями системы кровообращения уменьшилась
с 15,2 дней в 2005 г
до 12,5 дней в 2009 г
К 2009 г
за счет оптимизации лечебно-диагностического про
цесса и применения современных методов лечения
при остром коронарном синдроме (инновационный
Проект «Югра-Кор»), так же удалось снизить среднюю
длительность лечения при остром инфаркте миокарда
с 19,7 до 14,9 дней
В структуре заболеваемости болезнями системы
кровообращения в округе артериальная гипертония
(АГ) занимает первое место и составляет 54,0%
На
2010 г
в ХМАО-Югре зарегистрировано 92110
больных с АГ
Поэтому одним из важнейших звеньев
кардиологической службы ХМАО-Югры является
работа по выявлению лиц с АГ и проведению им
лечебно-оздоровительных мероприятий
Важность
проблемы обусловлена тем, что АГ – одновременно и
самостоятельное заболевание и фактор риска развития
мозгового инсульта, инфаркта миокарда, хронической
почечной недостаточности, потери зрения
Ежегодно
кардиологи ХМАО-Югры регистрируют от 15167 до 9023
новых случаев АГ (таб
4), из них от 85,0% до 75,7% боль
ных в дальнейшем наблюдаются у кардиолога по месту
жительства (диспансерный учет – «Д»-учет)
Только за
последний 2009 г
число пациентов с АГ, состоящих на
«Д»-учете увеличилось на 8,4%
Из числа состоящих
на «Д»-учете осматриваются ежегодно от 95,0% 94,1%
больных
Наличие постоянного контакта кардиолога и
пациента обеспечило ремиссию, улучшение состояния,
и компенсацию функций в 2007 году в 85,4% случаев, а
к 2009 г
уже – в 88,2% случаев
Благодаря четкой орга
низации диспансерного наблюдения, к 2009 г
удалось
снизить удельный вес пациентов с АГ, нуждающихся
в стационарном лечении с 16,3% в 2007
до 12,0%
в 2009 г
В тоже время только за один год более чем
в 2 раза (24542 человек в 2008 г
и 52409 человек в
Таблица 1
Динамика числа лиц с
, зарегистрированных на территории Х
Показатели
Больные с БСК
Диагноз установлен
Состоят на «Д»-учете
Таблица 2
Динамика структуры болезней системы кровообращения в Х
Нозология
2005 год
2007 год
2009 год
Абс
Абс
Абс
Всего
Артериальная гипертония
Ишемическая болезнь сердца
Цереброваскулярные болезни
Таблица 3
оказатели работы кардиологической службы Х
Показатели
Динамика
осещения к врачам, (абс
Госпитализировано больных, (абс
недрение высокотехнологичных методов лечения и диагностики, совершенствование реабилитации
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются важнейшим направлением для здравоохра
нения ХМАО-Югры
олезни системы кровообращения, смертность, заболеваемость.
Урванцева Ирина Александровна – тел
9-mail: [email protected]
Болезни системы кровообращения
(БСК) в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре
(ХМАО-Югре), как во всем мире, являются основной
причиной смерти населения региона и составляют
269,0 на 100
000 населения
Не смотря на то, что по
казатели смертности почти в 2,5 раза ниже, чем по
России (834,0 на 100
000 населения), проблема не
становится проще
В ХМАО-Югре удельный вес трудо
способного населения выше: 71,3% (в России – 63,2%),
а значит и потери приобретают особый социальный
оттенок – умирают люди молодые [1-5]
Цель исследования
Поиск новых методов диа
гностики, внедрения высокотехнологичных методов
лечения и совершенствование реабилитации у боль
ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями остаются
одними из важнейших для организаторов здравоох
ранения ХМАО-Югры
езультаты и обсуждение
За последние 5 лет в
регионе удалось уменьшить темп прироста заболе
ваемости БСК: если с 2005 г
по 2007 г
число больных
увеличилось на 32,4%, то с 2007 г
по 2009 г
– только
на 3,1%, поэтому в целом за 2006-2009 гг
значитель
ных изменений не произошло (рис
1), Внутри класса
заболеваемость ИБС не увеличилась, колебания со
ставили от 3,4 до 3,5 на 1
000 населения
Достигнуто
снижение заболеваемости артериальной гипертонии
(АГ) на 17,0%, в тоже время по классу цереброваску
лярные болезни (ЦВБ) зарегистрирован рост до 4,5
на 1
000 населения к 2009 г
В 2009 г
в ХМАО заре
гистрировано 170719 больных с болезнями системы
кровообращения
Диагноз установлен впервые у
31019 больных (18,5%)
Состоит на диспансерном
учете на 1
– 90179 человек или 52,8% от
зарегистрированных больных с болезнями кровоо
introduction of high-tech treatments and diagnostics to improve the rehabilitation of patients with cardiovascular
diseases are the most important area for health
hanty-
gra
Key words:
сardiovascular disease, mortality, morbidity.
бращения, что можно считать несомненным успехом
кардиологической службы округа
Следует отметить,
что в динамике за 5 лет диспансерная группа больных
с БСК увеличилась более чем в 2 раза (с 41343 в 2004 г
до 90179 в 2009 г
), а удельный вес больных, состоящих
на «Д»-учете, увеличился на 15,0%, что свидетельству
ет о более активной работе врачей по диагностике
БСК и диспансеризации больных с установленными
диагнозами
Структура БСК последние 5 лет остава
лась неизменной (таб
2)
Структура в классе БСК в
2009 г
имела следующий вид: 54,0% – артериальная
гипертония, 14,8% – ишемическая болезнь сердца,
12,2%
– цереброваскулярные болезни
За последние
три года кардиологам Югры удалось стабилизировать
показатели смертности от БСК и первичного выхода на
инвалидность в связи с БСК
Оказание кардиологической помощи жителям
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
(ХМАО) организовано в 3 этапа: N этап – лечебно-
профилактические учреждения (ЛПУ) ХМАО (по
ликлинический прием кардиологов и стационарная
помощь); NN этап – специализированная высокотех
нологичная медицинская помощь: консультативно-
диагностическая в условиях поликлиники (Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики
и сердечно-сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД и ССХ»,
ОКБ), специализированная рентгенохирургическая в
условиях стационара (ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ, Нягань
ская окружная больница (НОБ), специализированная
кардиохирургическая в условиях стационара (ОКД «ЦД
и ССХ», ОКБ), специализированная кардиологическая
в условиях стационара (ОКД «ЦД и ССХ», НОКБ, СОКБ,
городская больница № 3 г
Нижневартовск)
NNN этап
диспансеризация больных по разработанным алго
под визуальным контролем из трансумбиликального
порта
Дренаж подпеченочного пространства вы
водили наружу через кульдоцентезное отверстие
Умбиликальный доступ ушивался косметическим
швом, кольпотомическое отверстие всегда ушивалось
рассасывающейся нитью
езультаты и обсуждение
Конверсии, интра- и
послеоперационных осложнений не было
Общая
длительность трансвагинальной холецистэктомии
составляла от 30 до 105 минут, средняя длительность
42,4±9,7 мин
Продолжительность операции в кон
трольной группе составила от 17 до 55 мин, в среднем
28,6±7,3 мин
(р<0
05)
Количество проколов на перед
ней брюшной стенки в основной группе – 1, средняя
длина разреза 6
3±1
1 мм, в контрольной группе на
операции выполнялось 3 прокола, суммарная длина
разрезов составила 27
7±3,3 мм
(р<0
05)
В послео
перационном периоде обезболивание проводилось
с использованием ненаркотических анальгетиков
Эффективность анестезии в послеоперационном пе
риоде оценивали при помощи шкалы Е
М
Левитэ [1]
Проводимую анальгезию мы считали адекватной при
ее значении 4 балла и более
В основной группе этот
показатель был 4
2 балла, к контрольной 4
5 балла
05), то есть анальгезия в обеих группах была адек
ватной
Оценку болевого синдрома производили по
визуально – аналоговой шкале в первые 24 часа после
операции
В основной группе этот показатель составил
3,4±0,9 , в контрольной 6,9±0,8 (р<0
Также изучали потребность в парентеральном
обезболивании
Количество инъекций анальгетиков
(использовали нестероидный противовоспалитель
ный препарат «Кеторол») в основной группе соста
вило 2,3±0,9 (70± 23 мг препарата), в контрольной
5,4±2,2 (164±72 мг препарата) (р<0
05)
Все пациентки
основной группы были выписаны, при достижении
критериев качества лечения, на следующие сутки
после операции, пациентки контрольной группы, в
связи с более выраженным болевым синдромом,
выписывались на 2 сутки после лапароскопической
холецистэктомиии с осмотром через 5-7 дней
Сред
ний койко-день в основной группе составил 1 день, в
контрольной 2 дня
аключение
На основании нашего первого
опыта клинического применения трансвагинальной
холецистэктомии мы сделали следующие выводы:
технология применима и безопасна; трансвагинальная
холецистэктомия по продолжительности длительнее
ЛХЭ; положительным моментом является косметиче
ский эффект, достоверно меньший болевой синдром
и койко-день, что, по нашему мнению, перекрывает
разницу в продолжительности операции в 14 мин
евитэ Е
М
астная анестезиология и реаниматология
М
Авторская академия, 2008
.
Прудков М
И
Основы минимально инвазивной хирургии
Екатеринбург, 2007
.
Созон-Ярошевич А
Ю
Анатомо-клинические обоснования хи
рургических доступов к внутренним органам
Л: 1954
.
Шейко С
Б
и др
djT9S, SN
S и лапароскопическая холецистэк
томия
то и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказа
ниях выполнения операций) // Альманах института хирургии
им А
В
Вишневского
2011
№ 1
h�p://www
laparoscopy
ru/
doktoru/view_thesis
php?id=1289&event_id=9
. .
essler c
et al
Transvaginal laparoscopic cholecystectomy:
laparoscopically assisted
SA
9S cee�ng
В статье рассматривается опыт применения трансвагинальной холецистэктомии в ГКБ№ 40 г
Екатеринбург
d. j. T. 9. S., трансвагинальная холецистэктомия.
Салемянов Азат Закариевич – тел
[email protected]
Nn the article there is considered our experience of using transvaginal cholecystectomy in clinical
jS
NTA
№ 40, 9katerinburg
Key words:
d. j. T. 9. S., transvaginal cholecystectomy.
ктуальность
j
T
9
S
– эндоскопическая транс
люминальная хирургия через естественные отверстия
– является новым, активно развивающимся направле
нием малоинвазивной хирургии
Отличительной осо
бенностью подобных вмешательств является исполь
зование в качестве оперативного доступа естественных
отверстий организма с последующим выполнением
висцеротомии для осуществления подхода к органам
брюшной полости
В настоящее время для проведения
вмешательства используются гибкие операционные
видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инстру
ментами, проводимыми через каналы эндоскопов или
параллельно аппарату
Сейчас большинство операций
носит характер гибридных, сочетающих в себе элемен
ты d
j
T
9
S
и лапароскопической техники
Первая
в мире трансвагинальная холецистэктомия с одним
вспомогательным пупочным доступом и использо
ванием рутинных лапароскопических инструментов
выполнена немецкими хирургами в 2007 году
Цель исследования
Улучшить результаты лечения
больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ)
атериалы и методы
Работа проводилась на базе
хирургического отделения ГКБ № 40 г
Екатеринбурга
С
июня 2009 года в ГКБ № 40 г
Екатеринбург проопери
ровано 97 женщин
Основную группу составили 47 па
циенток, которым была выполнена трансвагинальная
холецистэктомия
Контрольную группу составили 50
пациенток, перенесших лапароскопическую холеци
стэктомию
Исследование было проведено как одно
центровое, рандомизированное, контролируемое,
открытое, длительностью 1,5 года
Все операции выол
нены одной бригадой хирургов
Критерием включения
в группу явилось наличие у пациенток хронического
калькулезного холецистита
Противопоказанием для
включения в группы послужили: индекс массы тела
свыше 35; острое воспаление желчного пузыря; по
дозрение на патологию желчевыводящих протоков;
предшествующие лапаротомные операции; пациентки
старческого возраста; нерожавшие женщины
Обе
группы были сопоставимы по антропометрическим
данным, давности заболевания и сопутствующей
патологии (табл
Таблица 1
нтропометрические характеристики и длительность
заболевания сравниваемых групп
Группы
Возраст,
лет
Длительность
заболевания, лет
Основная, n=47
49,2±18,4
27,1±2,6
2,5±0,4
Контрольная, n=50
47,7±19,5
25,9±3,9
3,0±0,5
>0,05
>0,05
>0,05
Использовали лапароскопические инструменты
фирмы
arl Storz : троакары для лапароскопии (5-ти
и 10-ти мм), 5 мм диссектор, 5 мм граспер, 5 мм
аспиратор-ирригатор, 5 мм оптику с направлением оси
зрения 30° и 5 мм изгибаемый зажим фирмы
Первым этапом трансумбиликально через иглу Вереша
создавали карбоксиперитонеум, затем вводили 5 мм
лапароскоп, после ревизии органов брюшной полости
пациентку переводили в положение Транделенбурга
Шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали
однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний
свод влагалища 10 мм троакаром под визуальным кон
тролем на мониторе
Дополнительно устанавливали в
заднем своде 5 мм троакар
Трансвагинально через 10
мм порт вводили оптику, а через 5 мм – изгибаемый
зажим
Пузырный проток и артерия обрабатывались
диссектором, клипирование осуществлялось через
10 мм трансвагинальный порт
Препарат желчного
пузыря извлекался через кульдотомное отверстие
По результатам исследования 9S
Ape средний
возраст пациентов с ЯК составил 39,6 лет, с бо
лезнью Крона (БК) – 39,2 года, женщин было 53%,
мужчин – 47%
Группа инвалидности определена
30,9% пациентам с ЯК и 40,9% – с БК
На 10
08
2011
Регистр пациентов с НВЗК
в Тюменской области
насчитывает 198 пациентов с НВЗК, из которых 44%
мужчин и 56% женщин
На долю ЯК приходится 89%
больных, БК – 11%
Средний возраст пациентов с ЯК
составляет 41,8 лет, с БК – 39,2 года
Распределение
по возрасту в группе НВЗК сложилось следующим об
разом: 30,8% составляют пациенты в возрасте до 30
лет; 28,8%
от 30 до 44 лет; 26,8%
группа пациентов
45-59 лет, 10,6% – от 60 до 74 лет, 3% представляют
пациенты старше 75 лет
Лица трудоспособного
возраста (от 18 до 59 лет) составляют 86% больных
(171 человек)
Более половины всех больных с НВЗК
(54%) – работающие пациенты, 17% – учащиеся и
пенсионеры
Около четверти всех пациентов (24%)
признаны инвалидами по данному заболеванию
Таким образом, данные Регистра соответствуют та
ковым в исследовании 9S
Разработка единых стандартов лечения является
основополагающим звеном в изучение НВЗК
Лечение
пациентов включает в себя терапию в период атаки и
ремиссии
Среди наших пациентов с ЯК 49,5% полу
чают в качестве поддерживающей терапии в период
ремиссии препараты 5-АСК, из низ 6 человек находятся
без терапии (Таблица 5)
Для сравнения по данным
9S
Ape около 93% пациентов получают в период
ремиссии препараты 5-АСК, 17%
азатиоприн, более
другие препараты
По данным Воробьева
И
[4, 5] среди популяции больных ЯК необходимость в
хирургическом лечении возникает у 10-15% больных,
причем 2/3 из этого числа подвергаются операции
в связи с неэффективностью консервативной те
Среди пациентов, наблюдаемых в ГЛПУ ТО
«Консультативно-диагностический центр», 9 проведе
но оперативное лечение
Троим пациентам с ЯК в связи
с резистентностью к проводимой медикаментозной
терапии выполнена тотальная колпроктэктомия
Ше
стеро пациентов прооперировано по поводу болезни
Крона, при этом, пятерым из них диагноз впервые вы
ставлен на основании гистологического исследования
операционного материала
В последние годы все больше внимания уделяется
лечению пациентов с тяжелым течением патологии,
внекишечными проявлениями и резистентных к про
водимой терапии, нуждающихся в применении био
логических препаратов
Новое направление в лечении
больных с НВЗК предусматривает избирательное
подавление синтеза и активности фактора некроза
опухоли (ФНО)
С этой целью широко используется
инфликсимаб, представляющий собой химерные
моноклональные антитела к ФНОα и состоящий на
25% из мышиного белка и на 75% из человеческого им
муноглобулина
Инфликсимаб может использоваться
как в качестве терапии выбора при атаке заболевания,
так и в качестве поддерживающей терапии
Ведение
Регистра НВЗК позволяет из общего числа выделить
группу пациентов, нуждающихся в такой терапии и
сформировать «лист ожидания»
В настоящее время в
«лист ожидания» входит 11 пациентов
В 2010-2011гг
за счет средств областного бюджета двоим пациентам
была проведена антицитокиновая терапия
аключение
Таким образом, концентрация па
циентов с НВЗК на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр» позволяет повысить доступ
ность и улучшить качество оказания медицинской
помощи данной группе пациентов;
помогает осущест
влять меры по социальной адаптации больных, ведет
к снижению показателей инвалидности, летальности
Анализ данных Регистра помогает проследить рас
пространенность и заболеваемость НВЗК по районам
Тюменской области, оценить демографические пока
затели, распределение по тяжести состояния и локали
зации процесса, оценить эффективность проводимых
лечебно-профилактических мероприятий
Белоусова Е
А
Язвенный колит и болезнь Крона
М
: Триада,
Воробьев Г
И, Халиф И
Л Воспалительные заболевания ки
шечника
: Миклош, 2008
.
Воробьев Г
И
Основы колопроктологии
Ростов-на-Дону:
Феникс, 2001, 414 с
Воробьев Г
И
, Михайлова Т
Л
, Костенко Н
В
Хирургическое
лечение гормонорезистентной формы неспецифического
язвенного колита
// Хирургия, 2003
Sandier y
S
, 9isen
c
9pidemiology of inflammatory bowel
Nn: Nnflammatory bowel disease (ed
by
Y.
irshner)
ifth edition
Saunders, 2000
Отсутствие единого взгляда на проблему НВЗК среди практикующих врачей, поздняя диагностика и
неадекватное лечение заболеваний приводит к высокой частоте осложнений, летальности и выходу на
инвалидность лиц трудоспособного возраста
: язвенный колит, болезнь Крона, регистр.
Воробьев Игорь Александрович – тел
9-mail:
Absence of a uniform sight at this problem among practising doctors, late diagnostics and inadequate treatment
of diseases leads to high frequency of complications, a lethality and an exit on physical inability of persons of
able-bodied age
evelopment of the given pathology basically at young age does this problem not only medical,
Key words:
ulcer colitis, Сrohn disease, register.
ктуальность
НВЗК наиболее широко распро
странены в урбанизированных странах, в частности в
Европе и Северной Америке
Рост распространенности
НВЗК в настоящее время опережает развитие и со
вершенствование специализированной помощи этой
категории больных
По данным y
Sandler [3] распро
страненность НВЗК на 100 000 населения в Италии со
ставляет 121, в США – 116, в Канаде – 37,2
Первичная
заболеваемость ЯК колеблется от 4 до 20 случаев на
000 населения, составляя в среднем 8-10 случаев
на 100
000 жителей в год
Первичная заболеваемость
болезнью Крона составляет 2-4 человека на 100 000
населения в год, распространенность – 30-50 случаев
на 100 000 населения
езультаты и обсуждение
В настоящее время
вопрос учета данных о пациентах с воспалительными
заболеваниями кишечника выходит на первый план
До 2008г
информация о пациентах с НВЗК в Тюменской
области была достаточно разрозненна и мало инфор
мативна
Точные данные о распространенности полу
чить было достаточно трудно, так как часто оставались
неучтенными легкие случаи, особенно в начальном
периоде заболевания
Преимущественно пациенты с
НВЗК наблюдались на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр», но не было их системати
зированного учета, так как ведение осуществлялось
несколькими специалистами
Так, в 2005 г
на дис
пансерном учете состояло 55 пациентов с НВЗК, в
2006 г
– 47 человек, в 2007 г
– 53
В последние годы
ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» об
ладает достаточной материально-технической базой
и подбором квалифицированного персонала, поэтому
согласно рекомендательному письму Департамента
Здравоохранения Тюменской области от 24 сентября
на ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический
центр» была возложена задача по формированию
Регистра пациентов с НВЗК
Для этого была разрабо
тана программа для ЭВМ и получено свидетельство
государственной регистрации «Автоматизированная
система «Формирование регистра больных с воспа
лительными заболеваниями кишечника»
С 2008 г
количество пациентов с НВЗК, наблюдаемых в ГЛПУ ТО
«Консультативно-диагностический центр» неуклонно
растет: в 2008 г
– 95 человек, в 2009 г
– 114 человек, на
2011 г
на учете состоит 198 человек
Пополнение
Регистра происходит в режиме реального времени,
благодаря информации, поступающей от всех государ
ственных лечебно-профилактических учреждений г
Тюмень и юга Тюменской области
Сведения включают
в себя паспортные данные пациента, историю развития
данного заболевания (когда и как установлен диагноз,
где состоит на учете, какие лечебно-профилактические
мероприятия проводятся)
Все это позволило ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр» принять участие в проекте
9S
Ape – Эпидемиологическое исследование рас
пространенности, особенностей течения и вариантов
лечения воспалительных заболеваний кишечника в
России, Украине и Сербии
В проекте участвовал 21
Центр, все они были распределены по регионам
ГЛПУ
ТО «Консультативно-диагностический центр» относил
ся к самому многочисленному Сибирскому региону
Сведения о пациенте и заболевании вносятся в регистр по
мере их поступления
Кроме того в регистр включаются
пациенты, с выявленной ранее ЖКБ, в том числе после
проведения холецистэктомии
Статистическая обработка
данных регистра проводится с помощью программного
обеспечения 9xcel cSj�ce 2003, 2007
езультаты и обсуждение
За период с 1 сентября
2009 по 31 июля 2011 года в Регистр были внесены
сведения о 4333 пациентах с ЖКБ
На долю женщин
таким образом приходиться 83,6% всех обследуемых,
мужчин 16,4%, что подтверждает общемировые эпи
демиологические тенденции
Для удобства обработки
данных при стратификации возраста пациентов с ЖКБ
были взяты возрастные данные программного ком
плекса регистра (табл
Таблица 1
аспределение пациентов регистра по возрасту
Возраст пациентов
18-29 лет
30-50 лет
51-60 лет
Старше 60 лет
Несмотря на то, что 65,8% пациентов представ
лена возрастной группой старше 50 лет, возрастает
и процент лиц среднего возраста, что подтверждает
данные мировой статистики
Регистр позволяет оце
нить получение высокоспециализированных услуг не
только пациентам Тюмени, но и юга области
Так 46,7%
пациентов регистра наблюдаются преимущественно
в ЛПУ юга области, из которых наиболее широко
представлены медицинские учреждения г
Ишим,
Заводоуковск и п
Голышманово
Формирование
единой системы учета пациентов с ЖКБ и постановка
их на плановое оперативное лечение отражаемые
в регистре, позволило уменьшить время ожидания
хирургического пособия в среднем до 1,7 месяца, вне
зависимости от района поступления и направившего
ЛПУ
Одним из самых важных моментов в лечении
ЖКБ на сегодняшний день является своевременное и
оптимальное для каждого конкретного пациентаопе
ративное лечение (табл
Таблица 2
Оперативное лечение в 2009-2011 гг
Показатели реги
Количество и про
цент операций от
общего количества
Всего
С учетом того, что данные оценивались с 1 сентября
2009 года по 31 июля 2011 года, постепенно увеличива
ется как количество операций в целом, так и процент хо
лецистэктомий проведенных по областной программе
Важным показателем успешности дальнейшего лечения
и реабилитации пациентов с ЖКБ является тип опера
тивного вмешательства
Одним из факторов, опреде
ляющих успешность и своевременность оперативного
лечения раннее выявление ЖКБ, до стадии механи
ческой обтурации желчевыводящих путей
За время
функционирования регистра было выявлено только 72
пациента с желтухой на фоне желчнокаменной болезни,
что составляет 1,6% от общего количества пациентов в
регистре
Таким образом, явно прослеживается тенден
ция к уменьшению количества пациентов с желтухой в
анамнезе, как фактора, свидетельствующего о поздних
стадиях ЖКБ
Это свидетельствует, во-первых, о более
раннем выявлении ЖКБ, и, во-вторых, о своевремен
ности оперативного лечения
Диспансерное динамическое наблюдение за
больными, перенесшими холецистэктомию, прово
дится в течение 12 месяцев и направлено на решение
следующих задач: своевременно диагностировать за
болевания органов гепатодуоденопанкреатической си
стемы, определить характер поражения органа, частоту
обострений, оценить роль измененных внепеченочных
желчных путей в возникновении или прогрессирова
нии выявленных заболеваний, определить комплекс
адекватной терапии
По данным регистра, за 2009-2011
количество пациентов, которым необходимо было
повторное оперативное лечение в течение года после
проведенной холецистэктомии по причине послеопе
рационных осложнений составило не более 0,5%
аключение
На сегодняшний день ЖКБ остает
ся одной из самых часто встречающихся патологий
желудочно-кишечного тракта
До настоящего времени
нет единого регламента по лечению пациентов с ЖКБ
Выбор оптимальной тактики лечения ЖКБ во многом
определяется взаимосогласованной тактикой тера
певта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента на всех
этапах наблюдения: от постановки диагноза и выбора
типа оперативного вмешательства до послеопераци
онной реабилитации
Ведение регистра пациентов с
ЖКБ, созданного на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр», является эффективным ин
струментом наблюдения за пациентом на всех этапах
лечения
Данные регистра могут быть использованы
для разработки более эффективных стратегий в веде
нии пациентов с ЖКБ и создания информационной
базы для оценки согласованности и качества работы
врачей и медицинских учреждений
.
Багненко С
Ф
и др
Хронический панкреатит
СПб
: Питер,
Вовк Е
И
Желчнокаменная болезнь в
N веке: лечение или
профилактика
// «Гастроэнтерология» № 2, 2010
.
Гальперин Э
И
, Волкова Н
В
Заболевания желчных путей
после холецистэктомии
: Медицина, 1988
.
Ильченко А
А
Желчнокаменная болезнь
М
: Анахарсис, 2004
.
Ильченко А
А
и др
Сб
статей «Урсосан – новые возможности
в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей»
М
,
.
Майстренко Н
А
, Нечай А
И
Гепатобилиарная хирургия
СПб
,
До настоящего времени ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочно-
кишечного тракта
На сегодняшний день нет четкого регламента по оптимальной тактике ведения паци
ентов с ЖКБ
Формирование регистра пациентов с ЖКБ является эффективным инструментом наблюдения
на всех этапах лечения
: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, регистр, диспансерное наблюдение.
Дроздов Кирилл Валерьевич – тел
9-mail:
urrently
cholelithiasis
is still one
of the most frequent
pathologies
of gastrointestinal tract
here are no
regulations
on the optimal
strategy for
management of patients
with cholelithiasis
ormation of the
register
of patients
with cholelithiasis is an effective
tool for
monitoring
at all stages
of treatment
Key words
, cholecystectomy, case, dispensary observation.
ктуальность
На сегодняшний день желчнокамен
ная болезнь (ЖКБ) имеет повсеместное распростране
В мире выявляется в среднем от 10 до 40 % людей с
ЖКБ, и отмечается отчетливая тенденция к увеличению
абсолютного числа больных ЖКБ
Так, результаты ис
следований отечественных авторов свидетельствуют о
том, что число больных за каждые 10 лет увеличивается
в два раза
Причем, в последние годы отмечается уве
личение случаев ЖКБ как среди пациентов пожилого
возраста, так и среди детей и подростков
Отношение
женщин и мужчин с ЖКБ, однако, остается относительно
стабильным и составляет 1:4, 1:5 [3, 5]
Объективное увеличение численности пациентов
с ЖКБ в значительной степени связано с развитием и
совершенствованием диагностических методов исследо
вания, широким внедрением в повседневную практику
ультразвуковой диагностики, компьютерной и магни
торезонансной томографии, позволяющих детально
оценить и выявить патологию печени, желчного пузыря,
внепеченочных желчных протоков и поджелудочной
железы [2, 6]
ЖКБ нередко приводит к возникновению
серьезных осложнений, существенно влияющих на
течение заболевания, а также на непосредственные и
отдаленные результаты лечения
К этим осложнениям
относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механи
ческая желтуха, холангит, билиарный панкреатит [3]
Не смотря на последние достижения в области хирур
гии желчного пузыря, недостаточное предоперационное
обследование больных, своевременно не выявленные
осложненные формы течения ЖКБ, неадекватная
предоперационная подготовка, и послеоперационное
наблюдение приводят к неудовлетворительным непо
средственным и отдаленным результатам, даже при
безупречно выполненном оперативном вмешательстве
Выбор адекватной тактики лечения ЖКБ во многом
определяется взаимосогласованной тактикой терапевта
(гастроэнтеролога), хирурга и пациента, как в предопера
ционный период, так и после холецистэктомии
атериалы и методы
В целях совершенствования
организации специализированной помощи, сокраще
ния сроков ожидания планового оперативного лечения,
а также организации диспансерного наблюдения паци
ентов согласно приказу департамента здравоохране
ния Тюменской области от 24 августа 2009 года № 62
«Об организации диспансерного наблюдения пациен
тов с желчнокаменной болезнью в Тюменской области»
с 1 сентября 2009 года начато формирование регистра
учета пациентов с ЖКБ на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр»
Регистр (свидетельство о
регистрации программы для ЭВМ № 2010611877)
представляет собой программный комплекс, позволяю
щий осуществлять мониторинг сведений из лечебно-
профилактических учреждений, их обработку, анализ
и хранение большого объема различных данных
Учету
подлежат все пациенты с выявленной ранее или диа
гностированной впервые ЖКБ
Пациенты с впервые выявленной ЖКБ после прохож
дения обследования и медикаментозного лечения при на
личии показаний к операции проходят отбор на плановую
холецистэктомию в профильные отделения ЛПУ г
Тюмени
при необходимости и практическую помощь выездной
бригады специалистов нужного профиля
При возника
ющих критических состояниях беременных, рожениц,
родильниц или новорожденных осуществляется транс
портировка в Тюменскую ОКБ № 1 или в областной пе
ринатальный центр
Специалистами перинатального
центра проводится перинатальный аудит, тренинги,
мастер-классы по оказанию медицинской помощи при
неотложных состояниях, междисциплинарные семи
нары по отработке мер инфекционной безопасности
в акушерских стационарах и родильных отделениях
Серьезно зарекомендовала себя такая форма по
вышения мастерства, как стажировка на «рабочем»
месте врачей неонатологов, акушеров-гинекологов,
старших медицинских сестер и среднего звена
За
8 месяцев 2011года Центром медицины катастроф
было проведено 99 телефонных консультаций по про
филю акушерства и гинекологии, 34 выезда (в 34,4%
случаях) для транспортировки в родовспомогательные
учреждения г
Тюмень и Тюменской области и прове
дения операций на месте: хирургов, анестезиологов,
урологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и
других специалистов
В основе проблемы снижения материнской смерт
ности лежит предупреждение основных предот
вратимых причин – кровотечения, гестоза, сепсиса
Было осуществлено 53 перевода в областной пери
натальный центр (г
Тюмень) беременных для родо
разрешения и лечения осложнений беременности
и экстрагенитальной патологии, рожениц с целью
перинатальной охраны плода, а также родильниц в
критических состояниях, угрожающих жизни матери, в
ТОКБ № 1 – 9 пациентов, в ТОКБ № 2 – двоих с деком
пенсацией соматического заболевания и с различной
острой хирургической патологией
За аналогичный
период времени по результатам экспертизы качества
оказания медицинской помощи проведено 13 клини
ческих разборов в ЛПУ по фактам антенатальной и ин
транатальной потери плода, массивной кровопотери,
необоснованного отступления от стандарта ведения и
вследствие этого – неадекватного ведения беремен
ности, приведшего к осложнениям беременности и
родоразрешения
аключение
За истекшие 8 месяцев бригады
акушеров-гинекологов, неонатологов 9 раз выезжали
для проведения учеб, перинатального аудита в ЛПУ
Тюменской области в связи с возникшими там «аку
шерскими
П»
Проводимая политика регионализации
перинатальной помощи, а также осуществляемые
в рамках мониторинга и акушерского аудита меро
приятия оказывают ощутимый эффект на «состояние
здоровья» акушерско-гинекологической службы
Тюменской области
Материнская смертность на про
тяжении 2-х лет остается самой низкой по Уральскому
федеральному округу, составляя от 10 до 4,6 на 100
000
родившихся живыми
Младенческая смертность име
ет устойчивую тенденцию к снижению – с 7,8 до 6,3,
а показатель перинатальной смертности снизился с
10,8 до 6,7‰
Таким образом, эффективность работы
региональной модели обеспечивается наличием нор
мативной базы в регионе, оперативным контролем за
работой системы, повышением эффективности про
цесса мониторинга родовспоможения посредством
программы «Журнал родов», анализом деятельности
Центра медицины катастроф и санитарной авиации
(еженедельно), а также аудитом случаев материнской
смертности, тяжелой материнской заболеваемости
Гичева И
М
, Николаева А
А
, Отева Э
А
Состояние здоровья
населения трудоспособного возраста на участках общей се
мейной практики, перспективы и задачи диспансеризации //
Здравоохранение РФ
.
Казанцев В
С
Математические методы и новые информацион
ные технологии в решении медицинских задач
Екатеринбург,
.
Методические рекомендации по оценке медицинской эффек
тивности деятельности лечебно профилактических учрежде
ний
, 2001
Попов Г
А
Экономика и планирование здравоохранения
М
:
МГУ, 1976
Сбережение народа зависит от вас / Информационные мате
риалы по приоритетному национальному проекту «Здоровье»
: ГЭОТАР Медиа, 2006
определение показаний для включения в проспек
тивный и ретроспективный клинический аудит,
показания для завершения мониторинга – все это
основные направления, отработанные в практике
последних трех лет
Так была создана трехуровневая
система перинатальной помощи и централизации
родов, которая обеспечила рациональное переме
щение потоков пациентов с учетом их потребности в
специализированной и высокотехнологичной меди
цинской помощи в соответствие с Порядком оказания
акушерско-гинекологической помощи (приказ МЗ и СР
№ 808н от 02
10
2009г
Распределение учреждений
родовспоможения Тюменской области и число родов
в них представлены в табл
Таким образом, благодаря внедрению данной
системы зарегистрирован рост числа родов в учрежде
ниях NNN уровня, незначительный рост – в учреждениях
NN уровня и снижение их числа на N уровне
На 2012 год
планируется продолжение этих тенденций
За три года,
с 2008 г
по 2010 г
в Тюменской области отмечается
рост числа родов на 7%
В ГБУЗ ТО «Перинатальный
центр» рост числа родов за этот период составил 14%
В 2010 году в данном учреждении родили 27% всех
рожениц Тюменской области
За 5 лет число родов уве
личилось на 4746 (+28%), число абортов уменьшилось
на 3496 (-21,6%)
В динамическом режиме проводится
оценка целесообразности распределения потоков бе
ременных и рожениц, требующих оказания специали
зированной помощи при осложнениях беременности,
родоразрешения и в послеродовом периоде
Тесное
сотрудничество акушерско-гинекологических ЛПУ
г
Тюмень и области со станцией скорой медицинской
помощи г
Тюмень, Центром медицины катастроф
Тюменской областной клинической больницы неодно
кратно требовало внесения корректив в существующие
нормативные документы
Для обеспечения повышения качества оказания
акушерской помощи на догоспитальном этапе специа
листами областного перинатального центра регулярно
проводятся обучающие тренинги для работников СМП
Помимо распределения ЛПУ родовспоможения по
уровням важной частью региональной модели явля
ется система оценки ее эффективности – выделение
наиболее важных показателей, или индикаторов,
отражающих качество региональной перинатальной
помощи
К ним относятся: акушерские кровотечения,
число преждевременных родов, материнская смерт
ность, младенческая смертность, перинатальная
смертность, врожденные пороки развития плода,
заболеваемость ВБИ
С точки зрения определения
эффективности регионализации перинатальной
помощи, важной составляющей в системе аудита
является оценка следующих параметров: состояние
материально-технической базы учреждений здравоох
ранения; наличие единого подхода к использованию
протоколов и стандартов оказания медицинской по
мощи; качество оказания медицинской помощи детям
с экстремально низкой массой тела при рождении;
наличие навыков реанимации новорожденных в со
ответствии с международным протоколом реанима
ции; анализ случаев «несостоявшейся» материнской
смертности; удовлетворенность населения качеством
медицинской помощи; мероприятия по подготовке
медицинских кадров
Действующая система родовспоможения позволя
ет выявить женщин группы высокого риска, факторы
возможных осложнений и направить в плановом
порядке на консультативный прием и дородовую го
спитализацию, а также оказать медицинскую помощь
силами выездной бригады профильных специалистов
Для осуществления функционирования созданной си
стемы управления на базе областного перинатального
центра создан информационно-аналитический отдел,
где осуществляется получение, обработка и кругло
суточный мониторинг акушерско-гинекологической
службы Тюменской области
Данные, полученные в ре
жиме Интернет-связи в течение суток, анализируются
и являются основанием для принятия управленческих
и административных решений
Разработана, внедрена и непрерывно совершен
ствуется система контроля качества оказания помощи
беременным, роженицам, родильницам и ново
рожденным в ЛПУ всех уровней с использованием
компьютерной программы «Журнал родов»
Данный
объем данных позволяет «держать руку на пульсе»:
ежедневная сводка из каждого ЛПУ о произошедших
родах, патологических состояниях беременных, ро
жениц родильниц и новорожденных, о текущих про
блемах и необходимости их решения, продиктованы
острой необходимостью аудита акушерской помощи
В еженедельном режиме проводится анализ получен
ной информации с осуществлением обратной связи
для уточнения информации путем телефонограмм или
через почтовый электронный ящик учреждений
По итогам месяца осуществляется рассылка писем
с выявленными дефектами и запросами о проведении
мер по устранению выявленные дефектов оказания
медицинской помощи
Благодаря постоянному мони
торингу и при содействии Центра медицины катастроф,
врачи акушеры-гинекологи Тюменской области имеют
возможность получить квалифицированную консуль
тацию необходимых специалистов в on-line режиме, а
Таблица 1
аспределение учреждений родовспоможения по уровням и число родов в них, %
Уровни
До 2004 г
Профилактика материнской смертности, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение резуль
татов лечения у акушерских больных остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи
в практике здравоохранения Тюменского региона
Эффективность региональной модели перинатальной
помощи является мерилом материнского здоровья и индикатором качества акушерской помощи
материнская смертность, система, эффективность.
Кукарская Ирина Ивановна – тел
[email protected]
reventive maintenance of parent death rate, reduction of probability of a lethal outcome and improvement
of results of treatment remain pressing questions of quality of medical aid with obstetric patients in practice of
public health services of the Tyumen region
9fficiency of regional model of the perinatal help is a criterion of
parent health and the indicator of quality of the obstetric help
Key words:
maternal mortality
, system, efficiency.
ктуальность
Одной из основных стратегий Де
партамента здравоохранения Тюменской области
является повышение качества родовспомогательной
службы
Для достижения поставленных задач по
снижению материнской и перинатальной смертности
были предприняты ряд мер
На территории прожи
вает население 1345,2 тыс
человек, 60% городских
жителей, 53% женщин, из них – 54,8% фертильного
возраста
исло родов по итогам 2010 года почти
В рамках осуществления регионализации
акушерско-гинекологической помощи создана треху
ровневая система оказания перинатальной помощи
К учреждениям первого уровня отнесено 19 родиль
ных отделений областных больниц, где оказывается
первичная медико-санитарная помощь (число родов
от 148 до 384 в год), к ЛПУ второго уровня – четыре
родовспомогательных учреждения для обеспечения
квалифицированной помощи (межрайонные перина
тальные центры в гг
Тобольск, Ишим и два городских
муниципальных родильных дома)
Учреждения 2 уров
ня имеют число родов в год от 1200 до 3800
Областной
перинатальный центр (г
Тюмень) – единственное ЛПУ
третьего уровня с числом родов более 5800, для ока
зания специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи
Целью создания и координации системы родовспо
можения явилось обеспечение доступности квалифи
цированной, специализированной и высокотехноло
гичной медицинской помощи жительницам региона,
вне зависимости от места проживания
Для осущест
вления согласованности действий и преемственности
на всех уровнях оказания акушерской помощи были
приняты ряд основных нормативных документов, со
гласно которым закреплены зоны ответственности для
осуществления медицинской помощи беременным,
роженицам и родильницам с различными видами
акушерской и экстрагенитальной патологии: Приказ
Департамента здравоохранения Тюменской области от
08 г
№ 259 «О неотложных мерах по снижению
материнской и младенческой смертности»; Приказ
Департамента здравоохранения Тюменской области
от 12
08 г
№ 456 «О дополнительных мерах по
снижению младенческой смертности»; Приказ Де
партамента здравоохранения Тюменской области от
09 г
№ 328 «О клинико-экспертной комиссии
по разбору случаев перинатальной и младенческой
смертности»; Приказ департамента здравоохранения
Тюменской области от 04
09 г
№ 428 «О системе
«Журнал родов»
Кроме закрепления зон обслуживания за област
ными перинатальными центрами и распределением
потоков при госпитализации, утверждены формы
ежедневного мониторинга основных показателей,
мониторинга беременных, рожениц, родильниц и
новорожденных на базе Центра медицины ката
строф и санитарной авиации
Функции оперативного
контроля возложены на областной перинатальный
центр г
Тюмень
Осуществление мониторинга родов,
основных показателей службы в разрезе отдельных
ЛПУ и в целом по региону (ежедневный, в режиме
on-line, интернет-коммуникация для каждого ЛПУ),
определение состава и порядка работы комиссии,
страхования Тюменской области от 22
2008 года № 15/37
«О создании Координационного Совета»
Приказ департамента здравоохранения Тюменской области
от 26
2007 года № 452 «Об утверждении календарного
плана по реализации пилотного проекта, направленного на
повышение качества услуг в сфере здравоохранения»
Приказ департамента здравоохранения Тюменской области
от 02
2007 г
№ 371 «О Программе по созданию системной
платформы ИРИС (на базе решений SA
Приказ департамента здравоохранения Тюменской области
от 06
02
2007 года № 58 «О вводе в эксплуатацию про
граммного модуля Интегрированной Региональной Инфор
мационной Системы («ИРИС») здравоохранения Тюменской
области «Система учета дополнительного лекарственного
обеспечения по льготным рецептам»
Приказ департамента здравоохранения Тюменской области
от 31
01
2007 г
№ 43 «О запуске в тестовую эксплуатацию
«Автоматизированной системы сбора и обработки отчетности»
Интегрированной Региональной Информационной системы
здравоохранения Тюменской области (АССОО ИРИС ТО)»
15
.
Областная целевая программа «Основные направления раз
вития информатизации в Тюменской области (Электронная
Тюменская область)»
16
.
Областная целевая программа «Основные направления раз
вития здравоохранения Тюменской области»
17
.
Решение Тюменской городской Думы от 25-26 июня 1998
года № 278 «Об утверждении целевой программы «Автома
тизированная система управления лечебно-диагностическим
процессом»
18
.
Доклад секретариата ВОЗ ЕВ115/39 «Электронное здравоох
ранение» от 16 октября 2004 года
Развитию информатизации отрасли здравоохра
нения способствовало участие Тюменской области
в пилотном проекте, направленном на повышение
качества услуг в сфере здравоохранения
Данный про
ект был реализован в соответствии с Постановлением
Правительства РФ от 19 мая 2007 г
№ 296 «Об утверж
дении Правил финансирования в 2007 году расходов
на реализацию в субъектах Российской Федерации
пилотного проекта, направленного на повышение
качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня
субъектов Российской Федерации, участвующих в
его реализации» и приказом Минздравсоцразвития
России от 25 мая 2007 г
№ 360 «О мерах реализации
постановления Правительства Российской Федерации
от 19 мая 2007 г
№ 296 «Об утверждении Правил фи
нансирования в 2007 году расходов на реализацию в
субъектах Российской Федерации пилотного проекта,
направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения, и перечня субъектов Российской
Федерации, участвующих в его реализации»
В Тюмен
ской области реализовывалось только одно из пяти
направлений пилотного проекта – введение системы
персонифицированного учета
С целью реализации
данного проекта был создан координационный совет
(совместный приказ департамента здравоохранения
Тюменской области и Территориального фонда обяза
тельного медицинского страхования Тюменской обла
сти от 22 января 2008 г
№ 15/37 «О создании Коорди
национного Совета») и утвержден календарный план
(приказ департамента здравоохранения Тюменской
области от 26 ноября 2007 года № 452 «Об утверж
дении календарного плана по реализации пилотного
проекта, направленного на повышение качества услуг
в сфере здравоохранения»)
Распоряжением Прави
тельства Тюменской области от 20 сентября 2007
№ 877-рп «О перечне учреждений, участвующих в
реализации пилотного проекта» были определены
три лечебно-профилактических учреждения, на базе
которых внедрен и функционирует модуль «Реги
стратура», обеспечивающий персонифицированный
учет оказанных медицинских услуг, а также модуль
«Кадры», предназначенный для учета работников
данных организаций здравоохранения
Была проведена большая подгото
вительная работа по развитию коммуникационной
инфраструктуры и подключению всех учреждений
здравоохранения Тюменской области (без автоном
ных округов) к центру обработки данных
Благодаря
проводимым мероприятиям к 1 января 2011 года
достигнут параметр доступности центра обработ
ки данных (ЦОД) – 99,93
На конец 2010 года на
одну медицинскую организацию (больничные и
амбулаторно-поликлинические учреждения) Тюмен
ской области приходилось 96 компьютеров, а на одно
автоматизированное рабочее место приходилось 2,2
медицинских работника, при норме 1,7-2,5
Все ме
дицинские организации Тюменского региона имеют
электронную почту и выход в Интернет
Разработаны
и тиражированы в части учреждений Тюменской
области (без автономных округов) функционалы
«Регистратура», «Рабочее место врача», «Кадры»
Разработан и запущен в эксплуатацию информаци
онный портал ИРИС, реализующий возможность
самостоятельной записи пациентов на первичный
прием к
врачам
Осуществляется постоянная под
держка функционирования и модернизация уже
внедренных модулей Интегрированной Региональ
ной Информационной Системы здравоохранения
Тюменской области
При внедрении информационных технологий в
здравоохранение области выявляется множество
проблем разного характера, которые оперативно
решаются в соответствии с действующим законода
тельством
Первые шаги построения информационной
системы здравоохранения Тюменского региона по
казали высокую эффективность выбранного пути за
счет оптимизации информационного обмена отрасли,
что способствует повышению качества и доступности
медицинской помощи населению Тюменской области
и поэтому данные работы будут продолжены
.
Федеральный закон от 27
2006 года № 149-ФЗ «Об инфор
мации, информационных технологиях и о защите информа
ции»
Федеральный закон от 27
2006 года № 152-ФЗ «О персо
нальных данных»
.
Постановление Правительства Российской Федерации от
2007 года № 296 «Об утверждении Правил финанси
рования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах РФ
пилотного проекта, направленного на повышение качества
услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ,
участвующих в его реализации»
Постановление Правительства РФ от 17
2007 года № 781
«Об утверждении Положения об обеспечении безопасности
персональных данных при их обработке в информационных
системах персональных данных»
Приказ минздравосоцразвития РФ от 25
2007 года № 360
«О мерах реализации постановления Правительства Россий
ской Федерации от 19
05
2007 г
№ 296 «Об утверждении
Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию
в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повы
шение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня
субъектов РФ, участвующих в его реализации»
Приказ минздравосоцразвития РФ от 16
2006 года № 713
«Об утверждении Принципов создания Единой Информа
ционной Системы в сфере здравоохранения и социального
развития (ЕИС)»
.
Закон Тюменской области от 28
2004 года d333
«Об организации медицинской помощи населению Тюмен
ской области»
.
Распоряжение Правительства Тюменской области от
20 сентября 2007 года № 877-рп «О перечне учреждений,
участвующих в реализации пилотного проекта»
.
Постановление Правительства Тюменской области от
01 августа 2005 года № 126-п «Об утверждении Положения
о порядке формирования и ведения единого информацион
ного банка данных Тюменской области»
Приказ департамента здравоохранения Тюменской области
и Территориального фонда обязательного медицинского
программы информатизации отрасли здравоохране
ния региона
Введение новых и оптимизация старых
федеральных и региональных целевых программ, раз
витие негосударственного сектора здравоохранения,
введение множества видов мониторингов и новых
форм отчетности, наряду с уже имеющимися, привело
к увеличению запрашиваемых данных и информа
ционному хаосу в отрасли
Именно комплексная ин
форматизация, создающая единое информационное
пространство здравоохранения, должна была стать
инструментом упорядочения сбора и представления
Построение и внедрение информаци
онных систем должно способствовать повышению
уровня управленческого и экономического контроля,
позволит более эффективно принимать решения на
всех уровнях управления системой здравоохранения,
а также систематизировать и оптимизировать все
процессы внутри отрасли, тем самым повышая доступ
ность и качество оказываемой медицинской помощи
населению Тюменской области
Необходимость оперативного сбора, обработки и
представления информации органам исполнительной
власти всех уровней поставило сложную задачу по
определению дальнейшей стратегии развития ин
формационных технологий в сфере здравоохранения
Была проведена достаточно большая подготовитель
ная работа
27 сентября 2005 года на комиссии Тю
менской области по информатизации была заслушана
и одобрена концепция развития Интегрированной
Региональной Информационной системы здравоох
ранения Тюменской области, и принято решение по
строения данной системы по централизованному типу
Централизованная информационная система пред
ставляет собой комплекс субъектов информационного
обмена, объединенных в единую сеть передачи дан
ных – Nntеrnet, с единым хранилищем данных – Цен
тром Обработки Данных (ЦОД)
Системы подобного
типа объединяют множество организаций
При централизованном типе обработки данных
вся информация хранится в одном месте – в центре
обработки данных, что является достаточно большим
недостатком
Поэтому при техническом построении
подобных систем всегда собирается два центра об
работки данных – основной и дублирующий, которые
находятся на максимально возможном расстоянии
друг от друга
При работе в централизованных инфор
мационных системах на рабочих местах специалистов
в лечебно-профилактических учреждениях данные не
хранятся
Это позволяет централизованно обеспечи
вать как поддержку программного обеспечения, так
и соблюдение норм информационной безопасности
Централизованная информационная система по
зволяет контролировать выполнение лицензионных
требований в области информационных технологий
и обеспечивать всех пользователей необходимыми
лицензиями
Признано, что данный тип построения
наиболее приемлем для органов управления здраво
охранением, так как централизованная система обе
спечивает обработку сведений в режиме реального
времени, а также позволяет проводить аналитическую
обработку данных не только в рамках одного учреж
дения, но и на уровне всего региона
Еще одним преимуществом внедрения данного
типа информационной системы является введение
унифицированных учетно-отчетных форм, справочной
и другой необходимой информации не только внутри
отрасли, но и при межведомственном взаимодей
ствии
Обслуживает данный программно-аппаратный
комплекс отдельная организация являющаяся опера
тором информационной системы
Сопровождения
от работников учреждений, работающих в данной
системе, не требуется
Это достаточно важно для отда
ленных территорий, в которых наблюдается дефицит
высококвалифицированных специалистов в области
информационных технологий
При построении Интегрированной Региональной
Информационной системы здравоохранения Тюмен
ской области в соответствии с приказом департамента
здравоохранения Тюменской области от 31
2007 г
№ 43 «О запуске в тестовую эксплуатацию «Автомати
зированной системы сбора и обработки отчетности»
Интегрированной Региональной Информационной
системы здравоохранения Тюменской области (АС
СОО ИРИС ТО)» первым был введен в эксплуатацию
01 февраля 2007 года модуль «Автоматизированная
система сбора и обработки отчетности»
Данный
модуль обеспечил сбор и обработку оперативных
статистических показателей от всех муниципальных
и государственных лечебно-профилактических учреж
дений области, что позволило обеспечить получение
медико-статистической информации органами ис
полнительной власти всех уровней в оперативном
режиме
Следующим в эксплуатацию был введен модуль
«Система учета дополнительного лекарственного обе
спечения по льготным рецептам», обеспечивающий
учет и контроль льготного лекарственного обеспече
ния на всей территории Тюменской области (без авто
номных округов)
Данные работы были утверждены и
регламентированы приказом департамента здравоох
ранения Тюменской области от 06 февраля 2007 года
№ 58 «О вводе в эксплуатацию программного модуля
Интегрированной Региональной Информационной Си
стемы («ИРИС») здравоохранения Тюменской области
«Система учета дополнительного лекарственного обе
спечения по льготным рецептам»
В дальнейшем был
утвержден Устав программы по созданию системной
платформы Интегрированной Региональной Инфор
мационной Системы здравоохранения Тюменской
области приказом департамента здравоохранения
Тюменской области от 02 октября 2007 года № 371
«О Программе по созданию системной платформы
ИРИС (на базе решений SA
9y
2005)»
Данный до
кумент более детально регламентировал построение
системной платформы и информационной составляю
щей системы
В статье проанализированы основные пути и подходы к информатизации здравоохранения Тюменской
области, описана история внедрения информационных технологий в работу медицинских учреждений
Приведен краткий обзор основных программных продуктов, использующихся в здравоохранении, обо
значены пути дальнейшего развития информатизации отрасли
информатизация здравоохранения.
Кудряков Андрей Юрьевич – тел
/факс: (3452) 46-17-23
9-mail: [email protected]
The paper analyzes the
main ways and
approaches to
information
of the Tyumen region,
describes the
history
of information technology
medical facilities
A brief
overview of the major
software products
health care, the ways of
further development
of information
industry
Key words:
informatization of
ктуальность
«Электронное здравоохранение
ставит новые задачи
Многие виды применения
системы электронного здравоохранения, в отличие
от других аспектов медико-санитарных систем, в
настоящее время выпадают из сферы нормативного
регулирования
Для передачи информации как внутри
страны, так и за ее пределы, необходимо разрабо
тать законодательство, регламентирующее вопросы
конфиденциальности, неприкосновенности частной
жизни, доступа и ответственности» – было отмечено
в Докладе секретариата ВОЗ ЕВ115/39 «Электронное
здравоохранение» от 16 октября 2004 года [18]
Цель исследования
Провести анализ развития
информатизации в сфере здравоохранения Тюменской
области
атериалы и методы
Основой официального
внедрения информационных технологий в здраво
охранение Тюменской области послужило Решение
Тюменской городской Думы от 25-26 июня 1998
года
№ 278 «Об утверждении целевой программы «Ав
томатизированная система управления лечебно-
диагностическим процессом»
Именно в 1998 году
было начато полномасштабное внедрение средств
электронной вычислительной техники в лечебный
процесс учреждений здравоохранения областного
центра
До принятия данного Решения в учреждениях
здравоохранения Тюменской области с 1993 года уже
было внедрено 669 программных комплексов при
общей потребности 1155
В то время информацион
ная система отрасли здравоохранения строилась по
локальному типу, а основной операционной системой
служила cS
езультаты и обсуждение
Локальная инфор
мационная система, внедряемая в конце
века в
учреждениях здравоохранения города Тюмени, пред
ставляла собой автоматизацию процессов в лечебно-
профилактических учреждениях по «закрытому прин
ципу», то есть обмен информацией осуществлялся не
по каналам связи, а на съемных и бумажных носителях,
в том числе и внутри организации
Обслуживание
такой системы осуществлял персонал самого учреж
дения здравоохранения
Данная система позволяла
унифицировать процессы и получать оперативную
информацию на уровне одной организации здраво
охранения
В ней были реализованы учетно-отчетные
функции без аналитической обработки информации
Все данные хранились на автоматизированных ра
бочих местах медицинского персонала, что могло
привести к нарушению норм информационной без
опасности
Основной внедряемой программой была
разработка профессора В
М
Тавровского, которая до
настоящего времени продолжает эксплуатироваться в
некоторых учреждениях
Позднее в районах области,
по инициативе руководителей учреждений здраво
охранения были внедрены программные комплексы,
разработанные А
В
Шоба и выполняющие исключи
тельно учетно-отчетные функции
Реформирование здравоохранения, проводимое
в Российской Федерации в последнее десятилетие,
выявило необходимость не только в оперативном по
лучении актуальной информации, но и в унификации
и изменении многих процессов, происходящих как в
самой отрасли, так и в смежных сферах
В связи с чем,
возникла необходимость в разработке комплексной
зованием выездных форм работы здоровыми были
признаны в возрасте 20-30 лет 31% осмотренных; а в
возрасте 31-40 лет – 19%, что подтверждает необходи
мость мотивирования молодых людей, учащихся вузов
на ведение здорового образа жизни, включающего в
себя отказ от вредных привычек, правильное питание,
отсутствие гиподинамии
Увеличение с возрастом лиц
с избытком массы тела в 2 раза подтверждает необ
ходимость настойчивой мотивации на рациональное,
сбалансированное питание и достаточную физическую
активность молодых людей
Повышенный уровень
холестерина в первой и второй группах у одинакового
числа обследованных косвенно свидетельствует о фор
мировании нездоровых пищевых привычек независи
мо от возраста
Употребление табачных изделий также
не зависит от возраста
Динамика нарастания частоты
снижения функции легких по данным спирометрии с
увеличением возраста (р=0,001) свидетельствует о не
обходимости активной пропаганды отказа от курения
У молодых людей это особенно актуально, так как
чем раньше человек откажется от курения, тем выше
вероятность, что у него, не разовьются заболевания
связанные с табакокурением
аключение
По результатам проведенных ис
следований с лицами, имеющими факторы риска
развития хронических неинфекционных заболева
ний, проведено обучение основам здорового образа
жизни, индивидуальные и групповые беседы по
профилактике развития артериальной гипертонии;
школа для желающих отказаться от курения; школа
правильного питания, демонстрация тематических
видеороликов
Распространены информационные
Обобщенные результаты обследования
доведены до руководства предприятий и высших
учебных заведений с целью разработки комплекса
оздоровительных мероприятий и проведения пер
вичной профилактики
Все обследованные, у которых
были выявлены факторы риска развития хронических
неинфекционных заболеваний, приглашены для даль
нейшего наблюдения в «Центре здоровья»
.
Алексеев В
А
и др
Организация работы Центра здоровья
М
,
Назарова Е
Н
, Жилов Ю
Д
Здоровый образ жизни и его со
ставляющие
, 2008
.
Постановление Правительства РФ от 18
05
2009г
«О финансо
вом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований Федераль
ного бюджета мероприятий, направленных на формирование
здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение
потребления алкоголя и табака»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10
06
2009 г
№ 302н
«О мерах по реализации постановления правительства Рос
сийской Федерации от 18 мая 2009 г
№ 413 «О финансовом
обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального
бюджета мероприятий, направленных на формирование
здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение
потребления алкоголя и табака»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19
09
2009 г
№ 597н
«Об организации деятельности Центров здоровья по фор
мированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая
сокращение потребления алкоголя и табака»
Совместный приказ департамента здравоохранения Тюмен
ской области и Управления по здравоохранению админи
страции г
Тюмень от 14
2009 г
«Об организации Центров
здоровья в Тюменской области»
Существуют факторы риска, которые являются общими для развития основных хронических заболеваний
В результате обследования 433 условно здоровых человека в возраст 20-40 лет в Центре здоровья, что
факторы риска приводят к снижению адаптивных резервов организма и развитию хронических неинфек
ционных заболеваний
Факторы риска, профилак_тика, хронические неинфекционные заболевания.
Иванова Елена Ивановна – тел
[email protected]
There Are risk factors that are common for the development of major chronic diseases
Nn a survey of 433
relatively healthy man in the age of 20 – 40 years in the health
enter of ММЛПУ “
ity polyclinic № 8” revealed
that the risk factors lead to a reduction of adaptive reserves of the organism and the development of chronic
noncommunicable diseases
Key words:
risk Eactors, prevention, chronic non-communicable diseases.
К настоящему времени накопилось
достаточное количество научно обоснованных данных,
свидетельствующих о том, что существует определен
ное количество факторов риска и причинных условий,
являющихся общими для развития основных хрони
ческих неинфекционных заболеваний
Наличие такой
общности причинных факторов дает основание для
вывода о том, что комплексные меры по предупрежде
нию их появления, осуществляемые на хорошо органи
зованном социальном и здравоохраненческом уровне,
способны дать положительный результат
Это позволит
дать снижение смертности населения и обеспечить по
ложительную динамику демографических показателей
Именно этого результата и ожидается достигнуть от
деятельности Центров здоровья [1]
Между состояни
ем здоровья взрослого населения и характером его
образа жизни существует прямая зависимость
Около
70% людей, составляющих 1-ю группу здоровья, ведут
здоровый образ жизни и почти 30% людей 3, 4 и 5-й
групп здоровья ведут нездоровый образ жизни [2]
Цель исследования
В
ыявить и оценить факторы
риска формирования неинфекционных заболеваний у
здорового населения, выявленных при обследовании
в Центре здоровья ММЛПУ «Городская поликлиника
атериалы и методы
Использовался выездной
метод работы «Центра здоровья» ММЛПУ «Город
ская поликлиника № 8»
В состав выездной бригады
входили врачи, прошедшие тематическое усовершен
ствование по формированию здорового образа жизни
(терапевт, аллерголог-иммунолог)
Выезды прово
дили на предприятия и в высшие учебные заведения
Тюмень в сентябре – октябре 2010 г
Обследовано
433 условно-здоровых человека, трудоспособного
возраста от 20 до 40 лет
Первая группа составили
люди в возрасте 20-30 лет,
n=200; Вторая группа – в
возрасте 31-40 лет,
Регистрировали антропо
метрические данные (рост, вес), уровень холестерина,
экспресс-оценка функционального состояния сердца с
помощью дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала
на аппарате «кардиовизор», наличие факта табако
курения, показатели спирометрии
Статистическая
обработка проведена при помощи программы
9xcel,
«Биостатистика»
езультаты и обсуждение
Отклонения в работе
сердца зафиксированы у 105 человек в первой группе
(52,5%) против 136 человек во второй группе (58,4%),
р=0,566
Избыточную массу тела имели в первой
группе 43 человека (21,5%) относительно 95 человек
во второй группе (40,3%), р=0,003
Факт табакокуре
ния в первой группе отмечал 61 человек (30,5%), во
второй группе – 63 человека (27%), р=0,625
Снижение
функции легких по результатам спирометрии в первой
группе наблюдали у 40 человек (20%), а во второй
группе у 94 человек (40,3%), р=0,001
Повышенный
уровень холестерина в первой группе наблюдался у
12 из 200 (6%), во второй группе – у 20 из 233 (8,5%),
р=0,441
Не имели выше перечисленных отклонений
в первой группе 62 человека (31%), во второй группе
44 человека (19%), р=0,031
При обследовании молодых людей в Центре здоро
вья ММЛПУ «Городская поликлиника № 8», с исполь
ключение), которые мы сравнили с дооперационной
формулировкой, у 180 пациентов
Данные представ
лены в табл
аключение
На основе анализа 5 критериев
ультразвукового исследования была доказана воз
можность на дооперационном этапе, в первые часы
от поступления больного не только установить факт
острого холецистита, но и с высокой степенью до
стоверности
– определить морфологическую форму
острого холецистита
Наличие камня в шейке желчного
пузыря и увеличение его в размерах свыше 3
10 см,
являются практически обязательными критериями
подтверждения диагноза острого холецистита
Утол
щение стенки желчного пузыря от 4,2 мм и более, а
также слоистость ее структуры, являются достоверны
ми критериями деструктивной формы острого холе
цистита
Верификация при УЗИ деструктивной формы
острого холецистита позволяет поставить показания
к обязательному хирургическому лечению в срок не
позднее 6 часов от постановки такого диагноза
Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургиче
ской помощи населению / Под ред
М
И
Прудкова
Екатерин
бург, 2009
.
Васильев В
Е
, Перунов А
Б
Острый холецистит: Современные
технологии лечения //
onsilium-medicum
2001
Т
3
№ 6
Иванов В
А
, Малярчук В
И
Возможности ультразвукового
исследования в выявлении формы острого холецистита // Ан
налы хирургической гепатологии
Кармацких А
Ю
Критерии выявления гнойно-деструктивных
изменений в желчном пузыре у больных с острым холецисти
том
/ Материалы конференции «Хирургия деструктивного
холецистита»
Екатеринбург, 2002
.
Сажин В
П
и др
Ультразвуковая диагностика острого деструк
тивного холецистита / Материалы конференции «Хирургия
деструктивного холецистита»
Екатеринбург, 2002
Во всех наблюдениях стенки пузыря были четкие,
ровные, а изменений в паравезикальной клетчатке не
При этом динамическое наблюдение в ряде слу
чаев показало, что при наличии камня, обтурирующего
шейку пузыря, катаральная форма может перейти в де
структивную уже в течение 3 часов (12%)
При повтор
ном УЗИ на фоне проводимого консервативного лече
ния, видно деблокирование шейки желчного пузыря,
отхождение конкремента в просвет желчного пузыря
В то время как при гистологически верифицированных
деструктивных формах (флегмонозном и гангренозном
холецистите) наблюдались стойкие признаки внутри
пузырной гипертензии в виде увеличения размеров
желчного пузыря (более 10 см и 4 см соответственно)
Толщина стенки колебалась от 4 до 8 мм
Выявление
внутристеночных эхонегативных полос и слоистость
стенки свидетельствует о переходе процесса на при
лежащую клетчатку
В наших наблюдениях этот сим
птом встретился в 28% наблюдений при флегмонозной
форме и в 59% – при гангренозной
Фиксированный в
шейке конкремент выявлен у 72% пациентов с флегмо
нозной, и у 92% больных с гангренозной формой
В тех
случаях, когда деструктивные формы сопровождались
местным перитонитом, эхоскопически в ложе желчно
го пузыря выявлялась свободная жидкость, которая по
мере ее накопления распространялась, как правило, в
подпеченочное пространство, пространство Моррисо
на, по правому боковому каналу и в малый таз
В наших
наблюдениях свободная жидкость в ложе желчного
пузыря при флегмонозной форме выявлялась у 15%
пациентов, а при гангренозной – у 28%
Таким образом, в результате анализа УЗ-исследо-
ваний выявлены наиболее характерные эхографические
признаки для катаральной формы острого холеци
стита и деструктивных форм (табл
2)
тобы оценить
достоверность предлагаемого способа диагностики,
были проанализированы формы острого холецистита
по заключительному диагнозу (гистологическое за
Таблица 1
екоторые средние показатели при различных формах острого холецистита
Острый катаральный
холецистит
Острый флегмонозный
холецистит
Острый гангренозный
холецистит
ефанс передней брюшной стенки (%)
альпируемость желчного пузыря (%)
имптом щеткина-Блюмберга (%)
овышение температуры тела (%)
Среднее число лейкоцитов крови, тыс
ревышение числа лейкоцитов, (›9 тыс
Палочкоядерный сдвиг
родольный размер желчного пузыря при УЗИ, см
оперечный размер желчного пузыря при УЗИ, см
олщина стенки желчного пузыря при УЗИ, мм
Слоистость стенки при УЗИ (%)
онкремент в шейке желчного пузыря при УЗИ (%)
ыпот вокруг желчного пузыря (%)
Таблица 2
Основные качественные
-критерии степени деструкции желчного пузыря
Катаральный холецистит
Флегмонозный холецистит
Гангренозный холецистит
Толщина стенки
Незначительно утолщена
Более 5 мм
Увеличение размеров
Может быть
Увеличен
Увеличен
Слоистость стенки
Нет
Может быть
Выражена
Выпот вокруг пузыря
Нет
Может быть
Выпот вокруг и в ложе
Камень в шейке
Может быть
Есть
Есть
Таблица 3
оответствие предоперационного и заключительного диагнозов
Степень соответствия
исло наблюдений
Достоверность, %
Диагностика правильная (соответствие)
Гипердиагностика деструкции (ложноположительный результат)
Гиподиагностика деструкции (ложноотрицательный результат)
двПФ ГРП УянднБ нйоиесбгтпчсбигйуйя спттйй9 ПБП нТШ ожхуяойл, д, Уянжоь
Изучены результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у 439 пациентов с диагнозом ЖКБ
Острый холецистит
На основе анализа 5 критериев ультразвукового исследования была доказана прин
ципиальная возможность на дооперационном этапе установить факт острого холецистита и с высокой
степенью достоверности (до 95%) выявить деструктивные формы, что является основанием для активной
хирургической тактики
острый холецистит, ультразвуковое исследование
Дмитриев Алексей Владимирович – тел
yesults of the ultrasound examina�on of the gallbladder in 439 pa�ents with a diagnosis of «Сholelithiasis
Acute cholecys��s
«
ased on analysis of �ve criteria, ultrasound has been proved in principle the possibility to
establish the fact of preopera�ve stage of acute cholecys��s, and with a high degree of con�dence (do95%) to
iden�fy the destruc�ve form, which is the basis for an ac�ve surgical tac�cs
Key words:
acute
cholecystitis, ultrasound.
ктуальность
Острый холецистит – одно из самых
распространенных хирургических заболеваний, за
нимающее по частоте второе место после острого ап
Общая летальность при данной патологии
остается достаточно высокой [1, 3-5] Ультразвуковое
исследование (УЗИ) панкреатобилиарной зоны при
остром холецистите в настоящее время является ве
дущим и объективным методом диагностики
Однако
в литературе нет единого подхода к оценке данных
УЗИ при остром холецистите, как и нет общепринятой
ультразвуковой классификации острого холецистита,
что негативно сказывается не только на трактовке вы
являемых УЗ-признаков, но и на принятии унифици
рованных лечебно-тактических решений [4]
Цель исследования
Используя метод УЗИ в сово
купности с клиническими и лабораторными симпто
мами, определить наиболее достоверные критерии
экспресс-диагностики острого холецистита
атериалы и методы
УЗИ является скрининго
вым исследованием у всех пациентов с клиническими
проявлениями острого холецистита
Всего обследо
вано 439 пациентов, поступивших в хирургическое
отделение ЗОА МС
«Нефтяник» с диагнозом «ЖКБ
Острый холецистит»
Из них 258 пациентов было опе
Возраст больных составлял от 20 до 85лет,
из них женщин было 202, мужчин-56
УЗИ проводи
лось в отделении лучевой диагностики на аппарате
-500» (США) конвексным датчиком 3,5МГц
УЗИ проводилось в В-режиме, последовательно
Сначала исследовали желчный пузырь, оценивая его
размеры, толщину стенки, эхогенность содержимого
пузыря (замазкообразная желчь, конкременты, их
подвижность), состояние паравезикальной клетчат
Затем изучали печень, желчевыводящие пути
и поджелудочную железу
При наличии признаков
билиарной гипертензии (расширение внепеченочных
желчных протоков) пытались выявить уровень и при
чину блока
Результаты ультразвукового исследова
ния заносили в специальный бланк, в обязательном
порядке документировались в виде фотоизображе
ния на термопринтере
Фотография подклеивалась в
историю болезни
При ультразвуковом исследовании
в динамике результаты исследования документиро
вались аналогично
езультаты и обсуждение
Нами была изучена
клиническая, лабораторная и инструментальная кар
тина у оперированных пациентов в зависимости от
формы острого холецистита (верифицированной при
гистологическом исследовании)
В результате были вы
браны 8 клинических и лабораторных и 5 параметров
ультразвукового исследования, которые могут быть
критериями уточненного диагноза (табл
Катаральные изменения в удаленном желчном
пузыре наблюдались при нормальных размерах
(принимая во внимание размеры желчного пузыря
6-10 см для длины и 3 см для ширины) пузыря или
с признаками умеренно выраженной пузырной ги
пертензии
Толщина стенки не превышала 4 мм (при
общепринятой норме – до 3 мм), фиксированный в
шейке конкремент наблюдался в 41% случаев
их поступления
Кроме того в регистр включаются
пациенты, с выявленной ранее ЖКБ, в том числе
после проведения холецистэктомии
Все сведения,
вносимые в регистр можно разделить на следующие
группы (табл
езультаты и обсуждение
Статистическая обра
ботка данных регистра проводится с помощью про
граммного обеспечения 9xcel
За период с 1 сентября
2009 по 31 июля 2011 года в Регистр были внесены
сведения о 4333 пациентах с ЖКБ
На долю женщин
таким образом приходиться 83,6% всех обследуемых,
мужчин 16,4 %, что подтверждает общемировые эпи
демиологические тенденции
Для удобства обработки
данных при стратификации возраста пациентов с
ЖКБ были взяты возрастные данные программного
комплекса регистра
Несмотря на то, что 65,8% пациентов представлена
возрастной группой старше 50 лет, возрастает и про
цент лиц среднего возраста, что также подтверждает
данные мировой статистики
Регистр позволяет оце
нить получение высокоспециализированных услуг не
только Тюмени, но и юга области
Так 46,7% пациентов
регистра наблюдаются преимущественно в ЛПУ юга
области, из которых наиболее широко представлены
медицинские учреждения г
Ишим, г
Заводоуковск
и п
Голышманово
Формирование единой системы
учета пациентов с ЖКБ и постановки на плановое опе
ративное лечение отражаемые в регистре, позволило
уменьшить время ожидания хирургического пособия
в среднем до 1,7 месяца, вне зависимости от района
поступления и направившего ЛПУ
Одним из самых
важных моментов в лечении ЖКБ на сегодняшний день
является своевременное и оптимальное для каждого
конкретного пациента оперативное лечение
С учетом
того, что данные оценивались с 1 сентября 2009 года
по 31 июля 2011 года, постепенно увеличивается как
количество операций в целом, так и процент холеци
стэктомий проведенных по областной программе
Важным показателем успешности дальнейшего
лечения и реабилитации пациентов с ЖКБ является
тип оперативного вмешательства
Одним из факторов,
определяющих успешность и своевременность опера
тивного лечения раннее выявление ЖКБ, до стадии
механической обтурации желчевыводящих путей
За
время функционирования регистра было выявлено
только 72 пациента с желтухой на фоне желчнокамен
ной болезни, что составляет 1,6% от общего количества
пациентов в регистре
аключение
Ууменьшение количества пациентов с
желтухой в анамнезе, как фактора, свидетельствующе
го о поздних стадиях ЖКБ свидетельствует, во-первых,
о более раннем выявлении ЖКБ, во-вторых – о сво
евременности оперативного лечения
Диспансерное
динамическое наблюдение за больными, перенес
шими холецистэктомию, проводится в течение 12
месяцев и направлено на решение следующих задач:
своевременно диагностировать заболевания органов
гепатодуоденопанкреатической системы, определить
характер поражения органа, частоту обострений, оце
нить роль измененных внепеченочных желчных путей
в возникновении или прогрессировании выявленных
заболеваний, определить комплекс адекватной те
рапии
По данным регистра, за 2009-2011 гг
, количество
пациентов, которым необходимо было повторное опе
ративное лечение в течение года после проведенной
холецистэктомии по причине послеоперационных
осложнений составило не более 0,5%
На сегодняшний
день ЖКБ остается одной из самых часто встречаю
щихся патологий желудочно-кишечного тракта
До на
стоящего времени нет единого регламента по лечению
пациентов с ЖКБ
Выбор оптимальной тактики лечения
ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной
тактикой гастроэнтеролога, хирурга и пациента на
всех этапах наблюдения
Ведение регистра пациентов
с ЖКБ, созданного на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-
диагностический центр», является эффективным ин
струментом наблюдения за пациентом на всех этапах
лечения
Данные регистра могут быть использованы
для разработки более эффективных стратегий в веде
нии пациентов с ЖКБ и создания информационной
базы для оценки согласованности и качества работы
врачей и медицинских учреждений
Багненко С
Ф
и др
Хронический панкреатит
СПб
: Питер,
Вовк Е
И
Желчнокаменная болезнь в
N веке: лечение или
профилактика // Гастроэнтерология
№ 2, 2010
Гальперин Э
И
, Волкова Н
В
Заболевания желчных путей
после холецистэктомии
: Медицина, 1988
Дадвани С
А
, Ветшев П
С
, Шулутко А
М
, Прудков М
И
Желчнокаменная болезнь
: Видар-М, 2000
.
Ильченко А
А
Желчнокаменная болезнь
М
: Анахарсис 2004
.
Ильченко А
А
и др
Урсосан – новые возможности в лечении
заболеваний печени и желчевыводящих путей
М
, 2002
.
Лейшнер У
Практическое руководство по заболеваниям
желчных путей
: Гэотар-Мед, 2001
.
Майстренко Н
А
, Нечай А
И
Гепатобилиарная хирургия
Таблица 1
Входящие данные
Оперативное лечение
Послеоперационный мониторинг
Пол
Социальный статус
Наличие желтухи в анамнезе
Данные методов обследования
Дата операции
ЛПУ проводившее оперативное
Объем операции
Ранние осложнения
Наблюдение лечащего врача Реа
билитационно- восстановительные
До настоящего времени ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочно-
кишечного тракта
На сегодняшний день нет четкого регламента по оптимальной тактике ведения паци
ентов с ЖКБ
Формирование регистра пациентов с ЖКБ является эффективным инструментом наблюдения
на всех этапах лечения
: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, регистр, диспансерное наблюдение
Дроздов Кирилл Валерьевич – тел
9-mail:
urrently cholelithiasis is still one of the most frequent pathologies of gastrointestinal tract
There are no clear
regulations on the optimal strategy for management of patients with cholelithiasis
ormation of the register of
patients with cholelithiasis is an effective tool for monitoring at all stages of treatment
Key words:
, cholecystectomy, case, dispensary observation.
ктуальность
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
остается наиболее распространенной патологией ор
ганов желудочно-кишечного тракта
На сегодняшний
день ЖКБ имеет повсеместное распространение
В мире выявляется от 10 до 40% людей с ЖКБ, и отмеча
ется отчетливая тенденция к увеличению абсолютного
числа больных ЖКБ
Так, результаты исследований
отечественных авторов свидетельствуют о том, что
число больных за каждые 10 лет увеличивается в два
Причем, в последние годы отмечается увеличе
ние случаев ЖКБ как среди пациентов пожилого воз
раста, так и среди детей и подростков [5, 7]
В настоящее время широкое применение находят
три основные технологии оперативного вмешательства
при различных формах ЖКБ: традиционная холеци
стэктомия, видеолапароскопическая холецистэктомия,
малотравматичная холецтистэктомия мини-доступом
Наиболее перспективными методами оперативно
го лечения являются лапароскопическая холецистэкто
мия и хирургия из мини-доступа
За чуть более чем 10-
летний период существования они завоевала широкое
признание и получила дальнейшее совершенствова
ние
Эндоскопическим и мини лапаротомным досту
пом стали производить до 70-80% холецистэктомий
Небольшая травматичность при операции, щадящая
инструментальная техника обеспечивают легкое тече
ние послеоперационного периода, кратковременное
нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и со
кращение сроков восстановления трудоспособности
(2,53 нед) [1-4]
Этими факторами определяется низкий
процент послеоперационных осложнений со стороны
операционной раны, брюшной полости и сердечно-
легочной системы
Перечисленные достоинства этих
методов лечения делают их социально значимыми и
перспективными в лечении ЖКБ
атериалы и методы
В целях совершенствования
организации специализированной помощи, сокраще
ния сроков ожидания планового оперативного лече
ния, а также организации диспансерного наблюдения
пациентов согласно приказу департамента здравоох
ранения Тюменской области от 24 августа 2009 года
№ 62 «Об организации диспансерного наблюдения
пациентов с желчнокаменной болезнью» с 1
09
2009 г
начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ
на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический
центр»
Регистр (свидетельство о регистрации про
граммы для ЭВМ № 2010611877) представляет собой
программный комплекс, позволяющий осуществлять
мониторинг сведений из лечебно-профилактических
учреждений, их обработку, анализ и хранение боль
шого объема различных данных
Учету подлежат все
пациенты с выявленной ранее или диагностированной
впервые ЖКБ
Пациенты с впервые выявленной ЖКБ
после прохождения обследования и медикаментоз
ного лечения при наличии показаний к операции
проходят отбор на плановую холецистэктомию в
профильные отделения ЛПУ г
Тюмень
Сведения о
пациенте и заболевании вносятся в регистр по мере
санитарной помощи, медико-социальной помощи и
модели профилактики остеопороза
В профилактике остеопороза актуальными в на
стоящее время являются мероприятия организаци
онного характера: формирование системы активного
выявления пациентов угрожаемых по остеопрозу с
учетом факторов риска, таких как возрастные, пове
денческие, наследственные, хронические заболевания
способствующие развитию остеопороза, половые осо
бенности, путем проведения скринига; формирование
структуры потоков пациентов подлежащих профи
лактическим мероприятиям и пациентов требующих
коррекционного лечения; выявление пациентов
имеющих показания к определению минеральной
плотности костной ткани; создание кабинетов профи
лактики остеопороза в амбулаторно-поликлинических
учреждениях
С целью учета, контроля и проведе
ния реабилитационных мероприятий целесообразно
создание регистра всех пациентов имеющих в анам
незе переломы типичные для остеопороза
Немало
важным этапом в стратегии контроля заболеваемости
остеопорозом, является создание и развитие системы
реабилитации и восстановительного лечения, так как
пациент после лечения в стационаре выписывается
«под наблюдение участкового врача», что в реальности
означает «под собственное наблюдение», а от этого на
прямую зависит конечный результат многих оператив
ных вмешательств, включая эндопротезирование и в
конечном итоге качество жизни больного
Миронов С
П
и др
Состояние специализированной амбула
торной травматолого-ортопедической помощи пострадавшим
от травм и больным с патологией костно-мышечной системы//
Вестник травматологии и ортопедии им
Н
Н
Приорова
2010
.
Миронов С
П
Родионова С
С
, Андреева Т
М
организа
ционные аспекты проблемы остеопороза в травматологии
и ортопедии//Вестник травматологии и ортопедии им
Приорова
Орлова Г
Г
, Шеметова Г
Н
, Сергеев И
П
Новое социальное
бремя – болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани
: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004
Миронов С
П
, Родионова С
С
, Андреева Т
М
Остеопороз
в травматологии и ортопедии / Сборник тезисов N
съезда
травматологов-ортопедов
Если анализировать данные, приводимые исследователями остеопороза в различных городах России
и сопоставляя данные типичных для остеопороза переломов костей с официальными показателями за
болеваемости, можно предположить, что распространенность остеопороза гораздо выше официальной
статистики
остеопороз, заболеваемость, лечение, реабилитация.
Галиулина Ольга Валерьевна – тел
f you analyze the data presented by researchers of osteoporosis in various cities of yussia and comparing the data
typical for osteoporosis fractures with official rates of disease, we can assume that the prevalence of osteoporosis
is much higher than official statistics
Key words:
osteoporosis, the incidence, treatment, rehabilitation.
ктуальность
В современной России изменяет
ся возрастная структура населения с уменьшением
лиц молодого возраста и ростом возрастной группы
60 лет и старше до 21%, а остеопороз – это заболева
ние, чаще проявляющее себя в возрастной группе 50
лет и старше
Официальная статистика распространен
ности остеопороза среди взрослого населения России
значительно ниже, чем в других развитых странах, и
колеблется от 0,5 до 67,4 на 10
000 взрослого населе
ния, но эпидемиологические исследования типичных
для остеопороза переломов костей с большей веро
ятностью позволяют утверждать, что заболевание
остается нераспознанным
езультаты и обсуждение
Анализируя поступле
ние и регистрацию пациентов в г
Тюмень обративших
ся по поводу переломов типичных для остеопороза,
следует отметить, что остеопороз как сопутствующее,
или основное заболевание встречается крайне редко,
вследствие чего остается не фиксированным
Так ситуа
ция с переломами луча в типичном месте в г
Тюмень
в целом из переломов костей верхней конечности
составляет 31,3%
Анализ переломов луча в типичном
месте увеличивается с возрастом пациентов 50 лет и
старше до 60% и более
У пациентов пожилого возрас
та данное повреждение является одним из четырех
возрастозависимых травм и составляет до 70% от всех
переломов
Следует отметить, переломы луча в типичном ме
сте в 4 раза чаще встречаются у женщин (78,6%), чем
у мужчин (21,4%), что объясняется менопаузальным
переходным периодом у женщин
Переломы костей
нижней конечности в 1,5 раза чаще встречаются у
мужчин (52%), чем у женщин (48%), причем перелом
лодыжки составляет более 40% от всех переломов
нижних конечностей у мужчин
Являясь маркерами
для остеопороза, пациенты с этими переломами,
полученным быту или на улице после лечения не на
блюдаются, профилактика остеопороза не проводится
Риск возникновения повторных переломов у больных с
остеопорозом после первого перелома увеличивается
в 1,5-9,5 раза, а в случае повышения уровня маркеров
метаболизма костной ткани он возрастает до 55%
В будущем травматолог встречается с этими пациен
тами, которые имеют уже с более «драматичные»
переломы, требующие хирургического вмешательства,
что является затратным по финансированию, а у паци
ентов повышается риск развития осложнений и инва
лидизации, тем самым, увеличивая бремя болезни
Так, по данным ряда исследователей, остеопороз
столь распространенное заболевание у лиц пожило
го и старческого возраста, что приобретает характер
«эпидемии»
Демографические сдвиги в сторону
постарения населения и связанные с этим рост за
болеваемости остеопорозом и числа переломов на
его фоне потребуют постоянного увеличения прямых
затрат на лечение этой патологии и ее последствий,
что ляжет тяжелым бременем на здравоохранение и
общество в целом
В ограниченных ресурсах здравоох
ранения, проблема остеопороза диктует поиск новых
организационных форм и подходов, как к профилак
тике, так и восстановительному лечению, контролю и
динамичному наблюдению
В настоящее время профилактике остеопороза при
дается особое значение во всем мире
Так, ВОЗ видит
необходимость в разработке глобальной стратегии
контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в
качестве главных три направления: профилактика,
лечение и обследование
Стратегию контроля забо
леваемости остеопорозом, целесообразно рассма
тривать в комплексной системе организации медико-
тесной зависимости от исхода (r=0,76), следователь
но, можно сказать, что увеличивая объем инфузии в
первые трое суток интенсивной терапии мы можем
негативно влиять не только на биомеханику дыхания,
но и в целом, на прогноз течения пневмонии
И вновь,
объем введенных коллоидов находился в обратной
тесной корреляционной связи с неблагоприятным
исходом (r=-0,77), а кристаллоидов – в прямой, и еще
более тесной (r=0,87)
Влияя на осмолярность крови (тесная корреляция
объема коллоидов с осмолярностью пациента, r=0,73),
коллоиды работают как экспандеры жидкости из ле
гочного интерстиция, тем самым улучшая механиче
ские свойства легких и транспорт кислорода
Влияние
данного процесса на исход трудно переоценить
Так,
показатели биомеханики дыхания в нашем иссле
довании прямо и тесно коррелировали с исходом
(коэффициент корреляции для РАР составил 0,75,
для МАР 0,68)
Таким образом, уже с первых суток
интенсивной терапии объем вводимой инфузионной
терапии способен повлиять на исход заболевания, а
качественный состав может оказать решающую роль
в прогнозе критического состояния
Учитывая более
тяжелые расстройства гемодинамики и транспорта
кислорода у пациентов с вирусной этиологией вне
больничной пневмонии, для них выбор небольшого
объема инфузионной терапии с максимальной долей
коллоидов будет наиболее безопасным
Сравнение вирусной и бактериаль
ной внебольничной пневмонии демонстрирует более
тяжелые нарушения гемодинамики и транспорта
кислорода при пневмонии вирусной этиологии, когда
наиболее тяжело страдает звено доставки кислорода,
а артериовенозную разницу можно рассматривать
как меру адекватности доставки кислорода при вне
больничной пневмонии любой этиологии
Важным
фактором патогенеза декомпенсации при пневмонии
любой этиологии является дисрегуляция доставки и
потребления кислорода, что приводит к тотальной
тканевой гипоксии и тяжелому клеточному апоптозу
Объем и доля введенных в инфузионную терапию
коллоидов способны позитивно повлиять на исход,
в то время как объем введенных кристаллоидов на
ходится в тесной корреляционной связи с негативным
прогнозом
Инфузия коллоидов в интенсивной тера
пии тяжелой внебольничной пневмонии различной
этиологии улучшает показатели биомеханики дыхания,
находясь с параметрами РАР и МАР в прямой корре
ляционной связи
.
Алексеев А
М
и др
Интенсивная терапия больных с тяжелым
течением гриппа А
1d1 //Вестник анестезиологии и реани
матологии, 2009, т
.
Казанцев В
А
Современные представления о лечении пневмо
нии // Фарминдекс, 2003
в
№ 5, «Пульмонология»,
Ошибка!
Недопустимый объект гиперссылки
Лаптева И
М
, Крыжановский В
Л
Пневмонии тяжелого
течения // Медицинские новости, 2004
Ноников В
Е
Антибактериальная терапия пневмоний в ста
ционаре // Русский медицинский журнал
2001
9
№ 21
.
Шень Н
П
Интенсивная терапия тяжелой внебольничной
пневмонии, вызванной (предположительно) вирусом А/h1n1
Информационное письмо
http://anest
ugansk
. 5
antzger
5.
y
et al
ardiopulmonary critical care
jrlando:
rime
Stratton, 1986
. E
ahey
T,
ister
jxygen transport in low cardiac output states
are
. E
ine c
Y.
et al
A prediction rule to identify low-risk patients with
community acquired-pneumonia // dew 9ngl
ced 1997; 336
К лечению всех пациентов привлекались профильные
специалисты и главные специалисты департамента
здравоохранения Тюменской области
Совокупность
симптомов и общая тяжесть состояния заставляли
специалистов применить превентивный подход при
формулировании показаний к ИВЛ
Параметрические
данные обрабатывались методом вариационной ста
тистики в программе 9xcel
Достоверными отличия
признавались при Т-критерии (Уайта), большим или
равном 2, что соответствовало значению p<0,05
езультаты и обсуждение
Изучение анамнестиче
ских данных показало, что у 28 пациентов (48%) имел
место отягощенный преморбидный фон
Средний ин
декс массы тела (ИМТ) соответствовал 29,3±0,95 еди
ниц, при этом ИМТ свыше 22 был у 39 человек (67%)
Пациентам проводилась прогностическая оценка
тяжести пневмонии по шкале
ine [9]
Группа в целом
соответствовала 113,5±8,8 баллам (55-190), находясь
в N– классе риска с прогнозируемой летальностью 8,5-
9,3%
Умерло 3 пациента, летальность составила 5,1%
(оценка по шкале
ine у умерших составила 155,2±12
Давность заболевания на момент включения
в исследование, который соответствовал поступлению
в отделение реанимации, соответствовала 3,38±0,2
суткам (от 2 до 9)
Все больные были сразу госпита
лизированы в отделения реанимации в связи с тяже
лым состоянием, 36 (62%) больным потребовалась
искусственная вентиляция легких (ИВЛ), у остальных
проводилась неинвазивная ИВЛ продолжительностью
от 2 до 5 дней
Как показали ретроспективные сравнительные ис
следования, центральная гемодинамика и транспорт
кислорода имели ряд отличий между пациентами с
вирусной и бактериальной этиологией пневмонии
Так, АДс при вирусной пневмонии было достоверно
ниже (119,7±1,6 мм рт
ст
против 131,1±2,5 мм рт
ст
р<0,05) при одинаковом АДд
Сердечный выброс при
поступлении пациентов в отделение реанимации не
нес достоверных отличий (2,9±0,5 л/мин при вирусной
и 3,3±0,7 л/мин при бактериальной этиологии), хотя
была видна тенденция к более выраженным расстрой
ствам гемодинамики в группе с вирусной этиологией
заболевания
Достоверные отличия мы увидели, рассчитав до
ставку (
) и потребление (–j
) кислорода
Так, в
группе вирусной пневмонии отмечались достоверно
более низкие показатели
против бактериальной
(481,5±6,7 против 525,6±7,7
/(мин-м
), р < 0,05),
показатели умеренно снижены в обеих группах
В большей мере нарушения были связаны с потребле
нием кислорода
Так, в группе вирусной пневмонии
было снижено (200,5±10,2 мл/мин) в то время,
как в группе бактериальной – повышено (283,6±9,6
мл/мин, р<0,05)
Данное расхождение сопряженности
доставки и потребления кислорода характеризует
патофизиологические основы развития вирусного
и бактериального поражения легких
Так артерио-
венозная разность по кислороду (Aa
pj2) была до
стоверно большей при вирусной (223,6±6,8 мм рт
ст
),
чем при бактериальной пневмонии (182,2±7,0 мм рт
ст
, р<0,05)
Данное обстоятельство показывает, что
артерио-венозную разницу можно рассматривать как
меру адекватности доставки кислорода
Если доставка
кислорода снижена умеренно, потребление кислорода
не нарушается благодаря увеличению экстракции О
(насыщение гемоглобина кислородом в смешанной
венозной крови снижается)
В этом случае –j
не за
висит от доставки
По мере дальнейшего снижения
достигается критическая точка, в которой –j
ста
новится прямо пропорциональна
Состояние, при
котором потребление кислорода зависит от доставки,
характеризуется прогрессирующим лактат-ацидозом,
обусловленным клеточной гипоксией
Именно это
обстоятельство заставляет нас осознать, насколько
вирусная пневмония тяжелее бактериальной
Имен
но дисрегуляция доставки и потребления кислорода
приводит к тотальной тканевой гипоксии и клеточно
му апоптозу
Группа, в которой возбудитель был не
определен, по своим гемодинамическим параметрам
приближалась к данным пациентов с вирусной этио
логией пневмонии
Анализ прочих данных показал отсутствие достовер
ных отличий между группами
Так, для всех больных в
одинаковой мере была свойственная гемоконцентра
ция и гиповолемия при поступлении, тромбоцитопения,
коррелирующая с тяжестью состояния и глубиной нару
шения транспорта кислорода, повышение печеночных
аминортансфераз в среднем 2-3 раза выше нормы, в
большей мере касающееся аспартатаминотрансфера
Анализ инфузионно-трансфузионной терапии за
первые трое суток интенсивной терапии показал, что
средние значения объема перелитых растворов соот
ветствовали 2072,5±331 мл, причем доля коллоидов в
них составляла в среднем 1/3 (750,0±94 мл)
Некоторые
пациенты при поступлении имели признаки ДВС и с
заместительной целью получали свежезамороженную
плазму в среднем объеме 432,5±67 мл
Для оценки
роли коллоидов и кристаллоидов в прогнозе тяжелой
внебольничной пневмонии мы провели корреляцион
ный анализ, показавший значимость верного выбора
качественного состава инфузионной терапии
Так, мы
увидели, что объем введенных коллоидов находится в
обратной корреляционной связи с показателями био
механики дыхания (пиковым давлением на вдохе – РАР
и средним внутриальвеолярным давлением – МАР), со
ответственно r=-0,49 и r=-0,46
Более тесная корреляция
данных параметров отмечалась с объемом введенных
кристаллоидов, причем корреляция была прямой, соот
ветственно r=0,66 и r=0,69, следовательно, чем больше
кристаллоидов получает пациент в первые трое суток,
тем более высоким будет у него пиковое и среднее
внутриальвеолярное давление, что свидетельствует об
ухудшении эластических свойств легких
Такая же зависимость нами выявлена при влиянии
роли коллоидов и кристаллоидов на исход
В целом,
объем внутривенной инфузии находился в прямой и
В условиях эпидемии гриппа особую опасность представляет внебольничная пневмония, вызванная сме
шанными культурами, как вирусов, так и бактерий
Авторами установлено, что объем и доля введенных
в инфузионную терапию коллоидов способны позитивно повлиять на исход, улучшая показатели биоме
ханики дыхания, в то время, как объем введенных кристаллоидов находится в тесной корреляционной
связи с неблагоприятным прогнозом
: внебольничная пневмония, инфузионная терапия, коллоиды.
онтактное лицо:
Шень Наталья Петровна
9-mail:
[email protected]
Nn a flu epidemic particularly dangerous represents community-acquired pneumonia caused by mixed cultures,
such as viruses and bacteria
The authors found that the volume and the percentage entered in infusion therapy
with the use of colloids can positively affect the outcome, improving respiratory
iomechanics indicators, whereas
the amount imposed crystalloids is in close correlation with negative prognosis
Key words:
community-acquired pneumonia, fluid resuscitation, colloids.
Установлено, что при тяжелых фор
мах течения грипп, вызванный штаммом вируса Аh1n1,
нередко осложняется быстропрогрессирующей вирус
ной пневмонией с развитием острого респираторного
дистресс-синдрома (ОРДС) и тяжелой дыхательной
недостаточности
Подобное течение заболевания в
течение нескольких дней может привести к смерти
пациента [1]
В условиях эпидемии гриппа особую
опасность представляет внебольничная пневмония,
вызванная смешанными культурами, как вирусов, так
и бактерий, нередко выявляемых при документиро
ванной Аh1n1 вирусной пневмонии [2]
Инфузионно-
трансфузионной терапии тяжелой внебольничной
пневмонии в доступной литературе уделено довольно
мало места
В некоторых изданиях по ее проведению
фигурируют как коллоиды, так и кристаллоиды
Состав
коллоидов в рекомендациях весьма широк: от дек
странов, до альбуминов
Объем их тоже вариабелен
Кристаллоиды также присутствуют в рекомендациях
по инфузионной терапии, в основном в сочетании с
коллоидами [3, 5]
Цель
исследования
Изучение особенностей про
ведения, качественного состава и влияния инфузи
онной терапии на течение тяжелой внебольничной
пневмонии в условиях эпидемии гриппа
атериалы и методы
Проведен последова
тельный проспективный и ретроспективный анализ
историй болезни, сочетающийся с динамическим на
блюдением у 58 пациентов с тяжелой внебольничной
пневмонией, получавших лечение в отделениях реа
нимации г
Тюмени в 2009-2011 гг
У всех вошедших в
исследование лиц заболевание начиналось как острый
респираторный процесс вирусной этиологии (ОРВИ)
Среди пациентов у 18 больных (31%) на момент вклю
чения в исследование было подтверждение вирусной
этиологии инфекции, у 34 (58%) – бактериальной
У 6 человек (10%) этиологию пневмонии установить
не удалось
Средний возраст пациентов составил
39,0±2,3 лет
Интенсивная терапия у всех больных была
однотипной и полностью соответствовала принятому
в Тюменской области Информационному письму для
анестезиологов-реаниматологов [8]
Лабораторный
контроль выполнялся также согласно принятым в
Тюменской области стандартам
В наше исследование
вошли данные общего анализа крови, некоторые по
казатели системы гемостаза, биохимические тесты, а
также показатели транспорта кислорода, полученные
путем лабораторного исследования и расчетов по стан
дартным формулам [6-8]
Вирусологическое исследо
вание велось централизовано, бактериологическое
– в
лабораториях стационаров
Формулировка диагноза «тяжелая внебольничная
пневмония» осуществлялась консилиумом врачей
на основании клинической картины, лабораторных
данных и рентгенологического, а в ряде случаев и
компьютерного томографического исследования
начала ее стабилизации
В течение четырех последних
лет заболеваемость туберкулезом в Тюменской обла
сти продолжает уменьшаться, достигнув уровня 97,0
на 100 тысяч населения в 2009г
, что на 24,6% меньше
показателя 2006 года
Детская заболеваемость за по
следние 4 года снизилась на 21,6% (с 20,4 на 100 тыс
населения в 2006 году до на 16,0 в 2009 году)
Смертность от туберкулеза наиболее объективно
отражает эпидемиологическую ситуацию по туберку
лезу
Этот показатель снизился за 2006-2009 годы на
24,4% (с 34,0 на 100
населения в 2006г
до 25,7 на
населения в 2009г
Обращает внимание тот
факт, что в структуре впервые выявленных больных ту
беркулезом увеличивается доля ВИ
-инфицированных
пациентов
Так, если в 2006 г
этот показатель составлял
всего 4,0%, то в 2009г
больных с сочетанной инфекци
ей насчитывалось уже 18,3%, то есть рост произошел
более чем в 4,5 раза
Доля ВИ
-инфицированных среди контингентов
больных туберкулезом в 2009г
достигла 13,9%, что
в 4,3 раза выше, чем 2006г
(3,2%)
Доля умерших
больных с сочетанной патологией туберкулез и ВИ
в
2009 г
составила 47,9%, основная причина смерти –
генерализация туберкулезного процесса с развитием
туберкулезного менингита
В 2006 г
этот показатель
равнялся 9,1%
Каждый третий больной с сочетанной
патологией туберкулез и ВИ
(30,3%) в 2009г
умер в
первый год наблюдения (в 2006г
– 5,9%)
Таким образом, для снижения забо
леваемости и смертности, связанных с ВИ
-инфекцией
и в значительной мере обусловленных туберкулезом,
необходимы совместные усилия программ по борьбе
с ВИ
-инфекцией и туберкулезом по разработке прин
ципов и реализации мероприятий, направленных на
усиление борьбы с этими заболеваниями в рамках
общей лечебной сети
Для контроля эффективности
мероприятий против ВИ
-ассоциированного тубер
кулеза необходимо проводить эпидемиологические
исследования, оценивающие передачу туберкулеза
серонеганивному населению (по ежегодному ри
ску инфицирования)
Эффективность мероприятий
нужно оценивать методами математического моде
лирования, что позволит определить приоритетные
мероприятия
Вовк А
Д
, Антонян С
Н
, Поддубный А
Ф
Туберкулез легких
у больных ВИ
-инфекцией
// Русский журнал ВИ
/СПИД и
родственные проблемы
.
Гучетль Е
В
, Пономарева Л
П
, Сокол Л
А
Значение опреде
ления противотуберкулезных антител методом иммуно
ферментного анализа в диагностике туберкулеза легких
//
Проблемы туберкулеза
.
Гладкова С
Е
, Решетников С
С
, Пряхина В
Н
Опыт примене
ния тест-системы «АТ-Туб-Бест» для диагностики туберкулеза
Новости «Вектор-Бест» 2006; (42): 2-4
Ерохин В
В
, Корнилова З
Х
, Алексеева Л
П
Милиарный
туберкулез у ВИ
-инфицированных
Материалы –NNN Россий
ского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007»
М
,
Пантелеева О
В
и др
Туберкулез у ВИ
-инфицированных в
Санкт-Петербурге
Материалы –NNN Российского съезда фти
зиатров «Туберкулез в России год 2007»
, 2007
.
Поддубная Л
В
, Романов В
В
Значение пртивотуберку
лезных антител в определении активности туберкулезной
инфекции
//Проблемы туберкулеза и болезней легких
2006
Рахманова А
Г
и др
Вторичные заболевания у больных ВИ
инфекцией и туберкулезом
Материалы –NNN Российского съезда
фтизиатров «Туберкулез в России год 2007»; 2007; М
.
Фролова О
П
Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди
больных ВИ
-инфекцией в России и система мер его про
филактики
//Проблемы туберкулеза
Ackah A
d
yesponse to treatment, mortality, and
4 lympho
cyte counts in
N–-infected persons with tuberculosis in Abidjan,
ote d'Nvoire
ancet
Эпидемиологическая ситуация по ВИ
-ассоциированному туберкулезу в Тюменской области остается
напряженной
Это наносит большой социальный ущерб обществу, так как умирают пациенты от генера
лизованных форм туберкулеза в молодом возрасте
Данная проблема требует комплексного решения с
заинтересованными ведомствами
эпидемиология туберкулеза среди с ВИЧ-инфицированных.
Брынза Наталья Семеновна – тел
9-mail: [email protected]
The epidemiological situation of
N–-associated tuberculosis in the Tyumen region remains to be strained
Nt
causes the large social damage for a society because young patients die from generalized forms of tuberculosis
This problem demands the complex decision with relevant departments
Key words:
amond KN–-positive.
Эпидемиологическое и медико-
социальное значение сочетания ВИ
-инфекции и ту
беркулеза обозначено недавно опубликованными ВОЗ
данными, согласно которым треть населения Земли
(более 2 млрд) инфицированы туберкулезом и около
39,4 млн имеют ВИ
-инфекцию
При этом обе назван
ные инфекции поразили 12 млн человек в возрасте от
15 до 49 лет
Наличие ВИ
-инфекции является самым
мощным из известных факторов, способствующих
развитию активной формы туберкулеза
Сочетание туберкулеза и ВИ
-инфекции приоб
ретает все большую угрозу для здоровья населения
и требует повышенного внимания общественности и
медицинских работников
Обусловлено это, прежде
всего, тем, что эти инфекции имеют общие социаль
ные корни, склонны к взаимостимулированию и про
грессируют повсеместно и неуклонно
В частности,
туберкулез, который за десятилетия шел на спад, в
лице ВИ
-инфекции обрел новый стимул и канал рас
пространения
В настоящее время туберкулез является
одним из наиболее распространенных вторичных
заболеваний у больных ВИ
-инфекцией и занимает
лидирующее место среди причин смерти в терминаль
ных стадиях ВИ
-инфекции (4Б-5 стадии) в Российской
Федерации
ВИ
-инфекция облегчает распространение
туберкулеза несколькими способами
Во-первых, она
способствует развитию туберкулеза при первичном
инфицировании человека cicobacterium tuberculosis
Во-вторых, за счет реактивации эндогенной инфекции
-инфекция – важный фактор риска реактивации
эндогенной туберкулезной инфекции
За год у 5-15%
коинфицированных ВИ
и cicobacterium tuberculosis
развивается активный туберкулез
атериалы и методы
В процессе изучения эпиде
миологии туберкулеза сочетанного с ВИ
-инфекцией
в качестве объекта исследования рассматривалось
населения Тюменской области (с 18 лет и старше)
Соответственно случай сочетанного заболевания ту
беркулеза с ВИ
-инфекцией населения Тюменской об
ласти за 1991-2009 гг
являлся единицей наблюдения
Изучение эпидемиологических показателей по тубер
кулезу включало анализ первичной заболеваемости
постоянно проживающего населения, накопленной
заболеваемости и смертности от туберкулеза насе
ления Тюменской области за 1991-2009 гг
Первичная
заболеваемость туберкулезом у мужчин и женщин
анализировалась в следующих возрастных группах:
до 18 лет, 18 лет и старше
Изучение заболеваемости
и смертности от туберкулеза проводилось с помо
щью интенсивных показателей
При характеристике
эпидемиологических показателей по туберкулезу
вычислялись интенсивные, экстенсивные показатели,
проводился анализ динамического ряда, использо
валось графическое изображение, пакет прикладных
программ «
iostat», система управления медицински
ми базами данных «
езультаты и обсуждение
Период прогресси
рующего ухудшения эпидемиологической ситуации по
туберкулезу в Тюменской области, продолжающийся
с 1992 по 2000 год, в 2001 году сменился периодом
аналогичных показателей по Российской Федерации
Так же как и в целом по стране, первые 3 места в
Округе занимают лейкозы – 32%, опухоли ЦНС – 26,9%
и лимфомы – 10,6%, а также опухоли почки, костей и
суставных хрящей (по 7,1%)
Между тем, при более
детальном анализе онкологической заболеваемости
детей в 2002-2010 гг
выявляется значительная не
равномерность вышеуказанного показателя в разрезе
территорий (табл
1)
Из представленных данных мож
но отметить, что максимальные показатели заболевае
мости, значительно превышающие среднероссийские,
отмечаются в Белоярском (21,05), Нижневартовском
(18,13) районах и г
Югорск (17,11)
Минимальные
значения регистрируются с Сургутском районе (0,05),
Сургут (3,97), г
Радужный
В г
Покачи за исследуемый
период не было выявлено ни одного случая онкологи
ческого заболевания у ребенка
При анализе этих данных можно от
метить, что высокая заболеваемость регистрируется в
территориях, находится по соседству с предприятиями,
непосредственно занятыми газоперекачкой, а профес
сиональной деятельностью большинства трудоспособ
ного населения является обслуживание магистральных
нефтегазопроводов
Так же можно ожидать, что в связи
со строительством газотурбинных электростанций,
конструктивно схожих со станциями, применяемы
ми на магистральных трубопроводах, «география»
территорий с повышенным уровнем заболеваемости
детей злокачественными новообразованиями может
расшириться
Дальнейшие наблюдения позволят
оценить влияние этих факторов, и определить меры
региональной системы профилактики
.
Байкова В
Н
Антиоксидантная защита в профилактике опухо
лей у детей // Теоретический и научно-практический журнал
доказательной медицины
Валентей Л
В
, Бондарь И
В
Организация специализирован
ной онкологической помощи детям г
Москвы // Труды 2 съезда
детских онкологов и гематологов России
, 2001
Дурнов Л
А
, Байкова В
Н
, Валентей Л
В
Возможность про
филактики опухолей у детей // Тр
2 съезда детских онкологов
и гематологов России
, 2001
. Ч
иссов В
И
, Старинский В
В
Злокачественные новообразо
вания в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) /
: МНИОИ им
Герцена, 2009
Таблица 1
оказатели онкологической заболеваемости детей Х
Детское население,
Взято на учет
Выявлено
Заболеваемость
Когалым
Лангепас
Нефтеюганск
Нижневартовск
Нягань
Покачи
Радужный
Урай
Ханты-Мансийск
Югорск
Белоярский район
Кондинский район
Нефтеюганский район
Нижневартовский р-н
Октябрьский район
Советский район
Сургутский район
Ханты-Мансийский район
По округу
Авторами представлены показатели онкологической заболеваемости в Ханты-Мансийском автономном
округе Тюменской области в 2002-2010 гг
На примере анализа по отдельным территориям обосновывается
неблагоприятное воздействие экологических фактором, промышленного производства на заболеваемость
злокачественными новообразованиями
рак, заболеваемость, дети, экология
Бондученко Николай Александрович – тел
The authors presents the rates of cancer incidence in the
hanty-cansi Autonomous Area, Tyumen yegion in
2002-2010
Applied to the analysis of individual territories is substantiated adverse impact of environmental
factors, industrial production in the morbidity of malignant neoplasms
Key words:
cancer, disease, children, environment.
Состояние окружающей среды один
из важнейших факторов, определяющих уровень со
матического и психического благополучия человека
Известно, что выброс в атмосферу продуктов промыш
ленного производства (окислы азота, углеводороды,
другие органические соединения) быстро приводит к
их рассеиванию на достаточно больших территориях,
оседанию на почве и проникновению в водные источ
При поступлении в организм человека ингаляци
онным путем или с продуктами питания эти загрязни
тели могут способствовать развитию самого широкого
спектра заболеваний, тяжесть которых определяется
классом токсичности вещества, продолжительностью
воздействия, а так же возрастной и индивидуальной
чувствительностью [1]
Детский возраст, характеризуется не только вы
соким уровнем гиперпластических процессов, обе
спечивающих развитие организма, но и значительной
чувствительностью к воздействию неблагоприятных
факторов, среди которых экологическая составляющая
имеет большое значение
Исследования, проводимы в
самых различных регионах страны и мира свидетель
ствуют о том, что заболеваемость детей, проживающих
на экологически неблагополучных территориях, имеет
четкую связь с экологической обстановкой и нередко
отражает стойкую тенденцию к росту по всем классам
болезней, в том числе злокачественным новообразо
ваниям [2]
Приводимые в литературе данные указы
вают, что заболеваемость детей злокачественными
новообразованиями в Российской Федерации в 2008
году составила 12,0 на 100000 детского населения
(до 17 лет) [4]
В отдельных регионах этот показатель
может отличаться
Так, например, в г
Москве уровень
онкозаболеваемости детей за последние 25 лет, оста
ваясь относительно стабильным, имеет тенденцию
к повышению от 11 до 14,5 на 100000 детского на
селения [2]
атериалы и методы
По мнению Л
А
Дурнова [3]
с целью создания программ профилактики опухолей у
детей необходимо выявление регионов с повышенной
онкологической заболеваемостью детского населения
Одним из регионов, имеющих самый широкий спектр,
как климатических, так и экологических неблагоприят
ных факторов относится Ханты-Мансийский автоном
ный округ Тюменской области, составляющий оплот
нефтегазового комплекса страны
езультаты и обсуждение
По данным окружного
канцер-регистра в ХМАО с полуторамиллионным
населением в 2010 году проживало 284080 детей
При этом показатель заболеваемости составил – 5,5
на 100000 детского населения
При оценке данного
показателя за последние 9 лет можно отметить доста
точно стабильный уровень: 2002 год – 9,4; 2003 г
– 7,3;
2004 г
– 7,8; 2004 г
– 7,8; 2005 г
– 8,8; 2006 г
– 7,3;
2007 г
– 9,8; 2008 г
– 9,3; 2009 г
– 10,7
Усредненный
показатель за 9 лет составил 8,43 на 100000 детского
населения, что в целом свидетельствует о несколько
лучшем положении дел в регионе
В то же время не наблюдается значительных раз
личий в структуре заболеваемости у детей в ХМАО и
ки заболеваний пародонта, определения их клиниче
ских форм и степени тяжести
Поля могут заполняться вручную, но при возник
новении сомнений в правильности поставленного
диагноза, можно перейти на вкладку «Помощь в по
становке диагноза»
Врач достаточно быстро щелчком
компьютерной мыши отмечает необходимые данные
проведенного осмотра и опроса пациента, после чего
программа выводит ему предполагаемый диагноз
Если Программа определяет несколько диагнозов
(причем она ставит их в приоритетном порядке по
наибольшим совпадениям), врач может выбрать один
из них, и провести дополнительное обследование, ко
торое будет предложено программой
В дальнейшем
она же поможет правильно оценить результаты про
веденных исследований в отдельном справочнике
Варианты лечения предлагаются на основании по
ставленного диагноза (формируется из соответствую
щего справочника)
Врач выбирает предлагаемый
вариант лечения и индивидуально его корректирует
Для облегчения работы врача, возможно, распечатать
на принтере: разделы карточки; данные о посещении;
назначенное лечение; направления на обследование
При необходимости врач имеет возможность получить
необходимую информацию по любой нозологической
форме, для этого необходимо зайти в блок диагнозов
и найти описание клинических проявлений, архив
слайдов с фотографиями, схему методик дополнитель
ного обследования, протоколов лечения и методов
профилактики
аключение
Мы решили облегчить работу
врачей-стоматологов созданием специализированной
компьютерной программы, которая должна оказать
значительную помощь специалистам в установлении
стоматологического диагноза, составлении рацио
нального подхода к лечению больного
Для анализа и
обобщения результатов исследований врач может вос
пользоваться шаблонами, стандартами и справочной
информацией, а система поможет ему не забыть важ
ные детали
Программная реализация компьютерной
программы автоматической дифференциальной диа
гностики заболеваний отвечает современным требо
ваниям – наличие обширной информационной базы,
присутствие оригинальных разделов обследования и
схем диагностики, функция электронной картотеки с
возможностью вывода информации для печати
В настоящее время применение стоматологических
программ является рациональным путем к постоян
ному совершенствованию управления ЛПУ, начиная
от автоматизации работы администраторов вплоть
до комплексной автоматизации работы стоматологи
ческой клиники
Компьютерная программа создает
полноценный банк данных пациентов стоматологи
ческой клиники и позволяет поддерживать высокий
уровень организации в стоматологии при оказании
медицинских услуг
.
Бондаренко Н
Н
Стоматолог и пациент: правовая действитель
: Медицинская книга
.
Грудянов А
И
, Зорина О
А
Методы диагностики воспалитель
ных заболеваний пародонта
М
: Медицинское информаци
онное агентство
.
Дзизинский А
А
Врачебные ошибки / В кн
: Избранные лекции
по терапии
Иркутск: Иркутск
ун-т
Лапрун И
А
Эффективность внедрения медицинских инфор
мационных систем // Медэксперт
Лангле Р
П
, Миллер К
С
Атлас заболеваний полости рта
М
ГЭОТАР-Медиа
.
Луцкая И
К
Диагностический справочник стоматолога
М
:
Медицинская литература
Наумович С
А
, Крушевский А
Е
Биомеханика системы зуб-
периодонт
, 2000
.
Столбов А
П
Информатизация здравоохранения: новые
реформы – старые проблемы // Врач и информационные
технологии
адачи исследования
Создать информационную
базу, включающую в себя: описание клинических
проявлений нозологических форм, архив слайдов
с фотографиями, схему выбора методик дополни
тельного обследования, протоколов лечения и про
филактики
Создать программу облегчающую работу
врача – определение стоматологических индексов,
качественное и быстрое оформление медицинской
карты, формирование и распечатывания направлений
на дополнительное обследование
атериалы и методы
Был разработан алгоритм
клинико-диагностических разделов Программы
На основе литературного обзора современных рос
сийских и зарубежных ученых для построения, так
называемого, смыслового дерева, обработан и де
тализирован большой объем информации о каждой
нозологической единице заболеваний
Полученная
информация структурировалась с целью облегчения
проведения дифференциальной диагностики
Со
гласно задачам и цели было составлено техническое
задание на разработку данной программы
После
создания программы и ее структуры, следующий этап
заключался в разработке частных алгоритмов для
каждого раздела
езультаты и обсуждение
Программа состоит из
модулей: ввода исходных данных о пациенте, леча
щем враче; архивирования получаемых результатов
с возможностью их использования по результатам
динамического наблюдения; справочной базы данных
с информацией по методам обследования; вывода
информации на печать (рис
1-4)
Созданная нами ком
пьютерная программа предназначена для проведения
дифференциальной диагностики стоматологических
заболеваний по автоматически определяемому опти
мальному алгоритму, постановки предварительного
и окончательного диагнозов
В программу введен
стоматологический диагноз
При необходимости в
программу можно в дальнейшем добавлять новые
диагнозы, привязывать к ним жалобы, анамнез, объек
тивные данные, план лечения, методы лечения
Также
программой предлагаются схемы дифференциальной
диагностики при заполнении данных, полученных в
ходе клинического обследования стоматологического
пациента
Фрагмент электронной амбулаторной карты
Первичный
прием
Блок подсчета индексов
Блок дополнительного обследования стоматологического
больного
Блок компьютерной программы для выбора врачом вариан
тов лечения
Данные первичного посещения содержат следую
щие поля и заносятся в процессе опроса пациента: дата
посещения (ставит программа, допускается коррек
тировка); жалобы; анамнез жизни и заболевания; об
ласть расположения; клинические проявления; допол
нительные методы обследования; дифференциальная
диагностика; диагноз; варианты лечения
Кроме того,
большую помощь в постановке диагноза оказывают
встроенные функции обработки показателей
Напри
мер, на основе полученных первичных данных систе
ма подсчитывает пародонтальные и гигиенические
индексы и дает заключение (врачу нет необходимости
помнить все формулы и показатели)
Пародонтальные
индексы, особенно их комплекс, имеют чрезвычайно
большое значение для дифференциальной диагности
Авторами разработана автоматизированная компьютерная система для стоматологии
Программа вы
полняет функции электронной картотеки, справочника по известным нозологическим формам стомато
логических заболеваний, имеет схемы дифференциальной диагностики и алгоритмов лечения
Данная
компьютерная система обеспечит врача оперативной высококачественной информацией для правильной
постановки диагноза и определения тактики лечения
электронная автоматизированная программа, информационные компьютерные
технологии в стоматологии.
Брагин Александр Витальевич – тел
9-mail: [email protected]
The article describes the method of development of the automated system for dentistry
The program performs
the functions of electronic catalogues, reference book on famous nosological forms of dental diseases, has a
scheme of differential diagnostics and treatment algorithms
This computer system will provide a doctor of
operational high-quality information for the correct formulation of diagnosis and treatment
Key words:
automated electronic programme, information computer technologies in dentistry.
ктуальность
Критериями клинической эффектив
ности работы врача являются такие показатели, как
уменьшение количества врачебных ошибок при на
значении препаратов и направлении на обследование,
повышение точности, оперативности и информативно
сти диагностических исследований, общее снижение
заболеваемости и др
Одним из наиболее важных
показателей считается сведение к минимуму количе
ства врачебных ошибок [1, 2]
Существует множество
классификаций диагностических ошибок, основная
часть которых опирается на простое разделение
причин на объективные и субъективные
По мнению
большинства исследователей, на долю субъективного
фактора приходится 60-70% причин
По данным А
А
Дзизинского [3], на нелогичное
осмысление полученных данных приходится 26%
причин диагностических ошибок в поликлинике
и 22%
– в стационаре
Однако к этим показателям
следует прибавить соответственно 10 и 8% ошибок,
обусловленных переоценкой или недооценкой
лабораторно-инструментальных методов исследо
вания и консультаций
По оценкам ВОЗ около 20%
врачебных ошибок связано с неполнотой данных или
невозможностью оперативного получения необхо
димой информации [4]
асто выявляются ошибки у
молодых и уже зрелых врачей
Молодые врачи часто
ошибаются из-за отсутствия опыта, а опытные – из-за
его переоценки или снижения квалификации
Альтер
нативным вариантом решения проблемы правильной
дифференциальной диагностики и лечения забо
леваний возможно использование компьютерных
технологий
В наше время, практически не осталось
такой сферы деятельности, в которой для корректной
работы не применялись компьютерные технологии
В стоматологической практике известны более трех
сот оригинальных компьютерных программ для
тщательной обработки документации и автоматиза
ции лечебной работы
Однако, многофункциальных
компьютерных программ, выполняющих функции
не только электронной картотеки, но и электронного
справочника по известным нозологическим формам
стоматологических заболеваний и автоматического
вывода правильного диагноза и схемы дифферен
циальной диагностики при заполнении данных,
полученных в ходе клинического обследования
стоматологического пациента по нашим сведеньям
только две по всей России
Внедрение информаци
онных систем должно обеспечить врача стоматолога
оперативной высококачественной информацией для
правильной постановки диагноза и определения так
тики лечения
Для анализа и обобщения результатов
исследований он может воспользоваться шаблонами,
стандартами, справочной информацией, а система
поможет ему не забыть важные детали [4-8]
Цель
исследования
Создание компьютерной Про
граммы с функциональными возможностями, обеспе
чивающими информационную поддержку врача для
принятия решений раннего выявления, правильной
постановки диагноза и выбора плана лечения стома
тологических заболеваний
эффективности в сравнении с короткими курсами или
режимом однократного введения
Исторически сложилось так, что в целях многолет
ней борьбы с госпитальными инфекциями в акушер
ских стационарах РФ были разработаны рекоменда
ции по дезинфекции предметов окружающей среды
(пол, потолок, стены)
В настоящее время доказано,
что окружающая среда не является значимым резер
вуаром для внутрибольничных инфекций
Нет связи
между количеством положительных результатов по
севов с предметов окружающей среды (стены, пол) и
частотой внутрибольничных инфекций
Окружающие
поверхности не являются прямой причиной передачи
инфекции, хотя иногда могут выступать в качестве
промежуточного (вторичного) фактора передачи при
контаминации рук медицинского персонала или за
счет контакта с поверхностями медицинских устройств,
которые контактируют с пациентами
В большинстве
случаев для предотвращения перекрестного инфици
рования достаточно постоянно поддерживать состоя
ние чистоты, стены и потолок следует периодически
мыть с чистящим средством, но не дезинфектантами
Доказано, что бактериальная контаминация пола
достигает своего исходного уровня уже через 2 часа
после его обработки, при этом независимо от того,
использовались или нет дезинфектанты
В перинаталь
ном центре г
Тюмень с 2010 года текущая обработка
поверхностей, несоприкасающихся с пациентом, про
водится водно-мыльным раствором без использова
ния дезинфектантов, при этом не зарегистрировано
повышения внутрибольничными инфекциями среди
новорожденных и родильниц
К сожалению, до сих пор во многих стационарах
используются обычные УФ-лампы
В то же время,
известно, что эффективность таких ламп ограничи
вается влажностью 40-70% на светлых поверхностях
(в сходных условиях, на темных поверхностях выжива
ют на 10-20% больше микроорганизмов) и на расстоя
нии не более 2 метров
В связи с этим при соблюдении
рекомендуемого приказами количества часов работы
ламп отмечается очень слабое проникновение УФО-
излучения через пыль, слизь или воду и неэффективно
при высокой влажности [4]
Одним из наиболее важных направлений ин
фекционного контроля в акушерских стационарах
перинатального центра г
Тюмень является внедрение
политики «чистых рук», предусматривающей орга
низацию качественного мытья и дезинфекции рук
медицинских работников при выполнении различ
ных манипуляциий
Это обеспечивается регулярным
проведением тренингов и зачетов по обработке рук
медицинских работников, оборудованием мест для
мытья рук (жидкое мыло, одноразовые полотенца,
контейнеры для сбора использованных полотенец,
антисептик в емкости с дозатором), организацией
индивидуальных рабочих мест персонала (манипу
ляционный стол, антисептик в емкости с дозатором,
контейнеры для сбора использованных расходных
материалов), размещение дозаторов с антисептиком
перед каждой палатой пациентов
Учитывая тот факт, что спиртовой антисептик мень
ше повреждает кожу, чем мыло и вода, и более эф
фективен в уничтожении транзиторной микрофлоры,
можно рекомендовать при проведении ежедневных
медицинских обходов в палатах обработку спиртовым
антисептиком, исключая случаи, когда руки загряз
нены или потенциально сильно контаминированы
грязью или органическими субстанциями
Утверж
денные внутри учреждения алгоритмы обработки рук
и использования перчаток существенно облегчают
контроль возникновения внутрибольничных инфек
В перинатальном центре г
Тюмень внедрены
различные алгоритмы и стратегии, направленные на
профилактику возникновения ВБИ
В ходе внедрения
современных технологий в акушерских стационарах
областного перинатального центра в течение 2007-
2010 гг
отмечается значительное снижение показате
лей инфекционной заболеваемости среди родильниц
и новорожденных
аключение
Таким образом, внедрение совре
менных технологий в родовспоможении и неона
тальном уходе в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр»
Тюмень позволило отказаться от необоснованных
вмешательств(клизмы, бритье, обработка антисеп
тиком пуповины, кожи и глаз новорожденным, дли
тельного курса антибиотикотерапии после операции
кесарева сечения, мытье пола с дезинфектантами),
сократить длительность пребывания пациентов в
стационаре, экономические затраты и, тем самым,
значительно снизить инфекционную заболеваемость
родильниц и новорожденных
.
Зуева Л
П
Опыт внедрения системы инфекционного контроля
в лечебно-профилактические учреждения
СПб
, 2003
Иванов В
П
и др
Клиническая и лабораторная диагностика
инфекционного процесса
, 1996
.
Красильников И
А
и др
Доказательная медицина
Библиотека
ochrane
Электронная база данных cedline
СПб, 2002
.
Нейчев С
Клиническая микробиология
Для клиницистов и
медицинских микробиологов
София: Медицина и физкуль
Тайц Б
М
, Зуева Л
П
Инфекционный контроль в лечебно-
профилактических учреждениях
СПб, 1998, 273 с
.
Энкин М
Руководство по эффективной помощи при беремен
ности и родах
СПб
, 1999
Рекомендации по мытью и антисептике рук
Перчатки в си
стеме инфекционного контроля / Под ред
Л
П
Зуевой
СПб
,
к антибиотикотерапии у родильниц и новорожденных,
особенно группой цефалоспоринов; чрезмерное ис
пользование большого количества дезинфектантов и
антисептиков, особенно для обработки поверхностей,
которые не соприкасаются с пациентом (пол, стены,
потолок); нарушение алгоритмов обработки рук и
выполнения медицинских манипуляций; формиро
вание коллективов ослабленных детей с различной
патологией соматического и хирургического генеза,
нуждающихся в большом количестве инвазивных
манипуляций, использовании различной, сложной в
санитарной обработке аппаратуры; дефицит кадров,
чрезмерная нагрузка на персонал палаты интенсивной
терапии; дефицит одноразовых расходных материа
лов; обслуживание пациентов большим количеством
медицинских работников (консультантов) с нарушени
ем алгоритмов инфекционного контроля
Учитывая рекомендации современного акушер
ства, основанного на доказательствах, с 2007 года в
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г
Тюмень) были вне
дрены технологии родовспоможения и неонатального
ухода, повлиявшие как на снижение инфекционной
заболеваемости среди родильниц и новорожденных,
так и на повышение качества помощи в целом [3]: от
каз от ненужных вмешательств (клизма перед родами,
бритье промежности, холод на живот у беременных и
родильниц; обработка глаз, купание после рождения,
обработка кожи и пуповины антисептиками, санация
ротоглотки у новорожденного); сопровождение жен
щины во время родов членами семьи; ранний контакт
кожа-к-коже новорожденного и матери в течение
первых двух часов жизни; грудное вскармливание по
требованию ребенка; совместное пребывание матери
и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате;
исключение необоснованной транспортировки ново
рожденных в различные помещения акушерского
стационара; выполнение максимального количества
необходимых процедур(вакцинация, взятие крови
на исследование, фототерапия) в палате совместного
пребывания; отсутствие необходимости в масках и
колпаках, если не проводятся инвазивные вмешатель
ства; свободный доступ членов семьи к женщине и
ребенку; ранняя выписка после родов (на 2-3 сутки);
следование политике «чистых рук»; соблюдение всех
требований системы инфекционного контроля
Рас
смотрим некоторые, кажущиеся наиболее спорными,
рекомендации [6]
Отказ от ненужных вмешательств
Рутинное ис
пользование клизмы в практике родовспоможения
зарекомендовало себя не просто как неудобная
процедура, но и как небезопасная
Есть сообщения о
случаях раздражения ректального отверстия, колита, и
даже гангрены, а также анафилактического шока
Было
предпринято несколько рандомизированных, контро
лируемых клинических исследований, позволивших
оценить эффективность использования очистительной
клизмы при плановой госпитализации на роды
Ника
кого влияния на продолжительность родов и процент
неонатальных и перинеальных раневых инфекций
выявлено не было
Обязательное обривание лобка при подготовке к
родам не позволяет достигнуть поставленной цели
и предотвратить инфицирование
Бритье нарушает
целостность кожного покрова, приводя к множествен
ным мелким ссадинам, неприятным ощущениям (зуд,
жжение) при отрастании волос
Обработка пупочного
остатка раствором антисептиков
Доказательств эффек
тивности антисептической обработки культи пуповины
перед «сухим ведением» пупочного остатка не выявле
но, кроме того, обработка пупочного остатка агрессив
ными растворами (70% спирт, раствор Люголя) может
привести к химическому ожогу и способствовать воз
никновению вторичной инфекции
Закапывание в глаза новорожденного 20% раство
ра нитрата серебра не доказало своих преимуществ, т
не действует на хламидии и вызывает химические
конъюнктивиты
В качестве препарата выбора реко
мендуется тетрациклин или эритромицин (мазь) (при
меняется в ПЦ г
Тюмени с 2007г
Санация ротоглотки
после рождения ребенка способствует развитию бра
дикардии, может вызвать ларингоспазм и нарушение
сосательного рефлекса у новорожденного, поэтому не
рекомендуется для рутинного применения
Ранняя выписка по данным исследований не по
вышает риск повторных госпитализаций матери или
ребенка
Ограничение посещений родственниками ро
жениц, родильниц и новорожденных не способствует
предотвращению инфекции, равно как и увеличение
посещений не влияет на процент бактериальной за
раженности младенцев
Особого внимания требует тема антибиотикотера
пии и антибиотикопрофилактики в акушерской прак
тике
Представляется целесообразным назначение
антибиотиков в следующих случаях: преждевремен
ные роды, лихорадка в период родов, длительный
безводный период
В настоящее время всесторонне
исследованы возможности профилактического на
значения антибиотиков с целью уменьшения мате
ринской заболеваемости после кесарева сечения
При этом показаны несомненные преимущества
профилактики антибиотиками
Профилактическое
назначение антибиотиков уменьшает относительный
риск эндометрита и раневой инфекции в одинаковой
степени при плановом кесаревом сечении и при неот
ложных вмешательствах
Отрицательное воздействие
антибиотиков на ребенка может быть уменьшено за
счет профилактического введения препаратов после
пересечения пуповины
Необходимо помнить, что
использование трех или пяти доз антибиотиков по
сравнению с однократной дозой для профилактики
инфекции при кесаревом сечении не сопровождается
какой-то дополнительной выгодой
Недостатки дли
тельных курсов антибиотиков, влияющих на женщин
и младенцев при кормлении их грудью, а также до
полнительными финансовыми расходами могут пере
весить преимущества их большей профилактической
Внедрение современных перинатальных технологий и принципов инфекционного контроля в акушерских
стационарах перинатального центра г
Тюмень в 2007-2010 гг
привело к значительному снижению инфек
ционной заболеваемости у родильниц и новорожденных
родильницы, новорожденные, инфекционная заболеваемость, акушерский стационар.
Антонюк Ирина Валерьевна –
тел
[email protected]
Таблица 1
Характер и число операций из мини-доступа
и традиционного доступа
доступ, (n)
Тради
доступ, (n)
Аппендэктомия
Грыжесечение
Холецистэктомия
Холецистостомия
Ушивание прободной язвы
травмы грудной клетки и брюшной
полости
острая кишечная непроходимость
Гастротомия
Формирование гастроэнтероана
стомоза
Наложение энтеростомы
Кроссэктомия
Диагностическая лапаротомия,
Операции при внематочной бере
Операции при апоплексии яичника
Хирургическая стерилизация
Всего
Таблица 2
арактеристика средней длительности пребывания
пациентов
лительность,
средней
длительно
Общее со
кращение
койко-дня,
доступ
доступ
Аппендэктомия
Грыжесечение
Холецистэктомия
Холецистостомия
Ушивание про
бодной язвы
проходимость
гастроэнтероа
настомоза
Гастротомия
Наложение
энтеростомы
травмах
Всего
В условиях центральной районной больницы, как
правило, нет специализированного детского хирурга,
и операции у детей выполняет наиболее опытный хи
рург
– заведующий отделением
За указанный период
у детей было выполнено 65 аппендэктомий
Мини-
доступ был использован в 46 наблюдениях (основная
группа), что составило 76,7%, традиционный доступ – у
19 детей (группа сравнения, 23,3%)
Сравнительный
анализ не выявил разницы между группами пациен
тов по возрастному и половому составу, по срокам от
начала заболевания, и соотношению форм острого
аппендицита
В группе, где использовали мини-доступ,
чаще применяли диагностическую лапароскопию (в
54,3% против 11,7% в группе сравнения), что объяс
няется ценностью лапароскопии для окончательной
верификации диагноза и для топической локализации
мини-доступа
Средняя длина мини-доступа составила
2,1 см (при диапазоне от 1,5 до 3,0 см) против средней
длины традиционного разреза 6,3 см (диапазон от 5,0
до 7,5
Оценка по визуальной аналоговой шкале
болевого синдрома в послеоперационном периоде
в сроки от 3 часов до 72 часов выявила существенно
меньший его уровень при использовании мини-
доступа во все оценочные сроки
Средняя длитель
ность пребывания в стационаре при мини-доступе
составила 3
7 сут, в группе сравнения – 8,2 сут (табл
.
Послеоперационных осложнений и летальности в
сравниваемых группах не было
Нами проанализирован экономиче
ский эффект от внедрения мини-доступа
Вследствие
снижения травматичности операций сократилась
сроки пребывания пациента в стационаре после
операции
Установлено, что на 238 выполненных из
мини-доступа операций общее сокращение длитель
ности пребывания пациентов в стационаре составило
1331 сутки
При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской
ЦРБ 836 рублей экономия денежных средств за ука
занный период составила 1 млн
113 тыс
рублей
Использование мини-доступа в практике районного
хирурга – разумный и практичный путь внедрения
малоинвазивных технологии для оказания первичной
хирургической помощи
Благодаря применению мини-
доступа средняя длительность пребывания больных
в стационаре сократилась в 1,2-2,3 раза
Технология
мини-доступа позволила сократить материальные за
траты стационара на 25-30%
В перспективе возможен
полный переход на малоинвазивные вмешательства
при остром аппендиците, хроническом и остром каль
кулезном холецистите
Баранов А
И
и др
Роль и место малоинвазивных операций в
неотложной абдоминальной хирургии /
атериалы NNN Между
народной конференции
, 2008
.
Прудков М
И
Основы минимально инвазивной хирургии
Екатеринбург, 2007
Прудков М
И
и др
Рекомендуемые протоколы оказания не
отложной хирургической помощи населению
Екатеринбург,
двПФ ГРП УянднБ нйоиесбгтпчсбигйуйя спттйй, двФи УП дМРФ УП Плв № 1, д, Уянжоь9
дМРФ чжоусбмьобя сбкпообя впмьойчб, д, Уфдфмьн
Выполнена оценка результатов внедрения операций из мини-доступа для оказания первичной хирургиче
ской помощи в условиях хирургического отделения районной больницы
Средняя длительность пребывания
в стационаре больных сократилась в 1,3-2,5 раза и получен значимый экономический эффект
мини-доступ, центральная районная больница.
Машкин Андрей Михайлович – тел
we
carried out
evaluation of
implementation of
the operations
of the
surgery
for primary
care
surgical wards
of district
hospitals
Average
length of stay
of patients
decreased
to
2-2,3
times, obtained
significant
economic effect
Key word:
cini-access,
central regional hospital.
ктуальность
Применение мини-доступа и
видеолапароскопических технологий – основные
направления снижения травматичности операций,
сокращения времени пребывания больного в стацио
наре и ускорения сроков реабилитации
Как правило,
лапароскопические технологии внедряются в круп
ных стационарах – областных и городских
В то же
время, по разным регионам, до 40% оперированных
пациентов являются жителями сельской местности
и небольших городов, и помощь им оказывается
в условиях центральных районных больниц (ЦРБ)
Относительными недостатками лапароскопических
операций являются высокая стоимость оборудования
и расходных материалов, высокая частота осложнений
на этапе освоения операции
Поэтому обеспечить
стационары достаточным количеством квалифициро
ванных кадров, имеющих возможность круглосуточно
выполнять лапароскопические операции, в условиях
ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача,
является проблематичным
В этом плане мини-доступ
представляется более прагматичным и доступным
решением [1-3]
атериалы и методы
В материал работы вошли
истории болезни пациентов, оперированных в цен
тральной районной больнице Тугулыма
Тугулымский
район расположен на юго-востоке Свердловской об
ласти, граничит с Тюменской и Курганской областями
В состав территории городского округа входят 47
населенных пунктов
Население района составляет
24,4 тыс
человек
Тугулымская ЦРБ рассчитана на
145 коек, общехирургическое отделение – на 25 коек
Завотделением Алимовым И
А
за период с 1
07 г
по 31
11 г
операции из мини-доступа произведены
у 262 пациентов
Сравнительная группа пациентов,
которым за аналогичный период операции были вы
полнены из традиционного доступа, насчитывает 252
пациента
При операциях из мини-доступа использо
вались: «Мини-ассистент» фирмы «Медин-Урал», и
ранорасширитель «Прохор» фирмы «Коледа»
езультаты и обсуждение
За анализируемый
период выполнено 262 операции из мини-доступа,
что составило половину от всех вмешательств (табл
Нами проведена оценка величины доступа и
средней продолжительности операций при наиболее
частых операциях: аппендэктомии, холецистэктомии,
грыжесечении
Благодаря использованию мини-
доступа удалось достоверно уменьшить среднюю
величину доступа в 2,2-3,5 раза
Снижение травматич
ности доступа привела к более легкому и быстрому
течению послеоперационного периода
Оценка по
визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в
послеоперационном периоде в сроки от 3 часов до
72 часов выявила существенно меньший его уровень
при использовании мини-доступа во все оценочные
сроки
Несмотря на то, что в целом при использо
вании мини-доступа средняя продолжительность
операции получилась меньше, чем при традицион
ном доступе, мы достаточно осторожно относимся к
интерпретации данного показателя, и считаем, что он
все-таки в большей степени зависит от конкретной
интраоперационной ситуации, и опыта оперирую
щего хирурга
Сокращение средней продолжитель
ности пребывания больного в стационаре составило
по разным нозологиям от 11% до 57%
Осложнений,
связанных с использованием мини-доступа, не за
фиксировано
организации и индивидуальная трудовая деятель
ность в сфере оказания медицинских услуг
В общую
численность были также включены амбулатории,
медико-санитарные части, санаторно-курортные
учреждения, находящиеся в собственности пред
приятий и организаций
Фитнес-центры в разработку
не включались
При анализе использовались статисти
ческие данные территориального органа Федеральной
службы государственной статистики по Свердловской
области, информационный сборник министерства
здравоохранения Свердловской области «О состоя
нии здоровья населения и деятельности учреждений
здравоохранения Свердловской области в 2009 г
», а
также материалы собственных исследований
езультаты и обсуждение
Сектор частных меди
цинских организаций и индивидуальная деятельность
по оказанию медицинских услуг наиболее активно
получили свое развитие в Свердловской области по
сле 2000 г
, так в 2001 г
их было зарегистрировано
189, а в 2004 г
– 471
По сравнению с 2001 г
их ко
личество в 2010 г
увеличилось более чем в 3,5 раза
В административном центре области г
Екатеринбурге
сконцентрировано 66,8% частных медицинских орга
низаций, включая и индивидуальную деятельность
В крупных муниципальных образованиях, кроме
Екатеринбурга (с населением свыше 100,0 тыс
чело
век) – 14,3%, в средних муниципальных образованиях
(с населением до 99,9 тыс
человек) – 14,2%, и в малых
муниципальных образованиях (с населением до 49,9
человек) – 2,7%
Наибольший удельный вес в структуре частных
медицинских организаций составляет оказание сто
матологической помощи населению, так в г
Екатерин
бурге (население 1 343839 чел
) из общей численности,
стоматологические организации и индивидуальная
деятельность составляет 46,1%, в г
Нижнем Тагиле (на
селение 372780 чел
) – 33,3%, в г
Каменск-Уральском
(население 179061 чел
) – 46,6%
По другим крупным
муниципальным образованиям удельный вес частных
стоматологических организаций колеблется в преде
лах 50%
В то же время по средним и малым муници
пальным образованиям он составляет – 8,9%
Индивидуальная деятельность по оказанию сто
матологических услуг преимущественно наблюдается
в малых муниципальных образованиях
Комплексно
стоматологические услуги представлены в крупных
поликлиниках и включают: профилактическую, терапев
тическую хирургическую помощь и протезирование
Не
которые из них представляют сеть стоматологических
поликлиник
В большинстве стоматологических орга
низаций оказываются отдельные виды стоматологиче
ских услуг
Наиболее полно в муниципальных органи
зациях представлены амбулаторно-поликлинические
услуги в крупных городах и ограниченно в средних и
малых муниципальных образованиях
В гг
Екатерин
бург и Нижний Тагил представлена также комплексно
специализированная поликлиническая и стационар
ная медицинская помощь, соответственно 1,9% и 3,7%
от общей численности
В крупных городах представлены также медицин
ские услуги по косметологии, восстановительному ле
чению и санаторно-курортной помощи
Комплексный
характер медицинских услуг сочетается с диагности
кой, в том числе лабораторной и инструментальной,
лечением и восстановительными процедурами
При
этом следует отметить, что частные организации прак
тически не взаимодействуют с государственными и му
ниципальными учреждениями здравоохранения и не
закупают у них услуги лабораторно-диагностического
характера, а предпочитают закупать диагностическое
оборудование для своих организаций
В амбулаторно-
поликлиническом секторе представлены также сегмен
ты медицинских услуг, получение которых затруднено
в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения
Преимущественно они представ
лены специализированными видами медицинской
помощи
Некоторое исключение представляет ока
зание офтальмологической помощи населению и
причинные факторы заключаются в том, что помимо
оказания поликлинической и стационарной помощи в
государственных и муниципальных учреждениях круп
ных городов, на рынке медицинских услуг доминирует
Екатеринбургский центр «Микрохирургия глаза»
аключение
В структуре частных медицинских
организаций представлены диагностика и восстано
вительное лечение и самостоятельные медицинские
услуги по восстановительному лечению
Они со
средоточены в городах Екатеринбург, Нижний Тагил,
Каменск-Уральск и составляют соответственно: 2,6%,
7,4%, 6,6% и 12,9%, 3,7%, 3,3% от общего количества
частных организаций в указанных городах
За по
следние годы наблюдается тенденция по увеличению
количества здравпунктов, медико-санитарных частей и
санаторно-оздоровительных учреждений, находящих
ся в собственности предприятий и организаций, этот
процесс проходит в городах индустриального типа
Таким образом, частный сектор в здравоохранении
стремится занять сегменты рынка в сфере медицин
ских услуг, наиболее востребованных населением в
условиях комфортной среды
Информация территориального органа Федеральной службы
государственной статистики по Свердловской области по
объемам и средней стоимости медицинских услуг и о каче
стве негосударственных организаций оказывающих услуги по
медицинской помощи населению в разрезе муниципальных
образований за 2010г
№ 4-2-32-6 от 07
2011, 03
2011,
.
О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений
здравоохранения Свердловской области в 2009
Екатеринбург,
.
Социально-экономическое положение городов и районов
Свердловской области в 2005-2009 гг
Екатеринбург, 2010
в
Развитие частного сектора медицинских услуг характеризуется концентрацией в крупных городах, при этом
занимаются сегменты, наиболее востребованные населением, получение которых в государственных и
муниципальных учреждениях связаны с определенными затруднениями
При этом ограничено количество
медицинских организаций, сочетающих комплексность услуг
сегменты рынка в сфере медицинских услуг, профильность частных медицинских
организаций и их структура.
Алиев Расим Алиевич – тел
/факс 8-343-371-98-71
[email protected]
Î
отметила, что страх их связан не с оперативным вме
шательством, а с анестезиологическим пособием
Развитие послеоперационного болевого синдрома
у пациентов, ожидавших боль и имевших информа
цию о возможной сильной послеоперационной боли
еще на догоспитальном этапе (а таких было 34,7%)
было отмечено максимальным болевым синдро
мом, соответствующим 3,3±0,3 баллам, в то время,
как у пациентов, не ожидавших боли, максимальное
проявление болевого синдрома соответствовало
2,5±0,28 баллам (отличия достоверны, р<0,05; t=2,0)
На момент опроса боль у пациентов ожидавших и не
ожидавших боли соответствовала 2,2±0,2 и 1,0±0,1
баллам (отличия достоверны, р<0,05; t=5,75)
Инте
ресно, что больные, которые со страхом ожидали не
боли, а анестезиологического пособия, испытывали
столь же сильную послеоперационную боль, как и
те, кто ее ожидал
Тем не менее, на момент опроса
выраженность болевого синдрома у лиц, которые
опасались не боли, а анестезиологического пособия,
была меньше и соответствовала 1,5±0,2 баллам, в то
время как ожидавшие боли отметили 2,2±0,2 (отличия
достоверны, p<0,05; t=2,4)
Для оценки роли возрастного фактора в формиро
вании болевого синдрома мы разделили всех пациен
тов проспективной группы на подгруппы
В возрастную
группу до 30 лет вошло 14 больных (11%), от 30 до 40
лет – 25 (19,8%), от 40 до 50 лет – 40 больных (31,7%)
и старше 50 лет 47 больных (37,3%)
Женщины преоб
ладали во всех группах за исключением возраста от
30 до 40 лет
Возрастные отличия в оценке предопе
рационного страха показали, что наибольший страх
перед операцией испытывают лица в возрасте от 40
до 50 лет (4,8±0,5 баллов), у них же отмечен наиболее
выраженный болевой синдром за сутки (3,97±0,4), од
нако на момент осмотра боль была более интенсивной
у пациентов в старшей возрастной группе – от 50 лет
(2,02±0,27), несмотря на то, что предоперационный
страх у них был выражен наименее, чем в остальных
возрастных подгруппах
Оценка удовлетворенности
результатами оперативного вмешательства показала,
что 95% больных спустя 24 часа от момента операции
удовлетворены ее результатом
Реанимационным
этапом лечения остались не удовлетворены 8% па
циентов возрастной подгруппы 30-40 лет (один ответ
«не совсем» без объяснений, в одном случае больной
жаловался на отсутствие телевизора) и 6% старшей
возрастной подгруппы (неудовлетворенность по по
воду включенного света и ощущение холода)
100%
пациентов не испытывали боль во время оперативного
вмешательства, однако у 14 больных (11%) в начале
операции имелась тактильная чувствительность, кото
рая, впрочем, не приносила неприятных ощущений
аключение
Максимальный страх перед опера
цией испытывают пациенты в возрасте от 40 до 50
лет
Пожилые люди в меньшей степени волнуются
перед операцией, но послеоперационный болевой
синдром у них купируется наиболее медленно
Это
требует, в ряде случаев, пересмотра схемы лечения
боли в послеоперационном периоде
Женщины в 2,7
раза чаще, чем мужчины испытывают страх перед опе
ративным вмешательством, но послеоперационный
болевой синдром у них выражен менее интенсивно
К решению проблемы послеоперационного болевого
синдрома необходимо подходить не только с точки
зрения оптимизации медикаментозной терапии, но
и с позиции психологии пациента и межличностных
контактов больного и врача
.
Овечкин А
М
, Свиридов С
В
Послеоперационная боль и обе
зболивание: современное состояние проблемы// Регионарная
анестезия и лечение острой боли
2006
Т
1
http://medi
ht
.
Ревю: лечение болевого синдрома
uide to
ain canagement
ospital, jxford j
3 7
LY
, b
epartment of Anaesthesia, St
Thomas’s
ospital,
ondon S91 79
, 2001
Семкова М
П
Отношения врача и пациента с точки зрения
созависимости, 2004
http://zhurnal
ru/s/semkowa_m_p/ o
tnoshenijawrachaipacientastochkizrenijasozawisimosti
shtml
.
Тогунов И
А
Врач и пациент на рынке медицинских услуг
Электронный журнал «Энциклопедия маркетинга», 2002
http://www
marketing
ru/lib-special/togunov/gl3_1
ht
. .
lock В
,
iu S
, yowlingson A
9fficacy of postoperative epidural
analgesia: a meta-analysis //
v.
премедикации ориентировались, прежде всего, на
психоэмоциональное состояние больного, видимое
визуально, клинические и вегетативные показатели
эмоционального стресса
Артериальная гипертензия,
тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица,
повышенная потливость, указывали на неустранен
ную эмоциональную реакцию и, следовательно, на
неэффективность премедикации
Данные пациенты
в исследование не включались
Также признаками
исключения из исследования был возраст младше 20
и старше 65 лет, наличие клинически значимой пре
морбидной патологии и отсутствие желания войти в
исследование со стороны самого пациента
Ретроспек
тивная группа из 50 человек, которым выполнялось
предварительное исследование (в 2008 г
), вошла в
сравнительный анализ
Пациенты не отличались по антропометрическим
данным, характеру анестезиологического пособия и
оперативного вмешательства
Спустя 24 часа от мо
мента выполненной операции первой (ретроспектив
ной) группе пациентов предлагалось ознакомиться с
визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) и ответить
на 2 вопроса: какова была максимальная интенсив
ность послеоперационной боли в ближайшие 24 часа
и ее сила на данный момент
Второй (проспективной)
группе пациентов предлагался более расширенный
опросник, разработанный авторами, в который во
шло 12 вопросов (табл
1)
Статистическую обработку
цифрового материала проводили методом вариаци
онной статистики (программа 9xel) с использованием
“t”-критерия Стьюдента в условиях заданной довери
тельной вероятности, равной 95%
Таблица 1
Опросник для пациентов по оценке послеоперационного
болевого синдрома
Оцените ваш страх перед операцией по 10-бальной
шкале
ем, на ваш взгляд, был обусловлен этот страх?
боли при подобных операциях?
Была ли у Вас беседа в анестезиологом-
реаниматологом о планируемом обезболивании?
Оцените максимальную боль за 24 часа
Оцените боль на данный момент
Удовлетворены ли Вы результатом операции сейчас?
Удовлетворены ли Вы эпизодом пребывания в отделе
Испытывали ли Вы какие-либо неудобства от пребыва
ния в отделении реанимации?
Не был ли болезненным выход из наркоза?
Не было ли у Вас ощущения просыпания или иных
ощущений во время наркоза?
Имеются ли у Вас какие-либо пожелания по улучшению
качества лечения и ухода в отделении реанимации?
езультаты и обсуждение
Так как вербальный
контакт врача и больного, на наш взгляд, имел суще
ственное значение в процедуре обезболивания, мы
сравнили результаты, полученные по ВАШ, у пациентов
ретроспективной и проспективной групп
Как было
указано выше, ретроспективная группа отличалась
от проспективной лишь тем, что доктор обсуждал с
пациентом только 2 вопроса: максимальная боль в
первые 24 часа послеоперационного периода и боль
на момент осмотра
В проспективной же группе доктор
вел доверительную беседу, интересуясь также ощуще
ниями до, и во время операции, удовлетворенностью
результатами операции и самим эпизодом пребы
вания в отделении реанимации
Результаты опроса
показали, что максимальная боль в ретроспективной
группе составляла 5,7±0,28 баллов по ВАШ, в то вре
мя, как в проспективной – 2,9±0,28 баллов (отличия
достоверны, р<0,05; t=7,3)
Боль на момент осмотра
в ретроспективной группе составляла 2,8±0,23 балла,
в проспективной соответственно 1,9±0,18 баллов (от
личия достоверны, р<0,05; t=3,1)
Далее мы оценили, насколько отличается страх
перед операцией у мужчин и женщин, а также влияет
ли этот страх на интенсивность послеоперационной
боли
Исследования показали, что 18 (33,9%) мужчин
совсем не испытывает страха перед предстоящим
оперативным вмешательством, в то время, как такое
же утверждение мы услышали только от 9 (12,3%)
женщин, что в 2,7 раза реже
Следует отметить, что
у половины опасающихся оперативного вмешатель
ства страх был направлен не на ожидание боли, а на
переживания, связанные с анестезиологическим по
собием, причем вне зависимости от пола
Не смотря
на более редко проявляющееся чувство страха перед
оперативным вмешательством, мужчины продемон
стрировали более выраженный послеоперационный
болевой синдром, чем женщины, как в оценке макси
мальной боли за прошедшие сутки, так и на момент
опроса
Так, максимальная боль у мужчин соответ
ствовала 3,7±0,3 баллам, в то время как у женщин
она составляла 3,1±0,3 балла
На момент опроса
отмечена та же тенденция: 1,9±0,2 балла у мужчин
и 1,7±0,2 у женщин
Отличия не были статистически
достоверными, что, позволило нам выделить лишь
тенденцию и запланировать дальнейшие, более
углубленные исследования
Изучая всю проспективную группу в целом мы от
метили, что 22% опрошенных пациентов не испытыва
ют страх перед предстоящей операцией
Остальные же
лица были распределены нами соответственно силе
предоперационных волнений по 10-бальной шкале,
созданной авторами
Ответ «0» условно трактовался
как отсутствие страха, от 1 до 3 баллов – умеренный
страх, от 4 до 7 баллов – сильный страх и от 8 до 10
баллов – ужас
Результаты опроса выявили, что все
группы были представлены в сопоставимой мере
Так,
31% опрошенных испытывали умеренный страх, 25% –
сильный и 22% – ужас
Интересно, что при визуальной
оценке эффекта премедикации данные пациенты не
были исключены из исследования, так как эмоцио
нально выглядели вполне стабильными
Также как и
в предыдущем исследовании, половина респондентов
Î
В исследовании представлены медицинские и психологические составляющие послеоперационного боле
вого синдрома у пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства
Авторами установлено,
что ожидание боли участвует в формировании интенсивности послеоперационного болевого синдрома,
а доверительный вербальный контакт врача и больного может явиться методом, дополняющим действие
анальгетиков
послеоперационный болевой синдром
Шень Наталья Петровна – тел
9-mail:
[email protected]
The study presents medical and psychological components of postoperative pain in patients undergoing routine
operational intervention
The authors found that waiting for the pain involved in the formation of the intensity
of postoperative pain and confidence verbal contact doctor and the patient may be a method of supplementing
the action of analgesics
Key words:
postoperative pain syndrome.
ктуальность
Формирование послеоперацион
ного болевого синдрома зависит от целого ряда со
ставляющих
Сюда входят факторы, непосредственно
связанные как с личностью больного, так и его врача
Индивидуальные особенности пациента, его премор
бидное состояние, психологический статус, особенно
сти течения патологического процесса можно назвать
составляющими пациента
С другой стороны, имеет
значение и медицинская, врачебная составляющая
особенности методики обезболивания, традиции
интра- и послеоперационного обезболивания, суще
ствующие в клинике и личный опыт врача в лечении
болевого синдрома, а также и наличие дополнитель
ной информации, позволяющей врачу развивать
свои знания и умения
Отношения пациента и врача в
настоящее время могут оцениваться как товар, могут
определяться как «созависимость» одного и другого,
однако есть и третья сторона: самый конфронтацион
ный вопрос, касающийся практикующих врачей – это
их способность эффективно общаться с пациентами
Удовлетворенность клиента (все чаще так называют
больного) лечением в значительной степени зависит
от того, было ли общение с врачом положительным,
что прямо пропорционально зависит от качества взаи
модействий [1, 3, 4, 5]
Цель
исследования
Изучение медицинских и
психологических составляющих послеоперационного
болевого синдрома у пациентов, идущих на плановые
оперативные вмешательства
атериалы и методы
Исследование велось в
2008-2011 гг
в реальном времени, в трех реанима
ционных отделениях г
Тюмень согласно заранее
утвержденному единому протоколу
Изучено течение
ближайшего послеоперационного периода у 126 паци
ентов, среди которых 53 человека (42%) были мужского
пола и 73 (58%) – женского
Средний возраст составил
44,0±1,1 года
Плановые оперативные вмешательства
на органах брюшной полости были выполнены 24
пациентам (19%), у 30 женщин (23,8%) проведены
гинекологические операции на органах малого таза,
72 человека (57,1%) получили травмы конечностей
и им выполнялись реконструктивные оперативные
вмешательства
Анестезиологическое пособие подразделялось на
общую анестезию (54 больных) и регионарную (про
водниковую, спинальную, эпидуральную и сочетание
двух методик) – 72 человека
У всех пациентов, соглас
но имеющемуся стандарту, выполнялся осмотр анесте
зиолога и премедикация, включающая в себя снотвор
ные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные
средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда,
нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового
ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирую
щие и антигистаминные средства
Для оценки эффекта
тяжести состояния
Вскоре зонд убирали и ребенок per
os питался согласно своему желанию, как в отношении
объема, так и кратности приема пищи
У 14 детей
(73,6%) применялась энтеральная диета «Нутрини»
или «Инфатрини» – специально адаптированная для
питания детей в критических состояниях
Особенно
стью данного вида энтерального питания является
присутствующее в нем сбалансированное количество
эссенциальных длинноцепочечных жирных кислот
(омега-3 и
омега-6), адаптированный по возрасту со
став минералов и
витаминов, уникальная композиция
пищевых волокон (растворимые
– 47%, нераствори
мые
– 53%), которая обладает пребиотическим эф
фектом, обеспечивает нормализацию перистальтики,
стула и
газообразования, сохраняет здоровую микро
флору желудочно-кишечного тракта, способствует есте
ственному формированию иммунитета, снижает риск
возникновения инфекций
Комплекс каротиноидов и
-карнитин стимулируют обменные процессы и
мета
болизм жирных кислот, обеспечивают более быструю
компенсацию энергопотребности ребенка
Диета не
содержит лактозу (<300
ppm), глютен (<20
ppm), холе
стерин, ГМО, красители и ароматизаторы
У 5 детей
(26,3%) применялось естественное питание (грудное
молоко, общий стол, смешанное питание)
езультаты и обсуждение
Сравнивая группы детей,
получавших естественное и смешанное питание и спе
циализированную диету («Нутрини» и «Инфатрини») мы
обратили внимание на то, что при естественном питании
пациентам требовался больший объем пищи (табл
1),
что, вероятно, обусловлено, ее меньшей энергетической
плотностью и насыщенностью необходимыми в критиче
ском состоянии макро- и микронутриентами
Объем и качество потребляемой пищи является
весьма значимой составляющей лечения пациента в
отделении реанимации, особенно ребенка
Так, при
питании обычной пищей у детей достоверно чаще от
мечалась рвота и срыгивание в течение первых 5 суток
(5,2±0,6 инцидентов против 2,3±0,3, р<0,05)
Подсчет
суточной калорийности не выявил достоверных отли
чий между группами, но показал, что выбор детей был
примерно одинаков: в первые сутки дети потребляли в
среднем в 2-3 раза меньше расчетного количества (со
гласно формуле Харриса-Бенедикта), отличия между
первыми и пятыми сутками было достоверным как
в первой, так и во второй группе, а с третьих суток
реальный калораж составлял в среднем 50 ккал/кг в
сутки не зависимо от возраста и площади поражения
(табл
2)
С третьих суток у детей с тяжелой терми
ческой травмой суточная калорийность составляет в
среднем около 50 ккал/кг
При этом возраст и площадь
поражения не накладывали отпечатка на изменение
потребления пищи, что говорит об отсутствии необхо
димости введения коэффициентов (температурного,
активности и т
д
) в данном критическом состоянии
Судя по не осложненному течению ожоговой болезни
вполне вероятно, что дети могут сами определять свою
энергопотребность и перевод на прием пищи per os в
этом отношении очень благоприятен
аключение
Специализированное детское эн
теральное питание («Нутрини» и «Инфатрнини»)
меньшим объемом покрывает необходимую энерго
потребность детей с тяжелой термической травмой,
способствует достоверно более редкому проявлению
диспепсии в виде рвоты и срыгивания
Прием пищи per
os при тяжелой термической травме у детей должен
производиться как можно более рано, что способствует
поддержанию индивидуального выбора калорийности
и объема пищевого рациона в отделении реанимации
Расчет энергопотребности, исходя из представленного
индивидуального выбора детей, можно осуществлять
для первых суток ожоговой болезни как 16 ккал/кг м
т
в сутки, на вторые – 41 ккал/кг м
т
, а с третьих суток
50 ккал/кг м
т
, без учета коэффициентов и поправок
на возраст и площадь поражения
Боровик Т
Э
, Лекманов А
У
Энтеральное притание у детей
//Рос
педиатр
Григорьев Е
В
и др
Протокол нутритивной поддержки кри
тических состояний
Филиал ГУ НИИ Общей реаниматологии
РАМН,
http://www
kuzbassanest
htm
Положение об оказании неотложной помощи пострадавшим
с термической травмой в Тюменской области
Инструктивно-
методические указания / Сост
Н
П
Шень, А
П
Поляков,
Сайфитдинов
Тюмень: Издат
центр «Академия», 2007, 28 с
. .
erger c
c
et al
9nteral nutrition in critically ill patients
with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary
bypass
lin dutr
2005,
. .
riassoulis
ilippou j,
anariou c,
atzis T:
omparative
effects of early randomized immune or non-immune-
enhancing enteral nutrition on cytokine production in
children with septic shock
//Nntensive
are ced
Таблица 1
Объем потребляемой пищи (мл) у детей с тяжелой термической травмой в отделении реанимации
етское
Естественное
* – достоверное отличие от 5 суток внутри группы, p<0,05
Таблица 2
еальный калораж (ккал/кг/сутки) у детей с тяжелой термической травмой в отделении реанимации, n = 19
Показатели
Среднее потребле
ние калорий
Î
В статье приводятся аргументы о необходимости проведения специализированного энтерального питания
детскими формулами, которые оптимально покрывают энергопотребность детей с тяжелой термической
травмой, способствуют достоверно более редкому возникновению диспепсии в виде рвоты и срыгивания
Авторами установлено, что прием пищи «per os» при тяжелой термической травме способствует под
держанию индивидуального выбора калорийности и объема пищевого рациона и не приводит к росту
частоты осложнений
: дети, термическая травма, энергопотребность.
онтактное лицо:
Шень Наталья Петровна – тел
9-mail:
[email protected]
Nn the article adduce argument themselves about the need of conducting the specialized enteral nutrition by the
children’s formulas, which optimally cover energy requirements of children with the severe thermal injury, they
contribute to the reliably rarer appearance of the dyspepsia in the form of nausea and vomiting
The authors
established that the consumption of food with the severe thermal injury “per os” contributes to the maintenance
of the individual selection of caloricity and volume of food ration and it does not lead to an increase in the
frequency of complications
Key words
: children, thermal injury, the energy requirements.
ктуальность
Дискуссии вокруг необходимого
и достаточного удовлетворения энергопотребности
продолжаются с тех пор, как была адекватно оценена
роль энтерального питания в критических состояниях
Неизменно актуальными эти вопросы являются как у
взрослых, так и у детей [1-5]
Учеными высказываются
различные мнения, как в сторону роста, так и снижения
суточного калоража
Дискуссионным остается вопрос
и в отношении пациентов с тяжелой термической
Существуют мнения, что больной с тяжелой
термической травмой должен потреблять двойную
или даже тройную суточную норму, но доказательных
исследований в этой области не много
Цель
исследования
Оценка энергетической по
требности у детей с тяжелой термической травмой
исходя из стандартной формулы Харриса-Бенедикта
и сравнение расчетных показателей с реальной кли
нической ситуацией
атериал и методы
Особенностью нашего иссле
дования явилось то, что исследователи не навязывали
пациенту расчетное количество питания, а пассивно
наблюдали за выбором детей
Конечной точкой в на
блюдении являлся благоприятный исход и отсутствие
осложнений (сепсиса, пневмонии и т
д
В исследо
вание включено 19 пациентов в возрасте 3,48±0,7 лет
с площадью поражения 28,2±2,2% поверхности тела
Длительность шока составила 14,6±1,5 часов, среднее
догоспитальное время – 7,4±2,15 часов
При этом 6 че
ловек (31,5%) были доставлены из Тюменской области,
а 13 (68,5%) являлись жителями г
Тюмень
Догоспи
тальное время у городских детей составило 1,36±0,3
часа, у областных – 20,5±1,5 часа
Искусственная
вентиляция легких потребовалась 3 детям (15,7%), ее
длительность соответствовала 6,3±0,8 суток
Продол
жительность лечения в палате реанимации составила
12,0±2,0 суток
У всех детей, как и было обусловлено на этапе
планирования исследования, течение ожоговой бо
лезни не было осложнено сепсисом, эпителизация
ожоговых ран укладывалась в стандартные сроки
Характер интенсивной терапии был однороден и вклю
чал инфузионную терапию с противошоковой целью с
применением коллоидов и кристаллоидов, в среднем
половине пациентов потребовалась инотропная под
держка миокарда, антибактериальную терапию в
сроки с 3 по 9 сутки получили все дети
Показанием
для ее назначения была инфекция ожоговой раны
По
сле эрадикации возбудителя (в
среднем на 8-9 сутки)
антибактериальная терапия была прекращена
Этапы
интенсивной терапии были полностью согласованы с
Положением об оказании неотложной помощи постра
давшим с термической травмой в Тюменской области
(инструктивно-методические указания) [10]
Энтеральное питание проводилось per os и через
зонд, но зондовое питание использовало лишь для
начала и не у всех, а только у 9 детей (47,3%) в силу
дований позволяют уже на этапе установки диагноза
более достоверно выявлять самые минимальные мета
статические изменения в региональных лимфатических
коллекторах, а так же отдаленных органах
Естествен
ным отражением этого процесса, будет более точное
стадирование заболевания, что статистически приведет
к росту числа запущенных форм
Тем не менее, на прак
тике это должно более позитивно отразиться на выборе
оптимальной тактики ведения больных, и, в конечном
счете, улучшению результатов лечения
Смертность – один из важнейших демографиче
ских показателей
Возможности его регулирования
значительно более сложные, но, как показывает, про
веденный анализ, все-таки возможны (рис
Заболеваемость злокачественными новообразованиями по
югу Тюменской области в 2005-10 гг
аключение
Проведенный нами комплексный
анализ показал, что наблюдаемые различия в уров
нях смертности 2006 и 2007 года, не носят случайный
характер
Объяснением таких изменений служат не
только региональные медицинские, но и макроэко
номические, социальные процессы, происходящие
в стране
В частности формирование системы ДЛО
Так, повышение доступности лекарственных средств,
возможность проведения специального лечения на
качественно новом уровне позволили значительно
улучшить результаты лечения
Результатом такого
подхода, в первую очередь, явилось увеличение дли
тельности жизни больных, получающих химиотерапию
при прогрессирующих формах заболеваний
По нашим
наблюдениям при отдельных локализациях дополни
тельный период жизни составил до 9-12 месяцев, что
сопровождалось смещением прогнозируемой смерти
пациентов на другие отчетные периоды
В пользу
«феномена ДЛО» так же свидетельствуют показатели
накопления контингента больных злокачественными
новообразованиями (рис
В целом, подводя итог обзору онкологической
ситуации в Тюменском регионе, можно проследить
определенные положительные тенденции
Так же,
очевидно, что на фоне регистрируемого роста за
болеваемости злокачественными заболеваниями
потребность в расширении медицинских услуг этой
категории больных будет увеличиваться
Смертность от злокачественных новообразований по югу
Тюменской области в 2005-10 гг
Контингент больных злокачественными новообразованиями
по югу Тюменской области в 2005-10 гг
Среди приоритетных задач развития онкослужбы
считаем: восстановление института районных онко
логов и повышение обеспеченности цитологами и
оснащенности цитологических служб отдельных тер
риторий
Повышение «онкологической насторожен
ности» врачей общей лечебной сети, а так же врачей
лучевой диагностики (УЗИ, рентген), эндоскопистов,
патанатомов и др
Повышение эффективности про
фосмотров (за счет повышения ответственности и
роли онкологов на этапе профосмотров)
Повышение
уровня подготовки специалистов – сотрудников ООД
и обучение врачей регионального звена
Разработка
и внедрение региональной системы третичной про
филактики при онкологических заболеваниях
.
О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за
Тюмень: «Академия», 2011
.
Синяков А
Г
и др
Выявляемость злокачественных новообразо
ваний при различных видах профилактических обследований
населения юга Тюменской области / Пути повышения эффек
тивности онкологической службы Российской Федерации
Казань, 2009
.
Синяков А
Г
и др
Онкологическая ситуация в Тюменской
области: проблемы и перспективы // Академический журнал
Западной Сибири
Состояние онкологической помощи населению России в 2009
году /Под ред
иссова В
И
и др
М
: МНИОИ им
П
А
Герцена,
. Ч
иссов В
И
, Старинский В
В
Злокачественные новообразова
ния в России в 2008 году (заболеваемость и смертность)
М
МНИОИ им
Герцена, 2009
281,3
321,6
100
150
200
250
300
350
2005
.2006
.2007
.2008
.2009
.2010
+2,2%
+3,6%
+7,3%
+3,9%
+2,4%
164,8
181,5
184,4
185,3
179,1
184,2
150
155
160
165
170
175
180
185
190
2005
.2006
.2007
.2008
.2009
.2010
-2,7%
+3,4%
-0,5%
-1,6%
-9,6%
1522
1445
1602
1666
1775
1834
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2005
.2006
.2007
.2008
.2009
.2010
+5,3
+5,2
+4,0
+6,5
+3,3
Î
данной категории больных [3]
Тюменским областным
онкологическим диспансером в течение последних
5 лет в этом направлении планомерно проводится
большая организационная и методическая работа,
основной целью которой является повышение доступ
ности диагностических мер населению
Повышению
эффективности диагностических мер способствует
более широкое внедрение скрининговых принципов
обследования больных
Так, в работу рентгенологиче
ской службы введено обязательное двойное чтение
7% маммограмм от всего объема исследований, при
общем росте маммографий в год
В 2010 году – 73080
исследований
Выявлено 106 случаев рака молочной
железы (рис
Ч
исло маммографий и выявленных случаев онкозаболеваний
Внедрены и активно используются: методы им
муногистохимического исследования; скрининг по
опухолевым маркерам; скрининг по ПСА (простатспе
цифический антиген)
По сравнению только с 2009 г
исследований на ПСА в 2010 г
увеличилось в 3,5 раза,
составив 69377 случаев
При этом выявлено 89 злока
чественных новообразований предстательной железы
(рис
3)
С целью повышения доступности высококва
лифицированной диагностической помощи на местах
в каждый из 23 районов Тюменской области регулярно
организуются выезды врачебных бригад, состоящих из
числа сотрудников онкодиспансера (хирург, гинеколог,
маммолог, рентгенолог, врач УЗ-диагностики и др
исло обследуемых за выезд составляет от 250 до 600
человек
Всего за период с 2005 по 2010 годы этими
специалистами осмотрено 38656 человек
Из них вы
явлено 716 случаев с подозрением на онкопатологию,
и в последующем направлено для дообследования в
онкологический диспансер
исло исследований на ПСА и выявленных онкозаболеваний
Значительным этапом развития онкологической
службы является планируемое открытие в 2011 г
нового радиологического центра в составе блоков
позитронно-эмиссионной и компьютерной томогра
фии, ОФЭКТ-диагностики
Практический опыт работы
показывает, что не менее важными являются и ор
ганизационные аспекты
Внедряемый в последние
годы принцип «маршрутизации» больных, с одновре
менным четким перераспределением обязательных
объемов обследования на местах способствовал
сокращению, как этапов, так и сроков обследова
ния
Помимо более эффективной диагностики опу
холевого заболевания, это привело к объективно
регистрируемому сокращению сроков среднего пре
бывания больного на койке
За 6 лет этот показатель
сократился с 18,8 в 2005 г
до 14,4 – в 2010
Одно
временно наблюдалось сокращение длительности
госпитализации и повышения оборота койки – с 19,6
в 2005 г
, до 26,5
– в 2010 г
(рис
4)
В целом, при
веденные выше данные могут свидетельствовать о
расширении объема онкопрофилактической и лечеб
ной помощи населению Тюменской области
Тем не
менее, известно, что непосредственные результаты
этой работы не могут привести к значительному улуч
шению показателей за короткий период времени
Более того, отдельные критерии могут, напротив,
иметь негативную динамику, что на первый взгляд,
может быть расценено как ухудшение статистической
отчетности
Среднее пребывание больного на койке и оборот койки в
году в 2005-10 гг
Постарение населения способствует естественному
росту этого показателя
Более активное внедрение
скрининговых программ, новых методов диагностики
будет так же оказывать негативное влияние
Другими
словами повышение онкологической настороженности
будет давать дополнительный рост заболеваемости за
счет традиционно не диагностированных случаев, что
отчетливо заметно в первые годы работы (1-й этап)
Сре
ди других показателей, способных негативно отразить,
происходящие процессы улучшения диагностических
технологий, можно указать снижение доли больных с
диагнозом, установленным на ранних стадиях заболе
вания, а так же увеличение числа лиц с запущенными
процессами
Вполне логично, что повышение диагно
стических возможностей, улучшение качества иссле
22655
22763
73080
16058
2007
2008
2009
2010
48
106
62
52
2007
2008
2009
2010
89
26,5
14,4
25,5
2005
.2006
.2007
.2008
.2009
.2010
ɋɪɟɞɧɟɟ
ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɟ
ɛɨɥγɧɨɝɨ
ɤɨɣɤɟ
,
ɞɧɢ
Ɉɛɨɪɨɬ
ɤɨɣɤɢ
ɝɨɞɭ
в Тюменском ООД в течение последних лет планомерно проводится большая организационная и методи
ческая работа, основной целью которой является повышение доступности диагностических мер населе
Основными мерами являются внедрение скрининговых программ, организация выезды врачебных
бригад, открытие межрайонных онкокабинетов в крупных городах Юга Тюменской области, открытие
маммологического центра, внедрение принципа «маршрутизации» больных
Все это позволило улучшить
показатели ранней выявляемости, а при отдельных локализациях снизить уровень смертности
: онкология, онкослужба, организация онкологической помощи.
Синяков Андрей Георгиевич – тел
9-mail:
in the Tyumen regional oncologic dispensary systematically carried out major organizational and methodical
work, which aims to increase the availability of diagnostic measures to the public
The main measures include the
introduction of screening programs, the organization of visits of medical teams, the opening of inter-onkokabinetov
in the major cities of the South of the Tyumen region, the opening of
reast
enter, the introduction of the
principle of «routing» of patients
All this has improved the performance of early detection, and at some locales
in reducing mortality
Key words
: oncology, oncologic service, the organisation of the oncologic help.
ктуальность
Онкологические заболевания
входят в перечень основных заболеваний, характе
ризующих ведущие показатели здоровья населения
[2]
Уровни заболеваемости и смертности от этой
патологии могут отражать не только медицинские,
но и социально-экономические, экологические и
другие аспекты, как в целом по стране, так и отдель
ного региона
Потенциальная возможность и желание
воздействия на эти показатели, нередко сопряжены с
необходимостью решения целого комплекса взаимно
обусловленных вопросов организации медицинской
помощи, материального и социального обеспечения
Злокачественные опухоли представляют большую
медико-социальную проблему, так как ежегодно в
России регистрируется около полумиллиона новых
случаев онкопатологии: в 2009 году – 504975 случаев
При этом уровень заболеваемости неуклонно растет
По сравнению с 2008 г
прирост в целом по стране
составил 2,9% [5]
В Тюменской области с населением 3,2 млн человек
ежегодно регистрируется около 8000 новых случаев
злокачественных опухолей, из них половина по Югу
области (в 2010 году по Югу области – 4385 человек)
Доля прироста составила с 2009 г
составила – 3,6%
[1, 4]
Объяснением более быстрого роста заболевае
мости в Тюменской области могут служить несколько
факторов
Среди объективных категорий можно ука
зать общее постарение населения, более выраженное
в северных округах
Именно, сравнительно молодой
возраст жителей области, обусловленного высокой
иммиграцией в период бурного развития в регионе
нефте- и газодобывающей отрасли, в течение многих
лет определял более низкие показатели заболевае
мости злокачественными новообразованиями, чем
в целом по стране и по Уральскому федеральному
округу (рис
Показатели заболеваемости злокачественными новообра
зованиями в Уральском федеральном округе и Российской
Федерации в 2008 году (на 100000 населения)
Другим, но уже потенциально регулируемым фак
тором, является более широкое внедрение в практиче
ское здравоохранение мер по активному выявлению
232,5
397,1
358,3
378,2
345,7
Ɍɸɦɟɧɫɤɚɹ
ɨɛɥ
ɑɟɥɹɛɢɧɫɤɚɹ
ɨɛɥ
ɋɜɟɪɞɥɨɜɫɤɚɹ
Ʉɭɪɝɚɧɫɤɚɹ
Î
бильной диспансеризации»
Идея базовой модели
довольно проста и подразумевает использование
программного комплекса, обеспечивающего рас
сылку sms-сообщений на мобильный телефон, и
возможностью дублирования информации по дру
гим видам связи, женщинам, состоящим на учете в
канцер-регистре
С учетом того, что система подразумевает вынесе
ние информации за пределы медицинского учрежде
ния, включение в программу «мобильной диспансе
ризации» определяется добровольностью участия и
заключением договора информированного согласия
При этом с пациенткой обязательно проговариваются
следующие условия: Форма и характер извещения –
ScS, с учетом деонтологических принципов (пациент
ка сама выбирает вид сообщения; звонок оператора
или автоответчика; письмо по e-mail; почтовое письмо
и др
астота повторных извещений (например, через
1, 2, 3 дня и т
д
), их возможные варианты и сочетания
(ScS, потом звонок оператора и т
д
); Регистрация
отметок о неявках
С учетом традиционных сроков динамического
наблюдения работа базового комплекса определя
ется календарным планом обследования
В наши
задачи, помимо разработки технических средств,
входило максимальное повышение эффективности
профилактической работы
Это возможно лишь при
индивидуальном подходе
В данном случае индиви
дуальный подход – это оценка для каждой женщины,
обоснованных сроков периодического осмотра и
объема инструментальных методов обследования,
рассчитываемых по данным факторного анализа и вы
делении групп риска: учитываются возраст женщины,
гистологическая форма и гормональная чувствитель
ность опухоли, стадия заболевания и др
показатели
Важной может являться информация и о средних сро
ках прогрессирования, рассчитываемых при различ
ных стадиях заболевания, и данные о вероятностной
модели преимущественного метастазирования
Так,
например, провидимые исследования [2] позволили
нам выделить 4 ведущих сценария метастазирования
в головной мозг, и рассчитать среднюю длительность
сроков между возникновением метастазов отдельных
локализаций у больных РМЖ 2А-3А стадиями, про
шедших комплексное лечение:
1 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в голов
ной мозг
Средняя длительность от выявления РМЖ
до церебральных метастазов составила 40,8±3,9
мес
2 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в кости
скелета (27,8±3,9 мес) → метастазы в головной мозг
(35,6±4,1мес), в среднем – через 7,8 месяцев
3 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в лег
кие (41,0±3,9 мес) → метастазы в головной мозг
(49,8±3,4 мес), в среднем – через 8,8 месяцев
4 сценарий: выявление РМЖ → одновременное
множественное метастазирование в легкие, пе
чень, головной мозг (20,5±3,1 мес)
аключение
Эти данные, позволяют проводить
корректировку индивидуальной программы дис
пансеризации
И, что особенно важно, могут быть ис
пользованы не только у больных третьей клинической
группы, но и в последующий период, после выявления
признаков возврата заболевания
Например, согласно
представленным выше данным, при диагностирова
нии отдельных изменений в легких или костях скелета,
можно предполагать возникновение метастазов в
головной мозг спустя 8 месяцев, и, соответственно,
назначать обязательное проведение компьютерной
томографии головного мозга у женщин группы риска
каждые 6 месяцев
В целом, подводя итог настоящей
работе можно сделать вывод о необходимости внедре
ния в систему здравоохранения современных методов
диспансеризации
Разрабатываемая нами модель
является одним из возможных и технически доступных
вариантов данной работы
Можно надеяться, что ее
практическое внедрение позволит улучшить резуль
таты лечения больных РМЖ при прогрессировании
заболевания и предупредить серьезные осложнения
опухолевого процесса
Злокачественные новообразования в России в 2008 году (за
болеваемость и смертность) /
иссов В
И
, Старинский В
В
: МНИОИ им
Герцена, 2009
Никитина М
В
и др
Некоторые клинические аспекты ме
тастазирования рака молочной железы в головной мозг //
Академический журнал Западной Сибири
.
Павлова В
И
и др
Первые результаты работы маммоло
гического центра Тюменского областного онкологического
диспансера // Тюменский медицинский журнал
2008
Синяков А
Г
и др
О состоянии онкологической помощи в
Тюменской области за 2010г
Тюмень: «Академия», 2011
Синяков А
Г
и др
Выявляемость злокачественных новооб
разований при различных видах профилактических обследо
ваний населения юга Тюменской области / Пути повышения
эффективности онкологической службы Российской Федера
ции
Казань, 2009
Синяков А
Г
и др
Онкологическая ситуация в Тюменской
области: проблемы и перспективы // Академический журнал
Западной Сибири
Синяков А
Г
и др
Метастатическое поражение скелета при
раке молочной железы: проблемы ранней диагностики в
системе третичной профилактики //Академический журнал
Западной Сибири
.
Состояние онкологической помощи населению России в 2009
году /
од ред
В
И
иссова, В
В
Старинского, Г
В
Петровой
: МНИОИ им
Герцена, 2010
.
Silva j
9
et al
reast cancer
A practical guide
Toronto; dovartis
oncology, 2005
v.
10
.
Straatman
K.
et al
9stimating life expectancy and related
probabilities in screen-dttected breast cancer patients with
restricted follow-up information // Statist
ced
2004
–ol
23,
Авторами обоснована необходимость повышения эффективности третичной профилактики при раке мо
лочной железы
Для индивидуализации программы диспансеризации предлагается выделение и оценка
факторов риска, учет вероятностных моделей и сроков метастазирования при раке молочной железы
онкология, диспансеризация, рак молочной железы.
Синяков Андрей Георгиевич – тел
9-mail:
authors on the basis
of the literature
own clinical experience
the necessity of
improving
the effectiveness
tertiary prevention
of breast cancer
customize
the program
offers
a selection
medical examination
risk assessment
, taking into account
the probability
patterns
of metastasis
in breast cancer
Key words
oncology,
clinical examination
, breast cancer.
Рак молочной железы (РМЖ) явля
ется одной из наиболее распространенных злокаче
ственных новообразований [1, 8]
Ежегодно в мире
регистрируется более 1 миллиона новых случаев
опухолей этой локализации [9]
Общей тенденцией,
характерной для многих стран мира является повы
шение заболеваемости, что определяет важность
повышения эффективности мер раннего выявления и
мер профилактики РМЖ [1, 9]
Внедрение современ
ных скрининговых программ, как за рубежом, так и в
России, уже показало свою эффективность [3, 5, 10]
Диагностика злокачественных опухолей на ранних
стадиях способствовала повышению эффективности
адъювантной терапии, увеличению длительности
жизни, снижению смертности при этой патологии
Пря
мым следствием такого подхода явилось увеличение
контингентов больных, находящихся на диспансерном
наблюдении и лечении
Так, только по Югу Тюменской
области за период с 2006 по 2010 гг
этот показатель
увеличился на 20,5%, с 1522,38 до 1834,71 на 100000
населения [4, 6]
атериалы и методы
Значительную часть кон
тингентов больных составляют лица, состоящие в 3-й
клинической группе диспансерного учета
Повышение
внимания к этой категории пациентов, разработка
новых организационных моделей и принципов третич
ной профилактики, является актуальной задачей раз
вития и совершенствования онкологической помощи
Так как своевременное и ранее выявление признаков
прогрессирования РМЖ повышают эффективность
лечения, и могут значительно влиять (улучшать) на
показатели выживаемости [5, 7]
Другим, и не менее
важным аспектом организации системы третичной
профилактики является «приближение» онкологиче
ской службы к пациенту, сокращения промежуточных,
в т
ч
непрофильных консультативных этапов, возмож
ность прямого сообщения
Актуальность этой работы
так же подтверждается клиническими данными
езультаты и обсуждение
Проведенные нами ис
следования [7] показали, что подавляющее большин
ство (84,7%) пациенток с метастатическим поражением
скелета до момента поступления в онкологический
стационар консультируются неврологом, а 67,4% по
лучают курс лечения по поводу различных неврологи
ческих диагнозов (преимущественно – остеохондроз,
невралгия, боль в спине и др
), даже при наличии в
амбулаторной карте установленного диагноза РМЖ
и объективного признака онкологического заболева
ния – удаленной молочной железы! Эти данные уже
свидетельствуют о необходимости формирования
комплаенса между специалистами и повышения их
вторичной онкологической настороженности
С другой
стороны обосновывают необходимость предостав
ления пациенту возможности более свободного и
прямого доступа к специалистам онкологического
профиля
Тем более, что современные технические
средства связи и компьютерной техники дают такие
возможности
Для решения указанных выше задач, а так же с
целью повышения эффективности третичной профи
лактики при РМЖ у женщин, в Тюменском областном
онкологическом диспансере в течение ряда последних
лет теоретически обосновывается, разрабатывается
и активно внедряется организационная модель «мо
Î
(рост, дифференцировку, экспрессию определенных
мембранных антигенов)
При этом ИЛ-4 повышает экс
прессию молекул адгезии (N
Ac-1) на эндотелиальных
клетках, которые под влиянием ИЛ-4 секретируют белок
МСР-1 и хемокины
ИЛ-4 относится к противовоспали
тельным цитокинам, оказывает блокирующее действие
на эффекты, вызываемые ИНФ-γ, такие, как продукция
ИЛ-1, оксида азота и простагландинов
Результаты проведенного корреляционного ана
лиза свидетельствуют о том, что степень АГ связана с
уровнем содержания в периферической крови ИЛ-4
(КК=0,3 при p<0,05), а стадия АГ с ИЛ-8 (КК=0,34 при
p<0,05)
При этом повышение ИЛ-8 в сыворотке крови
коррелирует с выраженностью глаукомной эскавации
диска зрительного нерва (КК=0,37 при p<0,05)
аключение
Известно, что ИЛ-8 (нейтрофил-
активирующий пептид-1 (N
-8/ dA
-1)) избирательно
стимулирует способность нейтрофилов и Т-лифоцитов
мигрировать в поврежденные и воспаленные ткани, а
выделенный из эндотелия ИЛ-8 может регулировать
воспалительный процесс путем влияния на взаимо
действие нейтрофилов и цитокин-активированных
эндотелиальных клеток
Таким образом, гипертоническую болезнь и окры
тоугольную глаукому объединяют общие патологиче
ские процессы, сопровождающие с одной стороны
дисфункцией эндотелия сосудов, а с другой стороны,
дистрофическими изменениями эндотелия роговой
оболочки
Возможно, однотипные изменения эндо
телиальных клеток сопряжены с функциональным
состоянием иммунной системы, в частности с уровнем
содержания в сыворотке крови ИЛ-4 и ИЛ-8
Данное
исследование является поисковым и не позволяет
полностью определить механизмы и носители уста
новленных эффектов
.
Егоров Е
А
и др
Роль сосудистого фактора в патогенезе
глаукоматозной оптической нейропатии //Клиническая
офтальмология
.
Еричев В
П
, Слепова О
С
, Ловпаче Дж
Н
Цитокиновый
скрининг при первичной открытоугольной глаукоме // Глау
кома
Еричев В
П
и др
Роль компонентов врожденного иммуни
тета в репаративных процессах при первичной глаукоме //
Глаукома
.
Мазуров В
И
и др
Содержание противовоспалительных
цитокинов интерлейкина-2, ИЛ-8 и растворимого рецептора
ИЛ-2 в крови у больных ИБС различных вариантов //Терапев
тический архив
.
Малашенкова И
К
и др
Состояние иммунитета при гиперто
нической болезни //Советская медицина
Набиев А М, Егоров Е А Механизмы формирования гониоси
нехии при закрытоугольной глаукоме //Глаукома
2006
№ 1
Насонов Е
Л
Иммунологические маркеры атеросклероза //
Терапевтический архив
. Ч
азова И
Е
, Ощепкова Е
В
,
ихладзе Н
М
Артериальная
гипертония
Принципы диагностики и лечения
М
, 2005
Шулутко Б
Б
, Будай О
П
Иммунологические аспекты арте
риальной гипертонии //Терапевтический архив
1987
№ 4
. .
raiser Ay, yesinos A, 9ledrisi cS
–ascular inflammation and
the renin-angiotensin system //Arteriosclerosis, Thrombosis and
–ascular
iology
–ol
v.
Таблица 2
одержание интерлейкинов в периферической крови у больных с
Г в сочетании с
Показатели
Контроль
caximum
ПОУГ без АГ, n=12
Std
9rror of cean (m)
Std
eviation
caximum
азличия с контролем (p)
ПОУГ с АГ NN, n=20
Std
9rror of cean (m)
Std
eviation
caximum
ПОУГ c АГ NNN, n=12
Std
9rror of cean (m)
Std
evia�on
caximum
азличия ОУГ без АГ (p)
и размеров, толщины роговицы использовался метод
зеркальной микроскопии с помощью эндотелиаль
ного микроскопа 9c-3000 (Tomey, Япония), который
позволяет проводить прижизненное исследование
эндотелия роговицы
При этом определяли форму и
расположение эпителиальных клеток
Количественный
метод позволяет установить число клеток на единицу
площади
Содержание ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8,
ИЛ-10 и ФНО-α и ИЛ-4 в сыворотке периферической
крови определяли твердофазным ИФА методом с
использованием набора реагентов «
on N
gamma»
(«Протеиновый контур», С
-Петербург)
Всех обследованных пациентов мы разделили
на три клинические группы: лица с ПОУГ без АГ – 16
чел
(18%); лица с ПОУГ с АГ NN степени – 20 чел
(82%),
лица с ПОУГ с АГ NNN степени – 22 чел
Статистическая
обработка полученных результатов проводилась на
ПЭВМ N
c/РС при помощи статистических пакетов
SS 11,5» (среднее значение, дисперсия средних, не
параметрическое сравнение по критерию Стъюдента,
коэффициента корреляций Спирмена с определением
коэффициентов ранговой корреляции, частотный ана
лиз, многофакторный регрессивный анализ)
езультаты и обсуждение
Установлено, что у боль
ных с ПОУГ наблюдаются признаки, указывающие на на
личие дистрофических процессов клеток эндотелия рого
вицы (табл
1)
Это выражается в уменьшении плотности
эндотелиальных клеток в 1 мм
(cd/mm
: 2327,9±54,22 по
сравнению с 2868,1±34,92 в контроле)
При этом средний
размер анализируемых клеток был достоверно боль
ше (avg/um
: 433,25±10,4 по сравнению с 349,83±4,13
в контроле)
Кроме этого коэффициент вариации (cv)
анализируемых эндотелиальных клеток, определяемый
делением стандартного отклонения (sd) на средний раз
мер (avg/um
), также был значительно больше (49,5±4,61
по сравнению с 40,25±0,97 в контроле)
Примечание: cean (c) – среднее значение; Std
9rror of cean (m) – стандартная ошибка среднего; Std
eviation – среднее квадратное отклонение
При наличии гипертонической болезни NNN стадии
у лиц с ПОУГ наблюдается значимое уменьшение
размеров самой маленькой эндотелиальной клетки
: 118,0±6,68 по сравнению с 142,26±6,61 при
p<0,001) и коэффициента вариации эндотелиальных
клеток (cv: 64,82±4,31 по сравнению с 49,5±4,61 при
p<0,05)
АГ при ПОУГ усугубляет развитие дистрофи
ческих процессов эндотелия роговой оболочки, о чем
также указывают результаты проведенного корреляци
онного анализа – наличие взаимосвязи между степе
нью АГ и коэффициентом вариации эндотелиальных
клеток (cv: КК= -0,34 при p<0,05)
При анализе содержания цитокинов в перифериче
ской крови (табл
2) у пациентов ПОУГ было установлено
значимое снижение ИЛ-1, -6, -8, -10 и повышение ИЛ-2,
Наличие АГ NNN степени у больных с ПОУГ сопро
вождается увеличением содержания в крови ИЛ-4
(2,28±0,59 по сравнению с 1,0±0,14 при p<0,05)
ИЛ-4
синтезируется Th2-лимфоцитами, тучными клетками,
НК-лимфоцитами и условно относится к группе регу
ляторов специфических иммунных реакций
Однако
для него характерно так называемое плеотропное
действие, так как ИЛ-4 полифункциональная молекула,
действующая более чем на одну клетку мишень и стиму
лирующая у различных мишеней различные процессы
Таблица 1
орфологическая характеристика эндотелиальных клеток роговицы при
Показатели
avg/um
max/um
Контрольная группа, n=24
Std
9rror of cean (m)
Std
eviation
caximum
ПОУГ без АГ, n=16
Std
9rror of cean (m)
Std
eviation
caximum
азличия с контролем (p)
ПОУГ с АГ NN, n=19
Std
9rror of cean (m)
Std
eviation
caximum
ПОУГ c АГ NNN, n=22
Std
9rror of cean (m)
Std
evia�on
caximum
азличия ОУГ без АГ (p)
Î
Артериальная гипертония при первичной глаукоме усугубляет развитие дистрофических процессов эндоте
лия роговой оболочки
У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой было установлено значимое
снижение интерлейкинов-1, -6, -8, -10 и повышение интерлейкинов-2, -4
Наличие артериальной гипертонии NNN
степени у больных с глаукомой сопровождается увеличением содержания в крови интерлейкина-4
Гипертони
ческую болезнь и открытоугольную глаукому объединяют общие патологические процессы, сопровождающие
с одной стороны дисфункцией эндотелия сосудов, а с другой – дистрофическими изменениями эндотелия
роговой оболочки
интерлейкины, артериальная гипертония, эндотелиальная дисфункция.
Петров Сергей Анатольевич – тел
Nt is established, that the arterial hypertension at an initial glaucoma aggravates development of dystrophic
processes endothelium a cornea
At patients with an initial glaucoma significant decrease interleukins-1,-6,-8,-
10 and increase interleukins-2,-4 was established
resence of an arterial hypertension of NNN degree at patients
with a glaucoma is accompanied by increase of the contents in blood interleukin-4
Thus, hypertonic illness and
a glaucoma is united with the general pathological processes accompanying on the one hand by dysfunction
endothelium of vessels, and on the other hand dystrophic changes endothelium a cornea
Key words
interleukins, arterial hypertension, endothelial disfunction.
ктуальность
Общебиологическая роль цитокинов,
продуцируемых различными клетками организма, не
ограничивается контролем формирования и регуляцией
морфофункционального состояния иммунной системы,
их влияние распространяется на все системы человека,
включая сердечно-сосудистую [3, 7]
Клинические на
блюдения свидетельствуют об изменении клеточного
и гуморального звеньев иммунитета у больных с ар
териальной гипертонией (АГ) [9]
Уже на N стадии АГ
выявляется умеренная Т- и В-лимфопения, активация
гуморального звена с дисиммуноглобулинемией и
повышение уровня циркулирующих иммунных ком
плексов (ЦИК)
У больных АГ NN стадии иммунные рас
стройства более выражены, чем у больных при N стадии
заболевания, содержание Т- и
-лимфоцитов в крови
снижено в 2 раза, повышена концентрация сывороточ
ных иммуноглобулинов класса А и
- и ЦИК
У больных
АГ NNN стадии степень Т-лимфопении достоверно меньше,
чем у больных АГ NN стадии, число В-лимфоцитов в от
личие от такового при NN стадии заболевания нормаль
ное, а у 47% больных – существенно превышает норму
Активность гуморального звена повышена: увеличена
концентрация иммуноглобулинов классов А и
, а у 1/3
больных – класса М, повышено содержание крупно- и
мелкомолекулярных ЦИК в крови [5]
В ряде крупных проспективных эпидемиологических
исследований получены данные, подтверждающие
существование неспецифичного воспаления при АГ
С
Е
Стукалов и c
hields et al
на основании
проведенных исследований также высказывают пред
ложение об определенной роли иммунных процессов в
возникновении и развитии ПОУГ [3]
Однако отсутствие
комплексного подхода к изучению проблемы форми
рования гониосинехий и повреждения трабекулярной
сети не позволяет определить роль и место иммунной
системы в патогенезе первичной глаукомы
Цель исследования
зучение цитокиновой ре
гуляции внутриглазного давления у больных с гипер
тонической болезнью в сопоставлении с первичной
глаукомой
атериал и методы
С использованием клинико-
анамнестических методов было обследовано 82 чело
век (164 глаз) с различными стадиями ПОУГ в возрасте
от 38 до 82 лет, в том числе мужчины составили 20%,
женщины – 80%
Контрольная группа составила 24
человек (48 глаз)
Офтальмологические методы иссле
дования включали в себя визометрию, периметрию,
биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию,
тонометрию, тонографию, гониоскопию
Для исследо
вания количества эндотелиальных клеток, их плотности
Учитывая тот факт, что 18 человек из
общего количества предотвращенных случаев, явля
ются лицами трудоспособного возраста и продолжили
работать, можно сказать, что условный экономический
эффект от предотвращения данных случаев инсульта
составил в денежном выражении около 40 млн
рублей
валового регионального продукта в год
Таким обра
зом, реализация организационно-технологической
модели оказания медицинской помощи больным с
атеросклеротическими поражениями БЦС в ОКД «ЦД
и ССХ» позволяет снизить финансовые потери обще
Экономия прямых расходов на лечение и реаби
литацию, за счет предотвращения случаев инсульта
составляет 39
156 847,8 руб, а условный экономиче
ский эффект от предотвращенных случаев инсульта –
000 руб
валового регионального продукта
Гехт А
Б
Ишемический инсульт: вторичная профилактика и
основные направления фармакотерапии в восстановительном
периоде //
ons
.
Захаренко И
Н
Клинико-экономическая эффективность мето
дов хирургического лечения ИБС / Сборник
Томск, 2005
359
.
Исполнительный комитет Европейской инсультной органи
зации и Авторский комитет 9Sj
/ Рекомендации по веде
нию больных с ишемическим инсультом и ТИА
2008
114
.
Концевая А
В
Роль фармакоэкономического анализа в со
временной системе здравоохранения // 2009
http://www
kardioforum
ru/article
aspxid=6
.
Лекции по нейрохирургии / Под ред
В
Е
Парфенова,
Свистова
: Фолиант, 2004
Мищенко Н
А
и др
Фармакологическое исследование гипо
липидемической терапии статинами // Заместитель главного
2009
№ 10
http://www
zdrav
ru/library/publications/
detail
.
Петров В
И
Экономика primum non nocere // 2010
http://
minzdravsoc
ru/2010/01/ekonomika-primum-non-nocere-
kak-sekonomit-863-146-660-evro-za-odin-go
Суслина З
А
, Пирадов М
А
Инсульт: диагностика, лечение,
профилактика
: МЕДпресс-информ, 2008
.
Федеральная программа: Комплекс мероприятий по про
филактике, диагностике и лечению больных, страдающих
сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ / Цереброваску
лярная патология и инсульт
СПб, 2007
гиполипидемической терапии на 1 больного составляет
984,0 руб
В совокупности затраты на профилактиче
ское консервативное лечение 1 больного с высоким
риском инсульта составляет около 11
042,2 рублей в
год
Стоимость хирургического лечения при стенозах
сонных артерий (с учетом расходных материалов, амор
тизации оборудования, стоимости пребывания больных
в хирургическом стационаре) составляет в среднем на
1 больного 7-8 тыс
рублей [4, 6, 7]
атериалы и методы
В декабре 2007 года в ОКД
«ЦД и ССХ» был открыт кабинет специализированной
ангионеврологической помощи, основной целью рабо
ты которого является внедрение новых эффективных
технологий профилактики инсульта
В рамках работы
кабинета создана организационно-технологическая
модель оказания медицинской помощи больным с
атеросклеротическими поражениями БЦС (далее по
тексту – модель), включающая в себя диагностиче
ские и лечебные алгоритмы
ведения больных данной
категории
Для оценки эффективности проведенных
лечебно-диагностических мероприятий в рамках
созданной модели был проведен
анализ экономи
ческой эффективности работы модели за два года
При обработке информации были использованы
результаты фармакоэкономичских анализов терапии
факторов риска инсульта [4,6,7], данные рекоменда
ций по ведению больных ишемическим инсультом
езультаты и обсуждение
За 2008-2009 гг
спе
циалистами кабинета ангионеврологической по
мощи было принято 3012 пациентов
Всем больным
проведено обследование согласно разработанных
диагностических алгоритмов
Лечение получили
2496 пациентов с высоким риском развития остро
го нарушения мозгового кровоснабжения, в т
ч
66
больных – хирургическую коррекцию при окклюзи
рующих поражениях магистральных артерий головы
Анализ полученных данных показал следующее (табл
Внедрение в ОКД «ЦД и ССХ» организационно-
технологической модели оказания медицинской по
мощи больным с атеросклеротическими поражениями
брахицефальных сосудов позволило предотвратить 54
случая инсульта, что привело к снижению финансовых
затрат на лечение и реабилитацию больных на сумму
847,8 рублей
Таблица 1
Экономическая эффективность предотвращенных случаев инсульта за 2008-2009 гг
исло предот-
вращенных слу
чаев инсульта
траты на лечение
инсульта на 1
больного в год
(руб
Стоимость профилак
тического лечения 1
больного в год с высо
ким риском инсульта,
(руб
Экономия прямых
расходов за счет
предотвращения слу
чаев инсульта (руб
Условный экономический
эффект от предотвращен-
ных случаев инсульта, вал
прод
(руб
Консерва-
Хирурги-
Î
В рамках работы кабинета ангионеврологической помощи, основной целью которого является профилак
тика инсульта
создана организационно-технологическая модель оказания медицинской помощи больным
с атеросклеротическими поражениями
ишемический инсульт, экономический эффект, кабинет ангионеврологической помощи.
Урванцева Ирина Александровна – тел
Е-mail: [email protected]okd
ктуальность
Основной задачей современной
экономики здравоохранения является рациональ
ное расходование финансовых ресурсов для мак
симально возможного медицинского и социально-
экономического эффекта в
будущем [4]
Экономиче
ские исследования во всем мире являются важнейшей
составляющей современной системы управления
медицинской помощью, определяют тенденции раз
вития рынка медицинских услуг, позволяют оптимизи
ровать планирование ресурсного обеспечения здра
воохранения
Использование экономического анализа
для отбора наиболее эффективных и экономически
целесообразных медицинских технологий на фоне
существующего дефицита ресурсов отечественного
здравоохранения представляется сегодня особенно
важным [2]
резвычайная актуальность проблемы
уменьшения социального и экономического бремени
инсульта на сегодняшний день очевидна
По совокупным данным, в Российской Федерации
развиваются около 350-450 тыс
первичных инсультов
в год, среди которых преобладают ишемические
инсульты
Их соотношение с геморрагическими ин
сультами составляет 4/1 [5-8]
В течение первого года
с момента развития ишемического инсульта умирает
21,0% больных, трех лет – 31,0%, пяти лет – 43,0% [1]
Инсульт занимает первое место среди причин первич
ной инвалидности
На сегодняшний день в Российской
Федерации проживает свыше 1 млн
человек, пере
несших инсульт, при этом треть из них составляют
лица трудоспособного возраста[8]
В России стоимость
As part of the cabinet angionevrologicheskoy aid, whose main purpose is the prevention of stroke
established
organizational and technological model of care for patients with atherosclerotic lesions
Key words:
ischemic stroke, economic impact, study angionevrologicheskoy assistance.
лечения одного больного, перенесшего инсульт, вклю
чающее стационарное лечение, медико-социальную
реабилитацию и вторичную профилактику (прямые
расходы), составляет 127
000 руб
в год
Непрямые
расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП
из-за преждевременной смертности, инвалидности
и временной нетрудоспособности населения, состав
ляют 609
000 рублей на 1 больного с ОНМК в год [9]
Совокупная величина ущерба, наносимого инсультом,
включающая прямые и непрямые затраты на лечение
1 больного с ОНМК в России оцениваются в 736
рублей в год
Не требует доказательств тот факт, что
наиболее эффективной и экономически выгодной
является профилактика инсульта, включающая в себя
различные стратегии, начиная от раннего выявления
лиц из групп высокого риска с дальнейшим проведе
нием превентивного лечения до высокотехнологичных
методов хирургической коррекции при окклюзирую
щих поражениях брахиоцефальных сосудов (БЦС)
Фармакоэкономический анализ затрат на про
ведение гипотензивной, антиагрегантной, гиполипи
демической терапии у пациентов с высоким риском
инсульта показывает, что средняя стоимость лечения
артериальной гипертонии на 1 больного в год в Россий
ской Федерации составляет 4
956,0 руб
импортными
препаратами и 1692,0 руб
отечественными препара
Доля отечественных препаратов при лечении АГ
в нашей стране составляет 39,0% Среднегодовая стои
мость антиагрегантной терапии аспирином кишечно-
растворимым – около 382,2 руб
Стоимость 1 года
недостаточности после длительной тяжелой болезни
и сложного оперативного вмешательства – 2,4%
Третий критерий – количество оперативных вмеша
тельств – показатель хирургической активности, крите
рий, не имеющий особой важности в рассмотренных
случаях, так как, учитывая тяжесть пациентов, опера
тивное лечение часто изначально не могло влиять на
исход, а в некоторых случаях и ухудшало состояние
пациентов вследствие имевшей место истощенности
организма, но принят во внимание, так как в больнице
большой процент изношенности оборудования опера
ционного блока (это влияет на исход любого хирурги
ческого заболевания)
Оперирован 21 человек
– 51,2%,
не оперировано 20 человек – 48,8%
етвертый критерий – время от начала болезни –
критерий очень важный и интересный одновременно
28 пациентов (68,3%) поступили спустя сутки и более
от начала заболевания, были пациенты, поступившие
через неделю и даже месяц от начала «болей в животе»,
большинство этих пациентов не знали, как себя вести
при болях в животе: принимали различные анальгети
ки, ставили «грелки на область болей» и надеялись на
«русский авось»
Тянули с обращением за медицинской
помощью до последнего момента
Только 6 пациентов
(14,5%) поступили в первые 6 часов от начала заболева
ния и 7 пациентов (17,2%) спустя 6-24 часа
Последний критерий – способ поступления
28
человек (68,3%) доставлены машиной скорой меди
цинской помощи в приемное отделение в тяжелом, а
иногда и крайне тяжелом состоянии
Это говорит о том,
что пациенты не заинтересованы в состоянии своего
здоровья
Всего 11 пациентов (26,8%) поступили по
направлению других врачей или фельдшеров
И только
2 (4,9%) пациента обратились самостоятельно
Были
пациенты, к которым бригада скорой медицинской
помощи приезжала 2 и более раз, и по разным при
чинам не доставляла пациентов в приемное отделение
(отказ пациента, период мнимого благополучия и т
д
Стоит отметить, что это были повторные обращения
пациентов в течение 2-3 дней, приезжали разные
бригады скорой медицинской помощи, не владевшие
информацией о состоянии пациента, анамнезе забо
левания и динамике
аключение
Большая часть умерших пациентов
(61%) приходиться на возраст старше 61 года; по при
чине смерти на первом месте стоит перитонит – 17,1%,
на втором месте онкологические заболевания – 14,6%,
далее по убыванию: 12,3% – сердечно-сосудистые
заболевания, гангрены и анаэробные инфекции – по
9,8%, желудочно-кишечные кровотечения, флегмоны (у
наркоманов) и тромбоз мезентериальных сосудов
– по
7,3%, сепсис – 4,9%, сочетанная травма, полиорганная
недостаточность, холецистит и панкреатит – по 2,4%;
прооперировано 51,2% пациентов; 68,3% поступили
спустя 24 и более часов от начала заболевания; 68,3%
доставлены в экстренном порядке
Для снижения
внутрибольничной летальности необходимо приоб
ретение нового лапароскопического стенда, поэтапное
переоснащение операционных залов и перевязочных
кабинетов, привлечение на работу врачей ультразву
ковой диагностики для обеспечения круглосуточного
дежурства
Заявка на приобретение оборудования
направлена в департамент здравоохранения Тюмен
ской области
С целью повышения санитарной грамот
ности в учреждении проведены рабочие совещания
с фельдшерами ФАПов и медицинскими сестрами по
организации разъяснительной работы с пациентами
С бригадами скорой помощи организована учеба по
тактике ведения пациентов, к которым выезжают не
сколько раз с одними и теми же жалобами в течение
нескольких дней
.
Внутрибольничная инфекция / Под ред
Р
П
Венцела
М
:
Медицина, 1990
.
Беляков В
Д
и др
Госпитальная инфекция
Л
: Воениздат,
Первова Н
Г
и др
Эффективность и безопасность тромболи
тической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом
возрасте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика
2004
.
Резцов Р
Ю
и др
Тромболитическая терапия у больных острым
инфарктом миокарда старше 70 лет // Кардиология
1998
.
Яфаев Р
, Зуева Л
П
Эпидемиология внутрибольничной
инфекции
: Медицина, 1989
Î
Изучена первичная медицинская документация по критериям: возраст пациентов, причина смерти, ко
личество оперативных вмешательств, время от начала болезни на момент поступления, способ доставки
пациента в приемное отделение
внутрибольничной летальности пациентов хирургического профиля.
Кельметр Виктор Адамович – тел
9-mail: zavcrb [email protected]
Увеличение доли соматической патологии среди
фертильных женщин требует координированных меж
дисциплинарных усилий медицинского персонала,
диктует необходимость модернизации анестезиоло
гической службы, ориентированной на современ
ное диагностическое и лабораторное оснащение,
определение базы для повышения квалификации
анестезиологов-реаниматологов, работающих в ро
довспомогательных учреждениях
аключение
Следовательно, аудит указанных
мероприятий по улучшению функционирования си
стемы родовспоможения является одним из звеньев
экспертной оценки случая «near miss»
В целом, для
решения проблем профилактики и снижения МС не
обходимо обеспечить реализацию комплекса мер по
аудиту управления рисками возникновения тяжелых
осложнений в акушерской практике на всех уровнях
службы родовспоможения
Это даст возможность оце
нить, способствуют ли существующие региональные
стандарты обеспечению эффективной и безопасной
медицинской помощи или требуют изменений и ис
правления недостатков
Аудит критических больных
работает на отдаленный результат
Главная цель
ближайшей перспективы – улучшение качества ме
дицинской помощи
Достичь этого можно только
путем профессионального роста, повышения уровня
клинической компетенции и модернизации техноло
гических процессов
.
Бурдули Г
М
, Фролова О
Г
Репродуктивные потери
М
, 1997
.
Милованов А
П
Aнализ причин материнской смертности
М
:
. K
ramer
c
et all
caternal mortality and severe morbidity from
sepsis in the detherlands
Acta jbstet
ynecol Scand
2009
88(6)
. L
ale Say et al
attinson for the w
j working group on caternal
cortality and corbidity classifications // caternal near miss –
towards a standard tool for monitor quality of maternal health
care
ablished by 9lsevier
td
.
yonee 9
wilson et al
The Рaradox of jbstetric dear ciss
converting maternal mortality into morbidity
// Nnt
ertil
52(2-3)
Î
дартных определений тяжелой материнской заболе
ваемости нами рассмотрены три категории тяжелой
материнской заболеваемости (тяжелая преэклампсия,
послеродовые кровотечения и сепсис) в Тюменском
регионе в течение последних трех лет
езультаты и обсуждение
Определяя цель (поиск
путей снижения материнской смертности) и задачи
(улучшение качества медицинской помощи), стано
вится очевидным, что тяжелые послеродовые крово
течения являются наиболее распространенной из трех
категорий материнской заболеваемости
В основном,
частота тяжелой материнской заболеваемости состав
ляет от 10,2 до 8,8 на 1000 родов [5]
Надо отметить
наличие существенных различий в частоте кровоте
чений в зависимости от времени года
Соотношение
тяжелой материнской заболеваемости и материнской
смертности в регионе, при пересчете на роды во всех
ЛПУ области, составляет примерно 25:1
Трудность в
понимании того, как согласовать единые критерии
определения случаев «near miss», уже преодолена
Безусловно, на первых этапах расследования каж
дого случая мнения аудиторов расходились, затем, при
введении унифицированных признаков «включения-
исключения», стало возможным достичь взаимного
понимания
При этом, организация анализа случаев
«near miss» начиналась с создания аудиторской
группы, состоящей из квалифицированной команды
врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и кли
нического патоморфолога
Сформирована практика
(приняты за основу акушерские и реанимационные
протоколы), позволяющая отнести случай к категории
с «соответствующим», «частично соответствующим» и
«несоответствующим» ведением пациента
Выявление
случаев, сбор информации и собственно аудит явля
ется ретроспективным
Основными направлениями, определяющими
категории НМС, являются: массивное акушерское кро
вотечение более 2000 мл, тяжелая преэклампсия с ее
осложнениями (олигурия, экламспия, церебральные
нарушения, дыхательная дисфункция, отек легких),
возникновение синдрома полиорганной недостаточ
Все исследуемые больные находились в отде
лении анестезиологии и реанимации определенный
промежуток времени, производилась оценка потреб
ности в гемотрансфузии, ИВЛ, объеме инфузионно-
трансфузионной терапии, тактике расширения акушер
ских оперативных пособий и дополнительных методов
диагностики и терапии
Также были подвергнуты анализу следующие
параметры: длительность нахождения пациента в
отделении патологии беременности, длительность на
хождения в отделении анестезиологии и реанимации,
эффективность и этапность в оказании преемственной
акушерской помощи, уровень квалификации персо
нала, возникновение критического состояния до или
после поступления в стационар
По этим сведениям в
первую очередь оценивается эффективность деятель
ности дистанционного центра, а также профессио
нальная подготовленность персонала и санитарная
грамотность населения
Показатель соотношения
«near miss» к МС отражает в полной мере достоинства
или недостатки существующей системы родовспомо
жения
Это, например, отсутствие эффективного меха
низма регионализации акушерской помощи, слабое
взаимодействие врачей смежных специальностей,
необоснованное отступление от протокола и стан
дарта оказания медицинской помощи беременным,
роженицам и родильницам в ЛПУ первого и второго
Отношение «near miss» к МС не должно за
метно увеличиваться, иначе это свидетельствовало
бы об отсутствии отлаженной командной работы
Вынесение вердикта о «предотвратимости» и «не
предотвратимости» факта НМС, и даже ятрогении,
находится в полномочиях экспертной группы
Аудит
случаев «near miss» рассматривается нами в плане
совершенствования системы родовспоможения на
уровне учреждения и региона
Таким образом, «ключом» к спасению жизни жен
щины является хорошо функционирующая система ро
довспоможения с квалифицированным персоналом
В целях совершенствования организации помощи в
данной сфере на территории Тюменской области вне
дрены мероприятия по следующим направлениям:
Организационно–управленческие: персонифи
цированный мониторинг течения, ведения и ис
хода беременности и родов (электронный журнал
родов); трехуровневая система оказания акушерско-
гинекологической помощи, выездные специализи
рованные бригады на базе перинатальных центров;
паспортизация и лицензирование акушерских учреж
дений с определением четких целей и пределов
компетенции каждого из уровней и обеспечением
преемственности в их деятельности
Повышение качества медицинской помощи: раз
работка, утверждение и внедрение региональных
стандартов (всего подготовлено 23 стандарта) и состав
ление клинических протоколов оказания неотложной
помощи при основных видах акушерской патологии
(с использованием мирового опыта и принципов до
казательной медицины), аудит их исполнения и соот
ветствия; достаточная материально-техническая база
родовспомогательных учреждений (диагностическая
и лечебная аппаратура, одноразовые расходные ма
териалы, современный шовный материал и ротация
дезинфектантов)
Внедрение современных технологий – органосох
раняющие методики при акушерских кровотечениях,
аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов,
аргонплазменная коагуляция в технике кесарева се
чения, использование современных лекарственных
средств (Ново-Сэвен, транексам)
Повышение квалификации медицинского персо
нала: подготовка и профессиональная переподготовка
специалистов, возможность непрерывной рабочей ста
жировки врачей на базе ЛПУ третьего уровня; особое
внимание к подготовке кадров среднего звена
Актуальность анализа случаев критического состояния, возникающих у рожениц, продиктована необхо
димостью глубже изучить проблемы возникновения тяжелой материнской заболеваемости и смертности
Данный анализ позволяет оценить, способствуют существующие региональные стандарты обеспечению
эффективной и безопасной медицинской помощи и требуют ли внесения дополнений
материнская смертность, «near miss», анализ.
Кукарская Ирина Ивановна – тел
[email protected]
Î
являлось закономерным в течение всех акушерских
осложнений и декомпенсации экстрагенитальных
заболеваний
аключение
Таким образом, оценка тяжести угро
жающего состояния во время беременности и родов
должна осуществляться с позиции возможной веро
ятности развития декомпенсации жизненно-важных
функций
Превентивный перевод больных в отделение
реанимации и интенсивной терапии, своевременная
или даже предварительная госпитализация на высоко
технологичный этап лечения может позволить более
качественно осуществлять расширенный мониторинг
витальных функций у больных с высокой вероятностью
развития критического состояния и предотвратить про
грессирование полиорганной дисфункции
При тяжелой экстрагенитальной патологии с на
рушением основных жизненных функций досрочное
родоразрешение должно выполняться по жизненным
показаниям со стороны матери и рассматриваться
как «реанимационное» мероприятие
Задержка диа
гностики тяжелого состояния ведет за собой позднее
оперативное вмешательство
Безусловно, успех интен
сивной терапии критических состояний в акушерстве
зависит от мультидисциплинарного рационального
подхода, основанного на понимании основных ме
ханизмов патогенеза данного состояния
Становится
очевидным, что для интенсивной терапии тяжелых
осложнений у беременных, рожениц и родильниц
требуется своевременная модернизация анестезио
логической службы
.
Баринов С
В
Интенсивная терапия тяжелых акушерских
осложнений и профилактика материнской смертности в
условиях крупного региона Западной Сибири
Дисс… д
м
н
,
.
Бокерия Л
А
и др
Показатели медицинской статистики в свете
реформирования системы здравоохранения // Здравоохране
ние Российской Федерации
Гридчик А
Л
Еще раз о материнской смертности
// Вестник
Российской ассоциации акушеров-гинекологов
2001
№ 1
.
Шарапова Е
И
Материнская смертность в Российской фе
дерации и перспективы ее снижения
Автореферат дисс…
, М
, 1992
. K
K.
S
et al
w
j analysis of causes of maternal death: a
systematic review //
ancet
результативную помощь и стабилизировать состоя
ние пациенток
езультаты и обсуждение
Анализ качества оказа
ния медицинской помощи позволил выявить следую
щее: в большинстве случаев – 5 (71,5%) имело место
позднее обращение пациенток за медицинской помо
щью (особенно при криминальных вмешательствах)
Практически в каждом втором случае определялась
поздняя диагностика септического процесса, при
водившая к запоздалому проведению радикальной
Недооценка тяжести состояния сочеталась,
как правило, с поздней диагностикой септического
процесса
На основании клинических разборов МС от
кровотечений в Тюменской области, только 1 (10%)
случай признан непредотвратимым (смерть нена
блюдавшейся беременной женщины на дому, причина
смерти – преждевременная отслойка нормально рас
положенной плаценты), 8 (80%) – условно предотвра
тимыми и 1 (10%) случай – предотвратимым
Анализ
качества оказания медицинской помощи позволил
установить, что основными проблемами в оказании
медицинской помощи женщинам с кровотечениями
являлись недооценка объема кровопотери (90%)
и связанная с этим недооценка тяжести состояния
(90%), а также отсроченная радикальная операция
Реже мы видели неадекватный выбор объема
и качественного состава инфузионно-трансфузионной
терапии (30%) и позднее обращение (10%)
На основании клинических разборов МС от экламп
сии и тяжелой преэклампсии в Тюменской области
большинство случаев – 7 (77,7%) были признаны
условно предотвратимыми, 1 (11,1%) – непредотвра
тимыми и 1 (11,1%) – предотвратимым
Вместе с дру
гими гипертензивными осложнениями беременности
преэклампсия остается одной из важнейших причин
материнской смертности во всем мире (26% в странах
Латинской Америки, 9% в Африке, в среднем – 15%)
Анализ качества оказания медицинской помощи
позволил выявить недостатки, из которых основными
являлись: недооценка тяжести состояния – в 8 (88,8%)
случаях, запоздалое родоразрешение – в 6 (66,6%)
случаях, поздняя госпитализация в связи с отказом
беременной женщины от своевременной госпита
лизации в 6 (66,6%) случаях
При оценке тяжести со
стояния пациентки недооценивались такие критерии
тяжелой преэклампсии, как повышение содержания
трансаминаз (в 5 случаях), внезапно появившиеся и
быстро нарастающие отеки (в 6 случаях), олигурия
(в 2 случаях)
Основными ошибками в лечении экламп
сии и преэклампсии у погибших женщин являлись:
полипрагмазия – 4 случая (44,4%), отсутствие в лече
нии сульфата магния или его недостаточная доза –
в 3 случаях (33,3%), и также в 3 случаях (33,3%) – необо
снованное ограничение жидкости
Следует особо от
метить, что в 6 (66,6%) случаях имело место позднее
обращение, которое у этих пациенток могло быть
обусловлено недостаточной информированностью о
возможных угрожающих жизни симптомах
На основании клинических разборов МС от деком
пенсации экстрагенитальной патологии в Тюменской
области большинство случаев – 14 (63,6%) были при
знаны условно предотвратимыми, 6 (27,2%)
– не
предотвратимыми и 2 (9,1%) – предотвратимым
Первое место в экстрагенитальной патологии занимает
дисфункция сердечно-сосудистой системы (22,7%),
затем в одинаковой степени представлены патоло
гия дыхательной, выделительной системы и печени
(18,2%), чуть реже – инфекционная патология (13,6%),
и наиболее редки заболевания крови (9%)
Анализ качества оказания медицинской помощи
позволил выявить недостатки, из которых основными
являлись: поздняя госпитализация (72,7%), в основ
ном, связанная с нежеланием женщины госпитали
зироваться в стационар заблаговременно до родов, и
связанное с этим запоздалое родоразрешение (63,6%),
которое часто совпадало с недооценкой тяжести со
стояния и влекло за собой неполный объем помощи,
выполненной в первые часы (45,4%)
Реже мы видели
диагностические ошибки и неполное обследование,
связанное, как правило, со сложностью патологии и
междисциплинарными контактами (36,3% и 27,2%
соответственно)
Таким образом, 38 (79,1%) случаев МС из 48 ана
лизируемых за период 2000-2010 гг
были предотвра
тимыми и условно предотвратимыми, следовательно,
необходим поиск механизмов снижения МС, направ
ленный именно на управляемые причины
– более
ранняя госпитализация, адекватная оценка тяжести
состояния, отказ от консервативного ведения и на
блюдательной тактики при развитии состояний,
угрожающих жизни
Огромную роль также имеет и
налаживание межлисциплиных контактов, т
к
это
позволит повысить качество оказания медицинской
помощи женщинам с экстрагенитальной патологией
Основной проблемой оказания медицинской по
мощи умершим женщинам была недооценка тяжести
состояния – 20,8%, на втором месте находились позд
нее обращение и соответственно, поздняя госпитали
зация – 18,7%% и следующее за этим – отстроченное
оперативное вмешательство (20,1%)
Важным момен
том также явился неполный объем помощи (16,1%),
реже – неполное обследование (13,4%) и диагности
ческие ошибки (10,7%)
По результатам проведенного исследования, ве
дущими причинами МС в 2000-2010 гг
в Тюменской
области являлись акушерские кровотечения (20,8%),
сепсис (14,6%), эклампсия и преэклампсия (18,7%)
Тем не менее, первое место уверенно представляет
экстрагенитальная патология, занимая в структуре
МС Тюменской области 45,8%
В структуре соматиче
ской патологии, которая явилась основной причиной
МС, преобладают заболевания сердечно-сосудистой
системы, болезни органов дыхания, печени и по
чек
Основной непосредственной причиной гибели
пациенток в большинстве случаев являлся синдром
полиорганной недостаточности, развитие которого
Î
Проблема снижения материнской смертности и поиск путей решения организационных, лечебно-
диагностических, тактических задач диктует необходимость проведения анализа ошибок акушерско-
гинекологической помощи, а также акцентирования внимания на выявлении предотвратимых случаев
смертности в течение беременности, родов или в послеродовом периоде
материнская смертность, анализ.
Кукарская Ирина Ивановна – тел
[email protected]
Из приведенных в таблице данных видно, что к раз
ряду наиболее эффективно работающих относятся АПС
городов Заводоуковск и Тюмень, а также с
Бердюжье,
и, наоборот, самый низкий ее уровень характерен для
поликлиник в селах Большое Сорокино, Сладково,
Аромашево
На основании таких оценок, полученных
за три последних года, можно выделить три типо
логические группы поликлинических учреждений
В первую из них вошли учреждения, характеризую
щиеся превышением фактической мощности над пла
новой на 10-40% и перевыполнением функции врачеб
ной должности при уровне потребления населением
амбулаторно-поликлинических услуг выше рекомен
дуемых Минздравсоцразвития России нормативов,
что свидетельствует о нехватке производственных
мощностей при сложившемся уровне заболеваемо
сти на территории
В эту группу можно отнести АПС
муниципальных образований с
Абатское, с
Викулово,
Голышманово, с
Сорокино
Вторая группа поликлиник отличается превышени
ем фактической мощности поликлиник над плановой
на 10-40% при уровне потребления амбулаторно-
поликлинических услуг населением выше рекомендуе
мых нормативов, что так же свидетельствует о нехватке
производственных мощностей при сложившемся уровне
заболеваемости на территориях, но при этом, функция
врачебной должности в таких учреждениях характери
зуется нормативными значениями без существенного
перевыполнения
К
данному типу можно отнести АПС
Заводоуковск, с
Омутинское, с
Юргинское, г
Ялуто
Третья, наибольшая по численности группа по
ликлиник характеризуется невыполнением норматива
плановой мощности поликлиник, низкой нагрузкой на
персонал при невысоких значениях числа обращений на
одного жителя в год, что свидетельствует о недостаточ
но эффективном использовании имеющихся ресурсов
В нее можно отнести поликлинические учреждения
муниципальных образований г
Тобольск, с
Аромаше
во, с
Армизонское, с
Бердюжье, с
Вагай, с
Исетское,
Казанское, с
Нижняя Тавда, с
Сладково, г
Тюмень,
Упорово, с
Ярково
аключение
Выделенные типологические груп
пы отличаются уровнем развития амбулаторно-
поликлинической службы и требуют дифференци
рованного подхода к выработке управленческих
решений, направленных на повышение эффектив
ности использования имеющихся ресурсов
Вместе с
тем, общей проблемой для всех муниципальных АПС
Тюменской области является недостаточная произво
дительность труда врачебного персонала, требующая
проведения организационных мероприятий по его
интенсификации
Агаларова Л
С
Пути повышения качества и эффективности
труда участковых терапевтов и врачей общей практики //
Пробл
соц
гигиены, здравоохранения и истории медицины
Гичева И
М
, Николаева А
А
, Отева Э
А
Состояние здоро
вья населения трудоспособного возраста на участках общей
семейной практики, перспективы и задачи диспансеризации
// Здравоохранение РФ
Казанцев В
С
Математические методы и новые информа
ционные технологии в решении медицинских задач
Екате
ринбург, 2002
.
Методические рекомендации по оценке медицинской
эффективности деятельности лечебно профилактических
учреждений
, 2001
.
Попов Г
А
Экономика и планирование здравоохранения
М
:
МГУ, 1976
.
Сбережение народа зависит от вас / Информационные
материалы по приоритетному национальному проекту
«Здоровье»
: ГЭОТАР Медиа, 2006
Стародубов В
И
, Калининская А
А
, Шляфе С
И
Первичная
медицинская помощь: состояние и перспективы развития
: «Медицина», 2007
Стародубов В
И
Современная стратегия повышения эффек
тивности здравоохранения
Труды конф
, 2002
Улумбекова Г
Э
Здравоохранение США: перспективы раз
вития и уроки для России // Менеджер здравоохранения
. Ч
ернова Т
В
, Блохин А
Б
, Ползик Е
В
Эффективность дея
тельности лечебно профилактических учреждений: теория,
методология, анализ
Екатеринбург, 2004
Î
потенциал поликлиник в большинстве муниципаль
неых образований используется недостаточно полно:
в 2010 г
в 50% АПС их фактическая мощность была
меньше плановой на 10% и более, а в 20% территорий
мощность АПС используется менее, чем наполовину
Обращает на себя внимание и то, что наименее эффек
тивно имеющийся ресурсный потенциал используется
в наиболее крупных поликлинических учреждениях,
например, в г
Тобольск исследуемый показатель со
ставлял 49,0%, в с
Вагай – 60,2%, с
Сладково – 40,9%
В то же время, почти треть муниципальных поликли
ник в Тюменской области работает с перегрузкой: их
фактическая мощность от 10 до 60% выше плановой
Наибольший ее дефицит отмечен в АПС с
Большое
Сорокино, р
Голышманово и в г
Заводоуковск
Важным показателем, характеризующим меди
цинскую эффективность работы поликлиник, является
выполнение норматива числа посещений на 1 занятую
врачебную должность
В среднем по Тюменской об
ласти нагрузка на 1 врача составила 5908 посещений
в год, что на 9% меньше норматива, предложенного
НИИ общественного здоровья РАМН
Проведенный
анализ муниципальных АПС показал, что превышение
норматива функции врачебной должности отмечено
только в 4 из них (18%), что же касается остальных, то в
60% удельный вес выполненного норматива числа по
сещений на 1 занятую врачебную должность составлял
80-99%, а в 22% этот показатель был менее 80%
В системе управления здравоохранением для
оценки эффективности работы поликлинических
учреждений используется также показатель, харак
теризующий число посещений на 1 жителя в год
В среднем по Тюменской области он составлял в по
следние годы 7,3, при том, что в соответствии с пись
мом Минздравсоцразвития России от 21
12
2009 г
20-0/10/2-10360 «О формировании и экономическом
обосновании территориальной программы государ
ственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи на
» рекомендуемый норматив числа посещений
на одного взрослого в год установлен равным 7,622
По результатам оценки 22 муниципальных АПС,
проведенной по показателю «удельный вес вы
полнения норматива числа посещений на 1 жителя
в год», все они могут быть объединены в 3 группы
Первая из них включает поликлиники, работающие в
условиях обращаемости пациентов, существенно пре
вышающей среднероссийский уровень
Доля таковых
составляет 36,4%
Вторая группа объединяет АПС,
работающие в условиях относительно высокой обра
щаемости пациентов (80-95% от норматива)
Удельный
вес относящихся к этой категории также равен 36,4%
И, наконец, третья группа, в которую вошли поликли
ники с низкой обращаемостью населения (ниже 80%
от норматива), составила 27,2%
Важным индикатором эффективности работы по
ликлиник является структура их посещений, в которой
наибольшее внимание в настоящее время уделяется
доле таковых с профилактической целью
Проведенный
анализ показал, что из 22 муниципальных АПС Тюмен
ской области в 6 (27,3%) этот показатель превышает 30%
В большинстве же (54,5%) удельный вес профилактиче
ских посещений колеблется в пределах 20-30%
Слабо
профилактическая работа ведется в 4 поликлиниках
области (18,2%), расположенных в селах Абатское,
Омутинское, Большое Сорокино и Юргинское
Подводя итоги первого этапа исследования, можно
констатировать, что в АПС муниципальных образова
ний Тюменской области наблюдается разная степень
эффективности использования имеющегося ресурс
ного потенциала
Вместе с тем, использование для ее
оценки нескольких медико-статистических показате
лей не позволило получить ответ по исследуемому
вопросу в виде, удобном для восприятия и интерпре
тации
Так, например, наивысшее ранговое место по
показателю выполнения норматива посещений на
1 занятую врачебную должность занимала поликлиника
Абатское, а по уровню посещений с профилактиче
ской целью она была только шестнадцатой
В связи с
этим, для получения обобщающих оценок на втором
этапе был использован подход, заключающийся в
расчете интегрального показателя (ИП)
Алгоритм его
расчета был следующий: вначале каждый из 4 первич
ных показателей нормировался к интервалу 0-1, что
позволило нивелировать их исходную направленность,
обусловленную наличием у каждого из них своего ин
тервала значений, в дальнейшем величина ИП рассчи
тывался как среднее арифметическое нормированных
значений 4 используемых показателей [3]
Таблица 1
Оценка медицинской эффективности деятельности
муниципальных амбулаторно-поликлинических служб
юменской области с помощью интегрального показателя
Величина ИП
Оценка
Заводоуковск
высокая
Бердюжье
высокая
Тюмень
выше средней
Омутинское
выше средней
Исетское
выше средней
Викулово
средняя
средняя
Голышманово
средняя
Упорово
средняя
Армизонское
средняя
Уват
средняя
Абаткое
средняя
Ялуторовск
средняя
Казанское
средняя
Ярково
средняя
Вагай
средняя
Нижняя Тавда
ниже средней
Юргинское
ниже средней
Тобольск
ниже средней
ниже средней
Сладково
ниже средней
низкая
В статье приведены результаты оценки эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-
поликлинических служб (АПС) муниципальных систем здравоохранения Тюменской области
На основании
полученных данных сформированы типологические группы АПС, для повышения эффективности деятель
ности которых требуются разные управленческие решения
поликлиники, эффективность.
Кудряков Андрей Юрьевич – тел
/факс: (3452) 46-17-23
9-mail: [email protected]
The article shows the results of evaluating the efficiency of work of out patient departments (j
) in municipal
units of Tjumen oblast
jn the basis of the obtained results some typological groups of municipal j
s were
formed to develop various managerial solutions aiming at increasing the efficiency of their work
Key words:
out-patient departments, efficiency.
ктуальность
Одним из основных направлений
преобразований в российском здравоохранении яв
ляется развитие первичного звена в системе оказания
медицинской помощи населению
В значительной сте
пени на это нацелены и мероприятия приоритетного
национального проекта «Здоровье»
Как отмечали
разработчики этого программного документа, в 2005
в системе здравоохранения Российской Федерации
доля врачей первичного звена составляла около 30%,
тогда как в государствах Западной Европы 45-55%, а
средний по стране показатель укомплектованности
поликлиник врачами был равен 56% [6]
Многие специалисты считают главным направ
лением оптимизации системы первичной медико-
санитарной помощи (ПМС), переход к модели обще
врачебных практик (ОВП)
Вместе с тем, результаты
более чем десятилетних усилий по решению этой
задачи оказались весьма скромными – в структуре
врачебного персонала амбулаторно-поликлинической
службы доля врачей общей практики составляет
лишь 1,46% [7], кроме того, в части исследований не
находит своего подтверждения и сам тезис, что пере
ход к ОВП обеспечивает повышение эффективности
и качества ПМСП [1, 2]
Рассматривая эту проблему,
Э
Улумбекова на основе анализа опыта развития
здравоохранения США делает вывод, что в России
нет необходимости отказываться от поликлиник, по
скольку в США происходит обратный российскому
процесс по созданию сети «медицинских домов»
(квази-поликлиник), где пациенты могут получить
комплексную медицинскую помощь
В связи с этим,
по ее мнению, следует не отказываться от поликли
ник, а заниматься их модернизацией и повышением
эффективности работы [9]
В системе здравоохранения Тюменской области, как
и в целом по России, поликлиники продолжают оста
ваться основной организационной формой ПМСП, поэ
тому актуальной задачей было оценить эффективность
использования имеющегося в этом звене ресурсного по
тенциала
Региональная амбулаторно-поликлиническая
служба (АПС) включает в себя учреждения разной мощ
ности: большинство (54,5%) из которых составляют по
ликлиники мощностью 500-800 посещений в смену, еще
31,8% из них имеют мощность более 800 посещений в
смену
Наиболее крупные поликлиники (более 1000
посещений в смену) расположены в городах Тюмень,
Ишим, Тобольск и Ялуторовск
При рассмотрении такого системного понятия,
как эффективность в здравоохранении, специалисты
выделяют 3 ее составляющих: медицинскую, эконо
мическую и социальную [5,8]
Проведенное в Тюмен
ской области исследование было нацелено на оценку
первой из них
В качестве методической базы исполь
зовались подходы, разработанные Т
В
ерновой и
[4, 10]
На первом этапе анализ медицинской
эффективности муниципальных АПС проводился на
основе первичных медико-статистических показате
лей: отношение фактической и плановой мощности,
удельный вес выполнения нормативов посещений
на 1 врачебную должность и 1 жителя, удельный вес
посещений с профилактической целью
Результаты ис
следования с помощью первого из них показали, что
Î
стратегии достижения здоровья для всех, и добились
на этом пути серьезных успехов
В то же время, как на
это обращает внимание в своем ежегодном докладе
Уполномоченный по правам человека В
Лукин
(2007), «согласно данным Всемирной организации
здравоохранения, по уровню здравоохранения Россия
в настоящее время находится на 127-м месте в мире
В
целом, конечно, проблема не только и даже не столь
ко в вопиющей недостаточности государственного
финансирования, сколько в отсутствии у государства
продуманной и последовательной политики в области
здравоохранения» [4]
России нужна обоснованная здравоохранитель
ная политика, принятая на высшем уровне власти
Более четверти века в мире действует и развивается
политика ВОЗ «Здоровье для вех»
К сожалению,
Россия относится к тем немногим странам, которые
не присоединились к стратегии «Здоровье для вех»
и не имеют соответствующих программ, одобренных
Советом Федерации и Правительством
В Российской
Федерации пока еще реализуется чисто отраслевой
подход, связанный с реформой здравоохранения на
базе разработанных программ в отсутствии политики
здравоохранения
Поэтому принимаемые действия,
как на правительственном, так и на региональном
уровнях носят фрагментарный, а не системный ха
рактер
Осознавая важность определения региональной
стратегии здравоохранения в свете глобальной стра
тегии ВОЗ достижения здоровья для всех, кафедра
социальной гигиены и организации здравоохране
ния Тюменской медицинской академии в рамках
договора с администрацией Ханты-Мансийского
автономного округа разработала в 1996 году Концеп
цию развития здравоохранения в Ханты-мансийском
автономном округе до 2005 года
Указанная концеп
ция была утверждена постановлением Думы Ханты-
Мансийского автономного округа № 82 12
Научной базой концепции явились разработанные
нами методика концептуального анализа и структурно-
методологическая модель, включающая основные
задачи социальной политики государственной власти,
цель концепции, основные задачи на этапах восста
новительного развития и экономического подъема,
принципы реформирования здравоохранения, прио
ритетные направления развития здравоохранения и
пути их реализации, средства и условия реализации
концепции
Принятая Концепция развития здравоохранения в
ХМАО до 2005 года послужила стимулом разработки на
ее основе концепций здравоохранения в муниципаль
ных образованиях
Так, в 1999 году Дума муниципаль
ного образования город Нижневартовск своим реше
нием № 300 от 31
03
1999 года принимает Концепцию
развития здравоохранения города Нижневартовска до
2005 года
Позднее нами были разработаны Концеп
ция Программы развития здравоохранения муници
пального образования «Ханты-Мансийский район»
до 2020 года и принятая Думой Ханты-Мансийского
района в декабре 2008 года и Программа развития
системы здравоохранения Нижневартовского райо
на до 2012 года, принятая Думой Нижневартовского
района в августе 2009 г
Об исключительной роли
концептуального подхода в развитии систем здраво
охранения говорится в резолюции N Съезда работников
здравоохранения Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры, который проходил 14
03
2008 г
в г
Ханты-Мансийск
Участники съезда постановили счи
тать стратегически важным и значимым для системы
здравоохранения автономного округа необходимость
дальнейшего использования концептуального подхода
развития системы здравоохранения на долгосрочную
перспективу [5]
Таким образом, в Тюменском регионе
накоплен определенный опыт научного обоснования
и механизмы реализации в интересах всего насе
ления нормативных документов по согласованной
социально-экономической политике, по разработке
концепций и целевых комплексных программ как на
уровне субъекта Российской Федерации, так и на му
ниципальном уровне
Ключевое место в социальной
политике любого развитого государства занимает
охрана здоровья его граждан
Все остальные социаль
ные блага, обесцениваются в случае ненадлежащего
исполнения властями своих обязанностей по охране
здоровья и оказанию качественной медицинской по
Будут ли ближайшие годы переломными для
здравоохранения Тюменского региона? Ответ должен
быть однозначным
Нам нужна единая региональная
политика здравоохранения, принятая на высшем
административном уровне, необходимо обеспечить
профессиональное руководство системой здравоохра
нения с широким участием медицинской обществен
ности и населения в модернизации здравоохранения
Система здравоохранения требует опережающего
развития науки
Обоснование и проведение регио
нальной политики здравоохранения предполагает ее
научное сопровождение, для чего необходим научно-
методический центр
В целях совершенствования
системы охраны здоровья населения необходимо
создать в городе Тюмени Институт региональных про
блем здравоохранения
.
Ломоносов М
В
Избранные философские произведения
Госполитиздат, М
, 1950
Венедиктов Д
Д
Очерки системной теории и стратегии здра
воохранения
Лукин В
П
Доклад Уполномоченный по правам человека в
Российской Федерации за 2006 год
Российская газета
2007
Лукин В
П
Доклад Уполномоченный по правам человека в
Российской Федерации за 2007 год
Российская газета
2008
.
Резолюция Ι Съезда работников здравоохранения Ханты-
Мансийского автономного округа – Югры
Ханты-Мансийск,
Второй целью системы здравоохранения является
справедливость в финансовом обеспечении
Третья цель – ответная реакция на ожидания людей
в отношении не связанных со здоровьем вопросов
– отражает необходимость уважения достоинства
человека, его автономии и конфиденциальности
Если те, кто отвечает за принятие решений,
будут действовать на основе показателей результа
тивности, им необходимо располагать четким по
ниманием основных функций, которые ложатся на
систему здравоохранения: Предоставление медико-
санитарной помощи населению; Обеспечение необ
ходимых кадровых и физических ресурсов, которые
делают возможным оказание такой помощи; Сбор
и объединение ресурсов, используемых для оплаты
медико-санитарных услуг (финансирование); Функция
руководства – определение и выполнение правил для
работы, и обеспечение стратегических направлений
для всех участков этого процесса
Некоторые важные выводы о функционировании
системы здравоохранения, сделанные экспертами
Всемирной организации здравоохранения
Окончательная ответственность за работу системы
здравоохранения в стране ложится на ее прави
тельство
Ответственное руководство в вопросах
благополучия населения составляет основу, суще
ство и смысл хорошего правительства
Здоровье населения есть всегда национальный
приоритет: ответственность правительства за него
является постоянной и неизменной
Многие страны сегодня не достигают необходимой
результативности в своей работе
Итогом этого яв
ляется большое число поддающихся профилактике
случаев смерти
Основное бремя этого несоответ
ствия – в диспропорциональной степени ложится
на плечи бедняков
Системы здравоохранения занимаются не только
улучшением здоровья людей, но и защитой их от
финансовых расходов, связанных с болезнью
Все большая проблема для правительств сегодня
заключается в том, чтобы обратить ту энергию,
которая имеется сегодня в частном секторе, для
обеспечения лучших показателей деятельности
систем здравоохранения, избежав той угрозы,
которая зачастую связана с частным рынком
Руководство связано с обеспечением должного
надзора за всей системой, чтобы избежать «бли
зорукости», узости взглядов или пренебрежения
неудачами самой системы
Начало научного обоснования развития системы
здравоохранения в Тюменской области относится к
1975 году, когда по инициативе городского комитета
КПСС г
Нижневартовска и руководства НГДУ «Ме
гионнефть», специалистами кафедры социальной
гигиены и организации здравоохранения Тюменского
медицинского института и работниками практического
здравоохранения города Нижневартовска в 1975-
1983 годы были проведены научные исследования
по охране здоровья населения Нижневартовского
территориально-производственного комплекса
В ре
зультате этих исследований был разработан комплекс
мероприятий по совершенствованию организации
медицинской помощи населению: рекомендации по
снижению заболеваемости как причины временной
нетрудоспособности; система диспансеризации,
гигиенического обучения и воспитания нефтяников;
нормативы потребности в стационарной медицинской
помощи (183,9 койки на 10000 населения), для плани
рования развития больничной помощи в перспективе
до 1990 года для промышленных городов Севера
Тюменской области; мероприятия по медицинскому
обеспечению нефтяников в вахтовых поселках
С 2006 года в России реализуется приоритетный
проект «Здоровье»
Но как отметил в своем докладе
за 2006 г
Уполномоченный по правам человека в РФ
П
Лукин «…сам факт принятия национальных про
ектов свидетельствует о крайне низкой эффективности
работы соответствующих профильных министерств и
ведомств
В целом, конечно, проблема не только и
даже не столько в вопиющей недостаточности госу
дарственного финансирования, сколько в отсутствии
у государства продуманной и последовательной по
литики в области здравоохранения» [3]
Важной вехой
развития региональной политики здравоохранения в
Тюменском регионе стали итоги научно-практической
конференции по обсуждению программы структурной
реформы экономики и социальной сферы Тюменской
области, состоявшейся 28-29 февраля 1996 года в г
Нижневартовск
Участники конференции в своем ре
шении отметили, что для проведения целенаправлен
ных преобразований в здравоохранении Тюменской
области, ХМАО и ЯНАО, обеспечения прав граждан
в области охраны здоровья необходима единая
здравоохранительная политика реформирования и
прогрессивного развития отрасли, учитывающая обще
областные и региональные особенности
Таким образом, были сделаны определенные и ве
сомые шаги к разработке единой концепции устойчи
вого развития системы здравоохранения, расширению
интеграции и сотрудничества по проблемам охраны
здоровья населения в Тюменском регионе
Следует
помнить, что главный критерий оценки реформ – здо
ровье населения
Система здравоохранения – одна
из самых сложноорганизованных и консервативных
систем в обществе
Поэтому необходимы концептуаль
ные основы здравоохранения, его четкая долгосрочная
стратегия, а не рассчитанные на 2-3 года мероприятия
Развитие общества, науки и практики заставляют
постоянно предпринимать попытки по повышению
эффективности системы здравоохранения и совер
шенствованию ее структуры и функционирования
В 1977 году ВОЗ, провозгласив глобальную страте
гию достижения здоровья для всех, открыла новую
эру в здравоохранении мира
Сегодня большинство
государств мира приняли политику в области здра
воохранения, полностью основанную на глобальной
Î
купечества; О лучшей государственной экономии; О
сохранении военного искусства во время долговре
менного мира
В
Ломоносов пишет: «Начало сего полагаю
самым главным делом: сохранением и размноже
нием российского народа, в чем состоит величество,
могущество и богатство всего государства, а не в
обширности, тщетной без обитателей»
В заключе
ние письма М
В
Ломоносов прогнозирует: «Хотел
бы я сочинить счет, сколько бы из 13-ти способов (а
есть еще и больше) воспоследовало сохранения и
приращения подданных ее императорского величе
Однако требуется к тому для известия многие
обстоятельства и немало времени; для того только
одною догадкою досягаю, несколько, что на каждый
год может взойти приращение российского народа
больше против прежнего до полумиллиона душ, а
от ревизии до ревизии, в 20 лет – до 10 миллионов»
Этому произведению 250 лет
Но до настоящего
времени оно не реализовано
Гениальное письмо
В
Ломоносова 100 лет не было опубликовано в
царской России
К сожалению, не реализованным
оно остается до настоящего времени
Двадцатый век дал миру больше достижений в об
ласти здравоохранения, чем вся предыдущая история
человечества
И, тем не менее, перед нами стоят гро
мадные задачи
В последние десятилетия в состоянии
здоровья населения России и Тюменского региона
накопились весьма негативные тенденции – депопу
ляция и сверхсмертность населения в трудоспособном
возрасте
Основные демографические показатели в
динамике представлены в табл
Каждый день жизнь большого числа людей на
ходится в руках системы здравоохранения
Поэтому
мы часто можем слышать такие вопросы
Каковы
составляющие хорошей системы здравоохранения?
то делает систему здравоохранения справедливой?
Почему в одних странах, в отдельных ее регионах си
стемы здравоохранения работают хорошо, а в других
плохо? Ответ на эти вопросы исключительно прост
Все или почти все зависит от политической воли выс
шего руководства соответствующих уровней власти
Следует отметить, что первая сознательно по
строенная система здравоохранения появилась в
Советской России в 1918 году, когда в очень тяжелых
условиях государство заявило, что берет на себя от
ветственность за обеспечение медико-санитарного
благополучия населения
По существу это означало
переход от эры лечебной медицины к профилакти
ческой, предупредительной медицине
Однако это
было осознано далеко не сразу и не во всех странах
Пониманию, что же такое система здравоохранения,
способствовало создание в 1948 году Всемирной
организации здравоохранения, которая стала пло
щадкой для дискуссий, выработки общих решений в
отношении частных и глобальных проблем здоровья
населения, сопоставления и развития различных си
стем здравоохранения и медико-санитарной помощи
В ходе многолетних дискуссий пришло понимание, что
система охраны здоровья – многогранный механизм
со множеством функций, связанных друг с другом,
взаимодействующих друг с другом, влияющих друг
на друга, а в конце концов – определяющих уровень
и динамику здоровья населения [2]
Хотелось бы еще
отметить, что системный подход к здравоохранению
получил высокую оценку в 1978 году на Междуна
родной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной
медико-санитарной помощи в Алма-Ате, где советская
модель здравоохранения получила высокую оценку
Насколько хорошо работают системы здравоохране
ния?
тобы ответить на этот вопрос необходимо четко
представлять основные цели и функции такой сложной
социальной системы как система здравоохранения
Улучшение здоровья – есть основная цель си
стемы здравоохранения
Но поскольку медико-
санитарная помощь может быть чрезвычайно
дорогой и потребность в ней трудно предсказать,
то механизмы совместной ответственности за
факторы риска и обеспечение финансовой защиты
чрезвычайно важны
Таблица 1
Основные демографические показатели субъектов
оссийской Федерации
Территория
Рождаемость
Естественный
Младенческая
Российская
Федерация
Уральский фед
округ
Курганская
область
Свердловская
область
Тюменская
область
ХМАО–Югра
ЯНАО
елябинская
область
Система здравоохранения требует опережающего развития науки
Обоснование и проведение региональ
ной политики здравоохранения предполагает ее научное сопровождение, для чего необходимо создание
регионального научно-методического центра
: модернизация системы здравоохранения, пути решения.
Долгинцев Валерий Иванович – тел
9-mail: [email protected]
The health system requires a rapid development of science
ustification and implementation of regional health
policy requires its scientific support, which requires the establishment of a regional scientific-methodical
center
Key words:
modernization of the healthcare system, ways of decision.
Радикальные социально-экономи-
ческие изменения последних лет, осуществляемые в
Российской Федерации, поставили здравоохранение
перед необходимостью преобразований и новых
принципов взаимодействия отрасли с государством
и обществом, что повышает требования к уровню
профессиональной деятельности руководящих ка
дров здравоохранения
Система здравоохранения
в Российской Федерации функционирует в условиях
дефицита финансовых ресурсов, а в настоящее время
и кадров при резком ослаблении системы управления
Это особенно чувствуется в условиях демографиче
ского кризиса, ухудшения здоровья практически всех
возрастно-половых групп населения, усиления многих
факторов риска, ухудшения экологической ситуации
Поэтому необходимость в обновлении системы здра
воохранения и ее рациональном управлении в настоя
щее время еще больше возросла
Ситуация с системой
охраны здоровья населения Российской Федерации и
Тюменской области остается неудовлетворительной
дело здесь не только в недостаточном финансирова
нии, но и в неэффективном использовании огромного
кадрового и материально-технического потенциала
здравоохранения
Все сказанное относится, прежде
всего, к проблеме управления здравоохранением и
подготовке специалистов этого звена отрасли
Цель исследования
Показать роль и значение
стратегии обновления как движущей силы развития
общества и здравоохранения
атериалы и методы
На основании изучения
исторических фактов, международных, отечественных
и региональных нормативных документов о станов
лении, развитии и совершенствовании систем здра
воохранения, анализа показателей общественного
здоровья в России и Тюменском регионе настоящая
работа состоит из шести разделов
В первом раз
деле рассматривается опыт модернизации России,
начиная с 18 века, на основе анализа произведения
Ломоносова «О размножении и сохранения рос
сийского народа»
Во втором разделе дается оценка
демографической ситуации в Российской Федерации и
Тюменском регионе
В третьем разделе анализируются
основные цели и функции систем здравоохранения
четвертом разделе обосновываются выводы о функ
ционировании различных систем здравоохранения
В пятом разделе описывается многолетний опыт на
учного обоснования развития региональной системы
здравоохранения Тюменского региона
В шестом
разделе обосновываются проблемы модернизации
отечественной и региональной систем здравоохране
ния и пути их решения
езультаты и обсуждение
19 ноября 2011 года
исполняется 300 лет со дня рождения первого рус
ского ученого-естествоиспытателя мирового значения
Михаила Васильевича Ломоносова и 250 лет со дня
создания письма графу И
И
Шувалову «О размноже
нии и сохранении российского народа» [1]
Это произ
ведение М
В
Ломоносова есть первая комплексная
программа модернизации России
В ней содержатся
восемь «по разным временам замеченные порознь
мысли», которые автор «подвел под следующие
главы»: О размножении и сохранности российского
народа; О истреблении праздности; О исправлении
нравов и о большем народа просвещении; О исправ
лении земледелия; О исправлении и размножении
ремесленных дел и художеств; О лучших пользах
Î
Среди экспертиз правильности оказания медицин
ской помощи в случаях, закончившихся летальным
исходом, преобладают дела по хирургической (22%),
терапевтической (21%) и акушерско-гинекологической
(19%) помощи
Наблюдается уменьшение общего
числа экспертиз правильности оказания медицинской
помощи пациентам с летальным исходом на 9,23% с
2005 по 2009 гг
Сокращается число экспертиз правиль
ности оказания медицинской помощи пациентам с
летальным исходом по кардиологическому (на 100%),
и хирургическому (на 40%) профилям; увеличивается

по терапевтическому (на 50%) профилю
Связь между дефектами медицинской помощи
и причиной смерти установлена в 21,54% случаев
В 78,46% связь между оказанием медицинской по
мощи и летальным исходом отсутствует и дефектов
в оказании медицинской услуг не обнаружено
Удельный вес частных лечебных учреждений среди
анализируемых страховых рисков составил 17%
На до
судебном уровне был проведен анализ 6 обращений
граждан в 2009г
для экспертизы в областное бюро
судебно-медицинской экспертизы
Из них 4 случая в
связи с летальным исходом, по остальным случаям без
летальных исходов
Установлено, что в 33% случаев
допущены дефекты при оказании медицинских услуг
по хирургическому профилю – 2 случая, неврологи
ческому – 1 и офтальмологическому – 1
Причинно-
следственная связь между действиями медицинского
персонала и наступлением смерти установлена в 66%
случаев, при этом удельный вес летальных исходов по
частным медицинским учреждениям среди рассма
триваемых на досудебном уровне составил 16%
За период 2005-2009гг
наблюдается
уменьшение общего числа экспертиз правильности
оказания медицинской помощи
В структуре страховых
рисков преобладают экспертизы судебного уровня –
87,8% , и 12,2% составляют экспертизы, назначенные
на досудебном уровне
В структуре исков лидирующее
место занимают обращения лиц в связи с получением
медицинских услуг хирургического профиля (25%),
на втором месте акушерско-гинекологического (21%)
и на третьем месте – терапевтического профиля
В структуре исков по уголовным делам лиди
рующее место занимают обращения по получению
медицинских услуг хирургического – 22%, на втором
месте терапевтического профиля – 21% и на третьем
месте акушерско-гинекологического профиля – 19%
Причинно-следственная связь между действиями
врача и исходом заболевания установлена лишь в 27%
случаев выполнения экспертиз, назначенных по адми
нистративным делам и в 21% случаев, назначенных по
уголовным делам (с летальным исходом)
Основные направления правотворческой политики государ
ства в области здравоохранения: Сборник статей/М
И
Галю
кова; УФ ВПО «Российская академия правосудия»
елябинск,
Проблема врач-пациент с точки зрения экономики и права:
Обзор отечественной и зарубежной литературы/ В
В
Тхоржев
ский; Уральский НПЦ Медсоцэкономпроблем
Екатеринбург,
.
Процедура рассмотрения страховых рисков на досудебном
/ Н
В
Брыксина; Уральский НПЦ Медсоцэкономпро
блем
Екатеринбург, 2006
Проведен анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи за 2005-2009 годы
Установлено, что
среди экспертиз по представлению органов прокуратуры и исследований от частных лиц первое место за
нимает оказание медицинских услуг по хирургическому профилю заболеваний, среди летальных исходов
лидируют больные с гематологической патологией
страховые риски, качество медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза
Брынза Наталья Семеновна – тел
9-mail: [email protected]
An analysis of expert medical care quality for 2005-2009
ound that among expert on presentation of the
prosecution and investigations of individuals first place is the provision of medical services for surgical diseases,
deaths among patients with hematologic leading pathology
Key words:
Nnsurance risks, the quality of medical care, forensic-medical expertise.
Политические и социально-эконо-
мические изменения в российском обществе и, в том
числе, и в здравоохранении, привели к расширению
прав пациентов, повышению их правовой культуры,
сферы материальных интересов субъектов отношений
врач-пациент по качеству оказания медицинских услуг,
солидарной ответственности за возможные профес
сиональные ошибки [1, 2]
При этом профессиональная
защита медицинского персонала приобретает особую
атериалы и методы
Проведен анализ экспер
тиз правильности оказания медицинской помощи,
выполненных ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно
медицинской экспертизы» (далее ГБУЗ ТО ОБСМЭ)
по материалам уголовных и гражданских дел, воз
бужденных правоохранительными органами, а также
исследований правильности оказания медицинской
помощи, проведенных по заявлениям от частных лиц
За 2005-2009 гг
было проведено 173 экспертизы
правильности оказания медицинской помощи, в том
числе по акушерско-гинекологическому профилю –
21%, хирургическому – 25%, терапии – 13%, кардио
логии – 7%, стоматологии – 7%, травматологии – 8%,
офтальмологии – 2%, онкологии 5%, неврологии –
1,6%, инфекционные болезни – 2% фтизиатрии – 2%,
урологии – 2%, аллергологии и иммунологии 1%,
дерматовенерологии – 1%
Среди изученных экспертиз
преобладают дела по акушерско-гинекологической,
хирургической и терапевтической помощи
Наблюда
ется уменьшение общего числа экспертиз правиль
ности оказания медицинской помощи на 20% с 2005
по 2009 годы
Снижается число экспертиз правиль
ности оказания медицинской помощи по акушерско-
гинекологическому (на 55%), хирургическому (на
20%), анестезиологическому и кардиологическому
профилям (на 100% – в 2009 г
не было обращений
для проведения экспертиз); увеличивается – по те
рапевтическому (на 25%) и стоматологическому (на
75%) профилям
При этом наибольший удельный вес
по стоматологической помощи представлен в частных
стоматологических учреждениях
Связь между дефектами организации оказания
медицинской помощи и течением заболевания за
установлена в 27% случаев, в 73% связь
между оказанием медицинской помощи и течени
ем заболевания отсутствует и дефектов в оказании
медицинской услуг не обнаружено
За 2005-2009 гг
число экспертных заключений с доказанной причинно-
следственной связью между исходом заболевания и
организацией оказания медицинских услуг снизилось
на 15,62%
За 2005-2009 гг
также было возбуждено
уголовных дел и зафиксировано случаев летальных
исходов – 33, из них: по оказанию хирургической
помощи – 27,3%, по акушерско-гинекологической –
27,3%, гематологии – 9,1%, неврологии, педиатрии,
онкологии и травматологии – по 6,1%, терапии – 12,4%,
стоматологии – 3%
Î
лиз выявления рака шейки по стадиям опухолевого
процесса у работающих и не работающих женщин
Рак шейки матки in situ значительно чаще выявляется
у работающих женщин в сравнении с не работающими
(в 2010 году в 12 раз чаще)
Работающие женщины в
данной группе составляют 75%, не работающие – 9%
Рак шейки матки 1-2 стадии также значительно чаще
выявляется у работающих женщин – 83% среди всех
случаев впервые установленного диагноза рака шей
ки матки 1-2 стадии, в сравнении с не работающими
женщинами – 13%
Рак шейки матки 3-4 стадии выявляется у рабо
тающих женщин чаще, чем у не работающих, однако
удельный вес не работающих (32,5%) значительно
выше, чем в случаях выявления ранних стадий рака
шейки матки
Процент работающих женщин составил
В настоящее время достаточно хорошо известны
причины возникновения рака, что дает возможность
предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания
[5]
Несомненно, выделение групп риска позволяет
расширить эффективность ранней диагностики рака
шейки матки
Первичная профилактика – это система
мер по выявлению факторов риска развития рака
шейки матки и их устранение
Это, прежде всего,
пропаганда здорового образа жизни, повышение
образования населения, борьба с курением, исполь
зование барьерных методов контрацепции, профи
лактика и выявление факторов риска распространения
папиллома-вирусной инфекции и других инфекций,
передаваемых половым путем, разработка и внедре
ние профилактических вакцин
Вакцинация
– первич
ная профилактика папиллома-вирусной инфекции и
рака шейки матки
Доказательство того, что рак шейки
матки является последствием папиллома-вирусной
инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потен
циально предотвратимых с помощью вакцинации
Это потребовало создания профилактических вакцин
против штаммов папиллома-вируса, которые наи
более часто ассоциируются с развитием новообра
зования, в первую очередь против 16 и 18-го типов,
доминирующих во всех регионах мира
Полученные и
накапливаемые в настоящее время данные позволяют
рассматривать вакцинацию как вполне реальный путь
борьбы с раком шейки матки [1]
В 2010-2011 гг
в рамках долгосрочной целевой
программы «Основные направления развития здра
воохранения Тюменской области» проводится вакци
нация против вируса папилломы человека девочек
11-14 лет
Опыт противораковой борьбы во всем мире
свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении
злокачественных новообразований достигнуты не
только в связи с усовершенствованием терапевтиче
ских методов, но и в результате выявления заболе
ваний на ранних стадиях развития
Известно, что рак
шейки матки является потенциально предотвратимым
заболеванием, если выявляется на стадии предрака
Цель скрининга – раннее активное выявление и
лечение бессимптомного рака
Специальные группы, которым показан скрининг:
женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не
проводилось цитологическое исследование или прово
дилось более 3-х лет назад; женщины с кровотечением
в репродуктивном, перименопаузальном периоде и
постменопаузе, посткоитальными кровотечениями;
при выявлении любых изменений на шейке матки;
беременные женщины при постановке на диспансер
ный учет; женщины, имеющие в анамнезе рак шейки
матки, лица с иммунодефицитными состояниями;
женщины с субтотальной гистерэктомией
Цитоло
гический скрининг (цитология цервикального мазка)
признан классическим методом и рекомендован ВОЗ
для проведения в масштабах национальных программ
Подсчитано, что скрининг женщин в возрасте 25–64
лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению
смертности от рака шейки матки на 84% [5]
аключение
Современными методами первичной
профилактики заболеваемости раком шейки матки
является выделение групп риска, активная работа
с населением, подверженному риску и вакцинация
против штаммов папиллома-вируса человека
Скри
нинг, направленный на раннее активное выявление
и лечение бессимптомного рака достигает своей цели
на примере внедрения программы дополнительной
диспансеризации работающих граждан
Значительная
доля неработающих граждан с впервые выявленными
запущенными случаями рака шейки матки заставляет
внедрять скрининговые технологии на все слои насе
ления, независимо от трудовой принадлежности
Гинекология
Национальное руководство /
Под ред
В
И
Ку
лакова, Г
Савельевой, И
Манухина
, 2009
.
9lliot
v.
et al
9arly invasive (
j Stage NA) carcinoma of the cervix:
a clinicopathologic study of 476 cases // Nnt
Y.
ynecol
–ol
. L
E.
et al
yandomized study of radical surgery versus
radiotherapy for stage N
NNA cervical cancer //
ancet
1997
–ol
yoman
5.
et al
yisk of residual invasive disease in women with
microinvasive squamous cancer in a conization specimen // jbstet
ynecol
–ol
.
webb
Y.
et al
opulationbased study of microinvasive
adenocarcinoma of the uterine cervix // jbstet
ynecol
2001
–ol
ен о
Выявление факторов риска развития рака шейки матки и их устранение, внедрение новых скрининговых
технологий и вакцинации открывает новые возможности для профилактики рака шейки матки, что явля
ется основой для снижения заболеваний в целом и открывает новые перспективы в сохранении здоровья
женщин
заболеваемость, скрининг, рак шейки матки, профилактика, папиллома-вирусная
Брынза Наталья Семеновна – тел
9-mail: [email protected]
Ndentification of
the most important risk factors in the development of cervical cancer and their elimination, use
of new cervical screening programs and vaccination opens up new vast possibilities for prophylaxis of cervical
cancer, and that is the basis of reducing disease incidence as a whole and opens new prospects for maintaining
women’s health
Key words:
disease incidence, screening, cervical cancer, prophylaxis, human pappilomavirus infection (Kv–).
ктуальность
Социально-экономический ущерб
от злокачественных новообразований по-прежнему
остается одной из острейших проблем организации
здравоохранения – 10% затрат на российское здра
воохранение приходится на лечение онкологических
больных
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистри
руется 371,2 тысячи больных раком шейки матки (9,8%
среди всех злокачественных новообразований), в
России – 12,3 тысячи
Широкое распространение от
мечено в развивающихся странах, на которые прихо
дится 78% случаев, а доля рака шейки матки достигает
15% от числа всех злокачественных новообразований
у женщин (в развитых странах – 4,4%)
Статистика
показывает, что среди злокачественных опухолей у
женщин рак шейки занимает четвертое место (после
рака желудка, кожи и молочных желез), а в структуре
смертности – второе
В Российской Федерации в по
следние годы заболеваемость раком шейки матки
составляет 10,8 на 100 000 женского населения, а
летальность – 5 на 100 000 женщин
Цель исследования
Изучить заболеваемость ра
ком шейки матки в Тюменской области и применяемые
методы первичной профилактики
атериалы и методы
На основании данных
канцер-регистра Тюменского областного онкологиче
ского диспансера проведен анализ медицинских карт
529 пациентов с впервые выявленным раком шейки
матки за 2008-2010 гг
С 2006 года в Тюменской области
в рамках приоритетного национального проекта «Здо
ровье» проводится дополнительная диспансеризация
работающих граждан
В результате этой программы
активно выявляются предраковые заболевания и зло
качественные опухоли на ранних стадиях опухолевого
процесса, соответственно увеличиваются показатели
заболеваемости злокачественными новообразова
ниями: в 2008 году впервые выявлено 145 случаев
рака шейки матки, в 2009 году – 178, в 2010 году – 206
Количество больных раком шейки матки in situ за три
года выросло на 8%, 1-2 стадии процесса – на 9%, 3-4
стадии – на 9%
Наибольшая доля впервые выявленных
случаев рака шейки матки приходится на возрастную
группу 30-39 лет – 25,5%, на втором месте возрастная
группа 40-49 лет – 20%, на третьем месте – группы
20-29 и 50-59 лет – по 17%
Женщины фертильного
возраста (до 49 лет) составляют 63%, а женщины тру
доспособного возраста (до 59 лет) – 80%
Учитывая реализацию в Тюменской области на
правления приоритетного национального проекта
«Здоровье» по дополнительной диспансеризации
работающих граждан, проведен сравнительный ана
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
при ИБС ОМП составляет 22,38±1,38, при ППС 22,3±3,5,
при облитерирующих заболеваниях артерий нижних
конечностей 23,97±0,5
О снижении функциональных
и адаптационных резервов организма можно судить
и по вычисленному проценту жира в организме
В
норме этот показатель равен 10-22% и его изменение
в ту или другую сторону свидетельствует о нарушении
нутритивного статуса
Как и ожидалось, у женщин
отклонения показателя от нормальных величин зна
чительнее, чем у мужчин
При ИБС содержание жира
в организме у них составляет 32,3±2,2%, при ППС
У мужчин содержание жира в организме
незначительно превышает нормальные величины:
при ИБС 22,66±0,08, при ППС 22,3±0,03, при облите
рирующих заболеваниях артерий нижних конечностей
23,1±0,05
Таким образом, исследования в предопера
ционном периоде показывают, что антропометриче
ские критерии имеют определенные ограничения у
пациентов с органическими заболеваниями сердца и
магистральных сосудов
Идеальная масса тела не всег
да совпадает со степенью трофических нарушений, у
лиц с ожирением, несмотря на избыточную массу тела,
обусловленную избытком жира, отмечается дефицит
тощей массы
Для комплексной оценки нутритивного статуса
(рис
1,) применяют расчет степени выраженности
трофических нарушений на основе данных антропо
метрии, степени нарушения питания на основе антро
пометрических и лабораторных данных, высчитывают
прогностический риск гипотрофии [4]
Комплексная оценка нутритивного статуса
1 – легкая степень;
2 – средней степени тяжести; 3 – тяжелая степень
При комплексной оценке нутритивного статуса
проявляется достаточно парадоксальная ситуация
У
женщин с ишемической болезнью сердца существует
тяжелая степень трофических нарушений, но при этом
степень нарушения питания и прогностический риск
гипотрофии в периоперационном периоде незначи
тельны
Мужчины с ИБС имеют среднюю степень тро
фических нарушений низкий прогностический индекс
гипотрофии
В группе с приобретенными пороками
сердца выраженность трофических нарушений и про
гностический риск гипотрофии коррелируют между
У пациентов с облитерирующими заболева
ниями артерий нижних конечностей выявлен низкий
риск гипотрофии на фоне легкой степени трофических
нарушений и степени нарушения питания
В предоперационном периоде у па
циентов с заболеваниями сердечно-сосудистой систе
мы в 100% случаев имеются белково-энергетическая
недостаточность и снижение адаптационных резервов
организма, обусловленных нарушениями нутритивно
го статуса
Идеальная масса тела не всегда совпадает
со степенью трофических нарушений: при избыточной
массе тела и ожирении отмечается дефицит тощей мас
Рутинное определение типа и степени нарушений
трофического статуса в предоперационном периоде
позволяет определить потребности в предоперацион
ной нутритивной поддержке, что позволит уменьшить
последствия периоперационного стресса
.
Европейские рекомендации по профилактике сердечно-
сосудистых заболеваний в клинической практике
http://medi
ru/doc/a0280610
ht
.
Лейдерман И
Н
, Хачатуров С
А
, Левит А
Л
Особенности
нутритивной поддержки в кардиологии и кардиохирургии:
современное состояние проблемы //
acific cedical
ournal,
2007, do
2, p
Луфт В
М
, Костюченко А
Л
Клиническое питание в интен
сивной медицине
Луфт В
М
, Костюченко А
Л
, Лейдерман И
Н
Руководство
по клиническому питанию больных в интенсивной медицине
, 2003
.
Подоксенов Ю
К
и др
Особенности инотропной реакции
миокарда пациентов с ишемической болезнью сердца в
связи с заготовкой аутокрови // Патология кровообращения
и кардиохирургия
Попова Т
С
и др
Нутритивная поддержка больных в крити
ческих состояниях
: Вести, 2002
.
Сердечно-сосудистые заболевания Информационный бюлле
тень ВОЗ № 317
01
2011 г
http://www
who
int/mediacentre/
factsheets/fs317/ru/index
htm
Ñòåïåíü òðîôè÷åñêèõ
íàðóøåíèé
Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿÏðîãíîñòè÷åñêèé ðèñê
ãèïîòðîôèè
ÈÁÑ Æ
ÈÁÑ Ì
ÏÏÑ Æ
ÏÏÑ Ì
ÎÇÀÍÊ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В предоперационном периоде у кардиохирургических пациентов в 100% случаев имеется белково-
энергетическая недостаточность, обусловленная нарушениями нутритивного статуса
Определение степени
нутритивной недостаточности и назначение нутритивной поддержки позволит уменьшить последствия
периоперационного стресса
нутритивный статус, белково-энергетическая недостаточность, кардиохирургия.
Цирятьева Светлана Борисовна – тел
9-mail:
Nn the preoperative cardiac patients suffer from protein-energy malnutrition due to impaired nutritional status
etermining the degree of nutritional deficiency and the appointment of nutritional support will reduce the
effects of perioperative stress
Key words:
nutritional status, protein – energy malnutrition, heart surgery.
ктуальность
В настоящее время взаимосвязь на
рушений нутритивного статуса с тяжестью, продолжи
тельностью и исходами послеоперационного периода
у кардиохирургиченских больных несомненна [2, 4, 6]
До 50% хирургических больных имеют нутритивную
недостаточность [5], которая в послеоперационном
периоде является одной из причин развития поли
органной недостаточности с нарушением функции
двух (60%), трех (25,0%) или четырех (15,0%) органных
систем
Показано, что приблизительно треть больных
NNN-N– классов по классификации d
НА страдают выра
женной трофической недостаточностью и кахексией,
обусловленных недостаточным поступлением неза
менимых нутриентов, поскольку одной из основных
рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний в клинической практике является соблю
дение диеты, в которую внесены довольно жесткие
ограничения
Объективная оценка нутритивного стату
са до операции является вполне доступным и хорошим
прогностическим критерием послеоперационной
летальности, чувствительность которого составляет
78%, а специфичность — 74% [1, 7]
Цель исследования
Изучить состояние нутритив
ного статуса у больных с патологией сердечно – сосу
дистой системы в дооперационном периоде
атериалы и методы
Пациенты распределены на
3 группы: 1 группа оперированы по поводу ишемиче
ской болезни сердца (ИБС); 2 группа оперированы по
поводу приобретенных пороков сердца (ППС); 3 группа
оперированы по поводу окклюзирующих заболеваний
артерий нижних конечностей (ОЗАНК)
Нутритивный
статус в дооперационном периоде оценивали по дан
ным анамнеза, показателям антропометрии (индекс
массы тела – ИМТ, окружность мышц плеча- ОМП,
% жира в организме) и лабораторным исследовани
ям (альбумин, г/л, лимфоциты, тыс), рассчитывали
степень выраженности трофических нарушений,
степень нарушения питания и прогностический риск
гипотрофии
езультаты и обсуждение
Индекс массы тела
(ИМТ) является одним из основных показателей, на
который ориентируются при оценке факторов риска в
сердечно – сосудистой хирургии
У наших пациентов
ИМТ, превышающий нормальные показатели (19-25),
зафиксирован только у пациентов с ИБС женского
пола – 28,2±0,4
У пациентов остальных групп ИМТ на
ходится в пределах нормы: мужчины с ИБС 24,9±2,48,
мужчины с ППС 25,4±3,5, женщины с ППС 21,7±2,1,
пациенты с ОЗАНЕК 25,02±2,16, что создает ложные
предпосылки спокойствия в отношении нутритивного
статуса
Исследования окружности мышц плеча (ОМП)
подтверждают это
ОМП является показателем бел
ково – энергетической недостаточности и снижения
адаптационных резервов организма
У пациентов всех
групп ОМП значительно ниже нормальных величин
(норма 25-29 см)
У женщин этот показатель снижен
При ИБС женщины, имея избыточную массу
тела, имеют и наиболее выраженную белково-
энергетическую недостаточность, ОМП у них равна
16,2±1,6, при ППС 20,52±0,82
У мужчин показатель
окружности мышц плеча снижен только на 10-15%:
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
дений
Так, одно образовательное учреждение курирует
52,6%, два – 10,5%, три и более – 21,0%
Низкий уровень
заработной платы вызывает желание поменять работу
у 78,9 на 100 опрошенных школьных медиков, тяжелая
физическая нагрузка – у 31,6, тяжелая психологическая
нагрузка – у 26,3, отсутствие поддержки педагогов – у
52,6, отсутствие поддержки родителей – у 68,4 на 100
опрошенных
Не хотят менять свое место работы лишь
21,1 на 100 опрошенных школьных медработников, т
удовлетворены работой, находятся на пенсии или
считают, что в другом месте работать еще труднее
При изучении вопроса о повышении квалификации
по проблемам школьной медицины выяснилось, что
42,1% имели такое обучение, 42,1% – не имели
15,8%
не ответили на этот вопрос
Специфических вопросов
школьной медицины касались преимущественно в
ходе регулярных циклов повышения квалификации
Испытывают необходимость в повышении квали
фикации по вопросам школьной медицины 89,5%
участников опроса
На 100 опрошенных 42,1 ответи
ли, что нуждаются в повышении профессионального
уровня по подростковой физиологии и психологии,
неотложной помощи, питанию, 47,4 по профориен
тации, репродуктивному здоровью, 52,2 по патологии
отдельных органов и систем
Из источников специали
зированной информации периодическую печать на
звали 36,8 на 100 опрошенных специалистов, учебные
пособия – 15,8, Интернет – 63,2, информацию от за
ведующего отделением получают 89,5, информацию
от коллег 78,9
Большинство респондентов назвали
несколько источников пополнения своих знаний
По
мнению большинства школьных медработников, они
пользуются авторитетом у детей и подростков (89,5%
положительных ответов), но 10,5% считают, что не
пользуются
На вопросы пользуется ли школьный ме
дик авторитетом у коллег и родителей мы получили
такое распределение положительных и отрицательных
ответов: 57,9% считают, что пользуется, 36,8% – не
пользуется, 5,3% затруднились ответить
Из трудностей в работе 52,6 на 100 опрошенных
школьных медика назвали отсутствие преемственно
сти и взаимодействия с педагогами, 68,4 – затруднен
ный контакт с родителями и детьми из-за дефицита
времени и отсутствия места для встреч, отсутствие
преемственности между школьными врачами и
медсестрами и участковой службой – 55,8, низкое
материально-техническое обеспечение школьных
медицинских кабинетов – 47,4, большая нагрузка, осо
бенно объем документации – 42,5
При анкетировании
учителей 57% из них также отмечают взаимодействие
со школьными медиками как малоэффективное
аключение
Школьная медицина необходима
В ней существует потребность и у родителей, и у
медицинского сообщества, и у общества в целом
Об этом говорят данные нашего исследования: за
консультациями к школьному медику обращается
51,7% родителей
70,6% респондентов уверены, что у
школьных медиков больше возможностей для форми
рования здорового образа жизни детей и подростков
по сравнению с врачами полклиники и стационара,
причем среди родителей подростков 15-17 лет это
мнение выразили абсолютно все
Удовлетворенность родителей качеством и органи
зацией медицинской помощи в школе низкая – только
51,4% опрошенных высказались позитивно, авторите
том школьный медик пользуется у 54,9% участников
опроса
Основными недостатками школьной медици
ны родители называют отсутствие обратной связи с
родителями и детьми, недостаточную квалификацию
медицинского персонала, равнодушие, пассивность
в работе
Из предложений по улучшению работы
школьных медицинских кабинетов около половины
респондентов отметили изменение расписания ра
боты кабинета, улучшение оформления кабинета
Большинство родителей – 86,3% – высказались за по
вышение информированности детей и родителей по
вопросам охраны здоровья и введение консультаций
узких специалистов в условиях школы
аключение
Опрос врачей и среднего медицин
ского персонала, работающих в школах, показал, что
89,5% из них нуждается в повышении квалификации по
вопросам школьной медицины
Наиболее актуальными
являются разделы подростковой физиологии и психо
логии, питания, репродуктивного здоровья, профори
ентации
Школьные медики считают необходимым
совершенствование организации и качества школьной
медицины путем улучшении материально-технического
оснащения, в т
ч
компьютеризации, повышения пре
емственности между родителями, участковыми, узкими
специалистами и медицинскими работниками школы
Несмотря на то, что в ходе анкетирования прозвучало
мнение, что школьный медик не является особенным
специалистом, задачи, стоящие перед ним, отличны
от задач других специалистов
Прежде всего, это со
хранение здоровья здоровых детей
Для выполнения
этой задачи необходимо решение проблем школьной
медицины, подготовка школьных медиков по специфи
ческим вопросам педиатрии
Это сделает их более
уверенными в своих возможностях и результатах труда,
и повысит престиж данной специальности
Куинджи Н
Н
, Рапопорт И
К
Профилактические осмотры
детей в образовательных учреждениях: цели, реалии и пути
их решения проблемы // Поликлиника
Кучма В
Р
, Рапопорт И
К
Медицинское обеспечение детей
и подростков в образовательных учреждениях // Пробл
соц
гигиены, здравоохранения и истории медицины
2008
№ 1
.
Лисицын Ю
П
История медицины
М
: ГОЭТАР-МЕД, 2004
. Ч
ерная Н
Л
и др
Медицинское обеспечение школьников в
детских образовательных учреждениях // Пробл
соц
гигиены,
здравоохранения и истории медицины
Шишова А
В
, Жданова Л
А
Проблемы организации профи
лактических осмотров в образовательных учреждениях пути
их оптимизации // Пробл
соц
гигиены, здравоохранения и
истории медицины
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
школьной и поликлинической педиатрии
Школьный
медик пользуется авторитетом у 54,9% опрошенных
В качестве причин неудовлетворенности и низкого
авторитета школьных медработников называются: не
достаточная квалификация медицинского персонала,
равнодушие, отсутствие обратной связи с родителями
и детьми, отсутствие лекарств, пассивность в работе
Надо сказать, что папы более резки в ответах – 83,3%
из них ответили, что не удовлетворены организацией и
качеством медицинской помощи в школе, и школьный
медик не пользуется у них авторитетом
Среди мам
этот показатель составил 44,4%
На вопрос знают ли родители школьного медика,
положительно ответили 64,7%, отрицательно – 31,4%,
3,9% не знают, существует ли такой специалист в школе
При этом среди родителей детей в возрасте до 14 лет
36,6% не знают школьного медика
А среди родителей
подростков только 10,3 % не знают этого специалиста
За консультациями к школьному медику обращается
51,7 %, соответственно 48,3 % не обращаются в связи с
тем, что не доверяют компетенции этого специалиста,
а также в силу сложившихся традиций
Эти родители
по любым вопросам, касающимся здоровья детей,
обращаются в поликлинику к участковому врачу либо
к узкому специалисту
Нами установлено, что санитарно-гигиеническое
воспитание и обучение по объективным и субъек
тивным причинам отстает от желаемого уровня
70,6
% респондентов уверены, что у школьных медиков
больше возможностей для формирования здорового
образа жизни детей и подростков по сравнению с вра
чами полклиники и стационара, и лишь 29,4% в этом
сомневаются
Надо отметить, что среди родителей
детей до 14 лет такое мнение имеют большинство,
а родители детей в возрасте 15-18 лет единодушны
в этом решении
Однозначное мнение родителей
подростков по этому вопросу, возможно, связано с
тем, что в этом возрасте у молодых людей смещаются
авторитеты от привычного взрослого окружения – ро
дителей и наставников, в т
ч
лечащих врачей в сторону
сверстников, а также некоторых взрослых
Родители
не чувствуют уверенности в своем влиянии на под
ростков и нуждаются в поддержке
Критикуя работу
школьных медиков, родители детей всех возрастов
отмечают недостаточное санитарно-гигиеническое
обучение и воспитание и детей, и взрослых, дефицит
информации по вопросам сохранения здоровья,
профилактики заболеваний и вредных привычек, по
проблемам вакцинации
На вопрос о том, знают ли родители, что в школах
проводятся профилактические медицинские осмотры,
положительно ответили 82,4%
А на вопрос «Доводят
ли до Вашего сведения результаты профосмотров?»,
утвердительно ответили 74,5 % и отрицательно 25,5
По данным Шишовой А
В
и Ждановой Л
А
, этот
показатель еще хуже – 61% родителей отмечают, что ни
разу не получали информацию о состоянии здоровья
ребенка по результатам профилактических осмотров
в школе [5]
При этом качество проводимых в образо
вательных учреждениях профилактических осмотров
страдает
Это обусловлено не только недостаточной
укомплектованностью бригад узкими специалистами,
но и слабой оснащенностью медицинских кабинетов,
а также формальным подходом [1]
Индивидуальные консультации от школьного
медика получали 27,5% респондентов
Тот факт,
что выступления медработников на родительских
собраниях проводятся, отмечает лишь каждый чет
вертый участник исследования
А между тем, по
мнению Куинджи Н
Н
и Рапопорт И
К
, выступления
на родительских собраниях и индивидуальные со
беседования, проводимые школьными медиками,
серьезно повысили бы значимость профилактической
и лечебно-коррекционной работы [1]
Из предложений
по улучшению работы школьного кабинета около поло
вины респондентов отметили изменение расписания
работы кабинета, улучшение оформления кабинета
Абсолютными лидерами стали предложения по по
вышению информированности детей и родителей по
вопросам охраны здоровья и о введении консультаций
узких специалистов в условиях школы
Поддержали
это мнение 86,3% родителей
Таким образом, опрос родителей показал, что не
все знают своего школьного медика, это приводит к на
рушению взаимодействия и негативным оценкам его
деятельности
Среди опрошенных медиков участковые
врачи и медсестры составили 18,9%, руководители
учреждений и подразделений 29,7%, школьные врачи
и средний медицинский персонал 51,4%
Квалифика
ционные категории распределились следующим об
разом: вторую имеют 5,4%, первую – 37,8%, высшую
32,4%, не имеют категории 24,3%
По возрасту 5,4%
медиков до 30 лет, 35,1% с 30 до 39 лет, 24,3% – 40-49
лет, 18,9% – 50-59 лет, 16,2% – 60-69 лет
Стаж работы
в здравоохранении составил до 5 лет у 5,4%, 5-9 лет у
21,6%, 10-19 лет у 27%, 20-29 лет у 21,6%, 30-39 лет у
24,3% работников
Стаж работы в школьной медицине
имеют 31,6% до 5 лет, 10,5% 5-9 лет, 26,3% 10-19 лет,
10,5% 20-29 лет, 21,1% 30-39 лет
Необходимость профильной постдипломной под
готовки специалистов для школьной медицины поддер
живают 89,2% медицинских работников, считают, что
такая подготовка не требуется, так как это обычный пе
диатр и в его работе нет никаких особенностей – 10,8%
респондентов
На вопрос «Пользуется ли школьный
медик у коллег авторитетом как особый специалист?»,
положительно ответили 70,3% опрошенных
Причинами
отрицательных ответов стало мнение, что школьный
медик не является особым специалистом, он обычный
педиатр
Среди других причин названы отсутствие
системности в его работе, часто немолодой возраст,
вследствие чего имеются собственные проблемы со
здоровьем, что может влиять на качество работы, а
также низкий авторитет в современном обществе
Врачи и средний персонал, работающие в школах,
зачастую, курируют несколько образовательных учреж
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В статье показаны основные проблемы школьной медицины на современном этапе и необходимость
совершенствования работы школьных медицинских кабинетов
Представлены результаты анкетного
исследования мнения родителей и педиатров детских поликлиник и школ города о работе школьных
медицинских кабинетов
школьная медицина, удовлетворенность родителей, мнение педиатров.
юков Юрий Аркадьевич – тел
The present article deals with the main problems of school medicine at present and necessity to perfect the work
of a school medical consulting room
The results of the questionnaire study of opinion of parents and pedeatricians
of children’s polyclinic and city schools about the work of school medical consulting rooms are presented
Key words:
school medicine, parents’ satisfaction, pediaticians’ opinion.
ктуальность
Школьная медицина начала фор
мироваться еще в середине
века, когда Ф
Ф
Эрисманом было проведено первое комплексное
исследование состояния здоровья школьников г
Санкт-Петербург
Уже тогда были выявлены откло
нения в здоровье школьников, и влияние на него
образовательной среды
Ф
Ф
Эрисманом была опу
бликована научная работа «Влияние школ на проис
хождение близорукости», в которой был предложен
ряд мероприятий по улучшению условий обучения
и приведения их в соответствие с физиологически
ми потребностями детского организма
Кроме того,
были предложены оздоровительные мероприятия
в условиях школы при наличии у детей каких-либо
патологических отклонений [3]
Большинство иссле
дователей сходятся во мнении, что наиболее остры
ми проблемами современной школьной медицины
являются катастрофическая нехватка медицинских
кадров, как среднего персонала, так и врачей; низкая
оплата труда, отсутствие лицензий медицинских ка
бинетов в образовательных учреждениях, их низкая
материально-техническая оснащенность [1, 2, 4]
Цель исследования
Проанализировать мнение
родителей и медицинских работников о существую
щей системе организации медицинской помощи
школьникам
По данным Центра медико-социальных
проблем детей подросткового возраста Минздрав
соцразвития РФ, в 67% общеобразовательных школ
страны отсутствуют процедурные и зубные кабинеты
Прививки проводятся в необорудованных кабинетах,
а профосмотры и санация ротовой полости не прово
дятся вовсе [2]
Между тем, патология зубочелюстной
системы является самой распространенной среди
детей и подростков во всех индустриально развитых
странах
Распространенность этой патологии среди
детского населения России достигает 75-95%, а сре
ди взрослых – 100%
Соответственно потребность в
стоматологической помощи у населения наиболее
высока [1]
атериалы и методы
Нами разработана програм
ма анкетного исследования, составлены анкеты для
родителей и медработников
Анкета для родителей
содержала 16 вопросов открытого, закрытого и полу
закрытого типа
Анкета для медицинских работников
состояла из 10 вопросов, для школьных медиков был
предложен дополнительный блок из 8 вопросов
Проведено пилотное исследование на базе детских
городских поликлиник №№ 4, 7, 14 и общеобразо
вательных школ №№ 1, 5, 90, 37 г
елябинск
Отбор
респондентов осуществлялся методом случайной
Всего в исследовании приняли участие 151
родитель и 150 медицинских работников
езультаты и обсуждение
Из опрошенных роди
телей мужчины составили 11,8%, женщины 88,2%
На
родителей, имеющих детей в возрасте до 10 лет, при
шлось 39,2%, 11-14 лет – 41,2%, 15-18 лет – 19,6%
На
основании нашего исследования получены следующие
Удовлетворены медицинской помощью в шко
ле чуть больше половины родителей – 51,4%
По дан
ным А
В
Шулаева и Г
С
Гатауллиной (2010), изучавших
удовлетворенность родителей медицинской помощью
в детских поликлиниках г
Казань, 56,5% респондентов
высказали удовлетворение оказываемой медицин
ской помощью
Это подчеркивает схожесть проблем
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
0,109 ±0,03 мг/дм
, p=0,0001) и марганца (с 0,032±0,003
до 0,020± 0,001 мг/дм
, p=0,0001), бензол, то
луол в крови у детей не определялись
В группе № 2
также отмечалось достоверное снижение содержания
в крови исследуемых контаминант, однако их кон
центрации не достигла референтного уровня (свинец
с 0,192±0,007 мг/дм
до 0,148±0,02 мг/дм
, p=0,01) и
марганец (с 0,032±0,003 мг/дм
до 0,026± 0,002 мг/
, p=0,05)
На фоне лечения более выраженные позитивные
сдвиги в показателях кардиоинтервалограммы реги
стрировались в основной группе пациентов, получав
ших вегетотропный препарат Тенотен®
Отмечалась
нормализация сниженной до лечения общей мощ
ности волнового спектра (ОМС с 3864,45±65,67 мс до
8371,23±317,85 мс, р
0,0001) с соответственным уве
личением всех его составляющих (–
с 1650,6±43,59
мс до 1780,71±152,64 мс,
с 1738,71±24,24 мс до
2610,95±130,97 мс, р
0,0001,
с 2276,99±14,34 мс
до 3979,65±273,89 мс, р
0,0001), но с преимуществен
ным возрастанием парасимпатических регуляторных
влияний (ycSS
с 61,15±5,68 4> 87,9±25,82 54
, р
0,04),
то есть повысились адаптационные возможности
организма с преимущественной активизацией авто
номного контура вегетативной регуляции
Нормализация сниженной ОМС наблюдалась
и в ортостазе, соответственно увеличились и все
составляющие спектра (–
с 1162,30±39,47мс до
4582,15±120,74 мс, р
0,0001,
1347,90±48,72 мс,
12376,95±129,52 мс, р
0,0001,
с 1354,25±22,21 мс
до 26336,93±162,12 мс, р
0,0001), что свидетельство
вало об устранении дисфункции различных звеньев
и уровней функционирования вегетативной нервной
системы (S
dd с 47,61±9,92 до 105,35±19,39 ед
,
0,0001, СКО с 0,05±0,003 4> 0,105±0,02 54
, р
0,05,
ИВР с 198,07±47,24 4> 103,57±6,49 54
, р
0,0002, ИВСР
с 0,99±0,43 4> 0,47±0,23 54
, р
0,027)
Данная терапия
привела к достоверному снижению (в 2 раза) в орто
стазе индекса напряжения (ИН с 183,97±51,35 ед
до
98,18±6,48 ед
, р
0,0013), в 5 раз снизился индекс цен
трализации (ИЦ с 0,86±0,37 до 0,17±0,09 ед
, р
0,0006),
в 3 раза – суммарный индекс централизации (СИЦ с
1,85±0,89 до 0,64±0,31 ед
, р
0,01), то есть отмечалась
коррекция гиперактивации центрального контура регу
ляции (адаптационное и гуморально-метаболическое
звенья ВНС)
В группе сравнения при исследовании
исходного вегетативного тонуса наблюдалось увели
чение индекса напряжения (ИН с 77,44±22,37 ед
до
104,75±16,92 ед
, р
0,04), что указывало на сохранение
процессов перенапряжения ВНС
Таким образом, оптимизированная
схема терапии, направленная на коррекцию адап
тационных нарушений у детей с гепатобилиарной
патологией, проживающих в условиях воздействия
неблагоприятных экологических факторов, в состав
которой включены препараты, обладающие соче
танным анксиолитическим, ноотропным, стресспро
текторным, антиастеническим, антигипоксическим,
нейропротекторным и антидепрессивным (Тенотен®),
а также элиминационным (энтегнин), антиоксидант
ным (гипоксен), спазмолитическим, желчегонным
(одестон) действием, продемонстрировала более
высокую клиническую эффективность в нормализа
ции адаптационно-компенсаторных процессов, что
способствовало более оптимальному функциониро
ванию ВНС
Повышение токсикантов в биосредах организма
при гепатобилиарной патологии представляет собой
дополнительный стрессорный фактор и является причи
ной перенапряжения и адаптационно-компенсаторных
механизмов, требующих коррекции
Детям с гепатобилиарной патологией, проживаю
щим в экологически неблагоприятных условиях, с целью
коррекции адаптационных нарушений целесообразно
на фоне базисной терапии (содержащей лекарственные
средства элиминационного, антиоксидантного желче
гонного действия) включать препарат с вегетотропными
Использование данного метода лечения
позволяет добиться более выраженной положитель
ной динамики со стороны клинической картины и
показателей функционирования звеньев ВНС
С целью
оценки эффективности используемой терапевтической
схемы рекомендуется повторное исследование КИГ
При нормализации показателей необходимо проводить
мониторинг состояния адаптационно-компенсаторных
систем 1 раз в 6 месяцев
В качестве мониторинга
использовать такие показатели функциональной кар
диоинтервалографии с оценкой критериев дезадап
тации регуляторного, адаптационного и гуморально-
метаболического звеньев ВНС, как М, ВПР, ИВР, СКО,
ПАПР, ОМС, ycSS
, S
dd, Мо, АМо, ИН, мощность ПВ,
СВ, ГВ, ИЦ, ИВСР, СИЦ
Аминова А
И
и др
Клинико-анамнестические особенности
течения гепатобилиарных дисфункций у детей с химической
контаминацией биосред // Гастроэнтерологии, Гепатология,
Колопроктологии, 2010
.
Баевский Р
М
, Кириллов О
И
, Клецкин М
С
Математический
анализ изменений сердечного ритма при стрессе
М
, 1984
.
Вейн А
М
, Соловьева А
Д
, Колосова О
А
Вегетативно-
сосудистая дистония
Медицина: М
, 1981
.
Зайцева Н
В
Методические рекомендации об обнаружении и
определении 1,2-дихлорэтана и ряда ароматических углеводо
родов в биологическом материале методом газожидкостной
хроматографии
.
Ильченко А
А
Терапия при дисфункциях билиарного тракта //
Трудный пациент
2005
№ 3
http://www
t-pacient
ru/archive/
html
Максимов В
А
, Тарасов К
М
,
ернышев А
Л
Современная
диагностика нарушений внешнесекреторной функции печени
и моторики билиарного тракта
//Практикующий врач
1997
Румянцева А
Н
и др
Особенности терапии гепатобилиарной
дисфункции у детей, проживающих в условиях экологического
неблагополучия / Сборник материалов
–NNN Российского на
ционального конгресса «
еловек и лекарство»
М
, 2011
С
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ходились в причинно-следственной взаимосвязи с
уровнем контаминантной нагрузки организма
По данным фракционного дуоденального зондиро
вания у детей группы наблюдения в отличие от группы
сравнения в 4,2 раза чаще регистрировалась снижен
ная сократительная способность желчного пузыря, в
1,9 раза чаще – рыхлый осадок, занимающий ½ объема
желчного пузыря (в 5 % случаев осадок имел плотную
гиперэхогенную структуру) (p<0,05)
При проведении кардиоинтервалографии в покое
у всех пациентов с гепатобилиарной патологией по
сравнению с возрастной нормой отмечались измене
ния, свидетельствующие о процессах перенапряжения
(ИН 183,97±51,35 ед
и 89,19±45,95 ед
, р<0,05), ис
тощения (ОМС 3864,45±65,67 мс, и 7897,33±52,04
мс,
р<0,05), дисфункции разных отделов и контуров веге
тативной регуляции с преимущественной активацией
не сегментарных симпатических центров, а высших
(гуморально-метаболических) центров ВНС (СИЦ
1,85±0,89 и 1,21±0,79, р<0,05)
Выявлены статистически значимые взаимосвязи
между показателями вегетативной регуляции и уров
нем содержания токсикантов в биосредах (кровь,
моча), данными биохимического, иммунологического,
гормонального гомеостаза, данными УЗИ печени и
желчевыводящих путей
Так, показатели напряжения
адаптационно-компенсаторных процессов в основной
группе находились в прямой зависимости с содержа
нием марганца (
1 r=0,51, р=0,04) и (%–
2 r=0,58,
р=0,02, ИН2 r=0,54, р=0,03), никеля (
2 r=0,68, р=0,04)
и толуола (ИН1 r=0,65, р=0,01), бензола (%–
2 r=0,70,
р=0,01, ИН2 r=0,58, р=0,03) и фенола (%–
2 r=0,77,
р=0,03, ИН2 r=0,86, р=0,01), с уровнем тиреотропного
гормона (ТТГ) (%–
2 r=0,89, р=0,04), с уровнем анти
оксидантной активности (АОА) (Мо2 r=0,62, р=0,01), с
количеством моноцитов (%–
2 r=0,62, р=0,01, АМо2
r=0,54, р=0,03, ИН2 r=0,55, р=0,03), с объемом правой
доли печени (АМо2 r=0,54, р=0,04)
Определена обратная зависимость показателей
дисфункции регуляторного звена (резкое снижение
функционирования парасимпатического звена ВНС
в ортопробе) в группе наблюдения с содержанием
фенола (%
r=-0,74, р=0,03), марганца (ВР r=-0,52,
р=0,04) и хрома (pdd50 r=-0,67, р=0,01)
с активно
стью аланинаминотрансферазы (АЛАТ) (ИВР r=-0,52,
р=0,04, ВПР2 r=-0,55, р=0,03), АОА (Н
r=-0,52, р=0,04,
ВР r=-0,56, р=0,02, ПАПР r=-0,52, р=0,04), уровнем ТТГ
(ВР r=-0,89, р=0,04), количеством моноцитов (pdd50
r=-0,56, р=0,02)
Показатели срыва адаптационно-
компенсаторных механизмов в основной группе на
ходились в обратной корреляционной зависимости
с содержанием ацетальдегида (%–
r=-0,72, р=0,01)
r=-0,69, р=0,02), ацетона (%–
r=-0,70, р=0,01,
ИН r=-0,67, р=0,02)
с активностью АОА (АМо r=-0,50,
р=0,05), уровнем ТТГ (%
r=-0,92, р=0,03)
В обеих группах детей на фоне проводимой тера
пии наблюдалась позитивная динамика со стороны
клинических симптомов, однако более выраженная в
группе 1, в отличие от группы 2: купированы жалобы на
абдоминальные боли (у 89,0% и 77,0%, р<0,05, соответ
ственно), диспепсию (тошнота у 57,0% и 39,0%, р<0,05),
астено-вегетативные симптомы (утомляемость у 91,0%
и 33,0%, р<0,001; зябкость у 87,0% и 32,0%, р<0,001;
головные боли у 91,0% и 37,0%, р<0,001; головокру
жения у 88,0% и 38,0%, р<0,01)
При физикальном
обследовании исчезли диффузная обложенность
языка (у 68,0% и 55,0%, р>0,05), глубокая пальпаторная
болезненность в правом подреберье (у 89,0% и 77,0%,
р>0,05), пальпаторное увеличение печени (у 91,0% и
88,0% р>0,05); симптомы интоксикации (параорби
тальные тени у 71,0% и 34,0%, р<0,05 и бледность у
79,0% и 51,0%, р<0,05)
При сопоставлении результатов исследования кон
таминации биосред до и после лечения установлено,
что в группе детей № 1, уменьшилось до референсного
уровня содержание свинца (с 0,192±0,007 мг/дм
до
Таблица 1
одержание химических токсикантов промышленного происхождения в крови у больных с гепатобилиарными
нарушениями (мг/дм
)
Токсикант
Референтный/ фоно
Группа наблюдения
Группа сравнения
% проб в группе
наблюдения выше
группы сравнения
Ацетон
Бензол
Марганец
М-крезол
О-ксилол
Толуол
Фенол
Формальдегид
р – достоверность различий между группами
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
пластичности, не вызывает седативного, миорелак
сантного, холинолитического действия
Цель исследования
Обосновать и оценить кли
ническую эффективность вегетотропного препарата
(Тенотен®) в коррекции вегетативных расстройств у
детей с гепатобилиарной патологией, проживающих в
условиях санитарно-гигиенического неблагополучия
атериалы и методы
Было обследовано 60 детей
(группа наблюдения) с гепатобилиарной патологией
в возрасте от 8 до 12 лет (мальчиков 45% и девочек
55%), проживающих на территории с неблагопри
ятным санитарно-гигиеническим состоянием среды
обитания
Данные территории характеризовались
загрязнением атмосферного воздуха химическими
веществами техногенного происхождения: свинцом
(N класс), бензолом (NN класс), толуолом (NN класс), мар
ганцем и его соединениями (NN класс) в концентрациях
выше, чем 1,05 ПДК (толуол, марганец, свинец) и
максимально разовых ПДК по бензолу выше чем 3,7
ПДК
Группу сравнения составили дети, проживающие
на территории относительного экологического благо
получия (36 чел
С целью верификации диагноза «функциональ
ное билиарное расстройство желчного пузыря» (Е1,
МКБ10) и «функциональное билиарное расстройство
сфинктера Одди» (Е2, МКБ10) всем пациентам пред
принято углубленное обследование, включающее
анамнестическое, клиническое, лабораторное,
инструментальное, химико-токсикологическое ис
следования с аналитической оценкой на содержа
ния в крови промышленных токсикантов
Методом
атомно-абсорбционной спектрофотометрии на
атомно-абсорбционном спектрофотометре С-116М
определяли содержание металлов –марганец, хром,
Органические соединения идентифицировали
методом газо-хромотографического анализа (бензол,
толуол, ксилолы, ацетон, формальдегид, метанол,
ацетальдегид, фенол) [4]
Для оценки вегетативного баланса пациентам
до и после окончания курса лечения с помощью
программно-аппаратного кардиоинтервалографа
«Нейро-МВН-Нейро-Софт» проводилась кардиоинтер
валография в покое и в ортостатической пробе с по
следующей статистической обработкой
Для анализа
полученных данных использовали следующие пока
затели: симпатические показатели – амплитуда моды
(АМо), индекс напряжения (ИН,SN), медленные волны
1 порядка (МВ1, СВ, Н
,
); парасимпатические пока
затели – вариационный размах (ВАР, ВР, Дх), ycSS
,
dd50, pdd50, вегетативный показатель ритма (ВПР),
показатель активности парасимпатической регуляции
(ПАПР), быстрые волны (ДВ, ПВ, В
,
); гуморально-
метаболический показатель – медленные волны
2 порядка (МВ2, ГВ, Н
, –
LE
); показатели баланса
между симпатическим и парасимпатическим отде
лами ВНС – математическое ожидание (М), среднее
квадратичное отклонение (СКО, δ, S
dd), средняя дли
тельность интервалов yy (yydd, cean), коэффициент
вариации (В,
–), Мода (Мо), индекс вегетативного
равновесия (ИВР), общая мощность спектра (ОМС, ТР,
T), индекс вагосимпатического равновесия (ИВСР);
показатели баланса между центральным и автоном
ным контурами регуляции – индекс централизации
(ИЦ), суммарный индекс централизации (СИЦ)
Все больные в зависимости от применяемых схем
лечения, были разделены на две группы: № 1 (40
чел
), получавшие на фоне базисной терапии (вклю
чающей лекарственные средства элиминационного
(энтегнин – по 0,8
2 раза в день (с 1 по 7 день), анти
оксидантного (гипоксен – по 0,25
2 раза в день (с
1 по 21 день) желчегонного и гепатопротекторного
(эслидин – по 0,4
3 раза в день (с 1 по 21 день)
действия) препарат Тенотен® – по 2 таб
2 раза в
день (с 1 по 21 день)
Группе № 2 (20 чел
) проводили
лечение только базисной схемой в течение 21 дня
Клиническую эффективность применяемой терапии
оценивали по динамике клинических симптомов и
показателей клинико-лабораторных исследований и
кардиоинтервалографии [2]
езультаты и обсуждение
В крови детей группы
наблюдения выявлены ароматические углеводороды
(бензол, толуол, О-ксилол), отсутствующие у детей
группы сравнения, фенол и его производные (М-крезол)
в концентрациях статистически достоверно превышаю
щих референтные уровни в 1,2 и более
Концентрация
формальдегида в крови у детей группы наблюдения в
1,5 раза превышала уровень его у больных группы срав
нения (р<0,001) и в 9 раз была выше фоновых значений
Уровень ацетона превышал в 2 раза аналогичный по
казатель в сравниваемой группе (р<0,02)
Концентрация
марганца в была достоверно выше в 1,6 раза (р<0,02),
свинца – в 1,3 раза (р<0,001), хрома в 1,8 раза (р<0,00),
чем в группе сравнения (табл
Пациенты группы наблюдения в отличие от группы
сравнения чаще предъявляли жалобы на абдоминал
гии (97% и 73%, р=0,03), диспепсические (тошнота
–58% и 33%, р=0,02) и астено-вегетативные симптомы
(утомляемость –50% и 24%, р=0,04, зябкость –17% и
16%, р=0,04, головные боли –31% и 12%,р=0,01, голо
вокружения –30% и 12%, р=0,01); при физикальном
обследовании у них определялись семиотические
признаки со стороны желудочно-кишечного тракта:
диффузная обложенность языка (48% и 30%, р=0,05),
глубокая пальпаторная болезненность живота (79% и
59%, р=0,05), локализующаяся в правом подреберье,
пальпаторное увеличение печени (45% и 29%, р=0,05);
симптомы интоксикации (параорбитальные тени 61%
и 32%, р=0,01, бледность 71% и 32%, р=0,02)
У детей с гепатобилиарной патологией и кон
таминацией биосред отмечались изменения ряда
биохимических и иммунологических показателей,
свидетельствующих о нарушениях неспецифической
резистентности организма, гуморального и клеточного
звеньев иммунной системы, о наличии признаков вос
паления и синдромов цитолиза и внутрипеченочного
холестаза
Данные клинико-лабораторные сдвиги на
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В статье проведены результаты оценки эффективности схемы лечения адаптационных нарушений у детей
с гепатобилиарной патологией, обусловленных воздействием неблагоприятных санитарно-гигиенических
факторов среды обитания
Подчеркивается высокая значимость препарата Тенотен, обладающего веге
томодулирующим действием, в коррекции выявленных дисфункциональных нарушений звеньев вегета
тивной нервной системы
гепатобилиарная патология, дети, санитарно-гигиеническая обстановка, вегета
Румянцева Анна Николаевна – тел
[email protected]
The paper conducted an assessment of the effectiveness of the treatment regimen of adjustment disorders
in children with hepatobiliary disorders caused by unfavorable hygienic environment factors
nderlines the
importance of the drug tenotome having vegetomoduliruyuschim action to correct the identified violations of
the dysfunctional parts of the autonomic nervous system
Key words:
hepatobiliary pathology, children, sanitary and hygienic conditions, the autonomic nervous system,
treatment.
ктуальность
На протяжении последних 15-20
лет наметилась отчетливая тенденция роста распро
страненности заболеваний желудочно-кишечного
тракта, при этом на территориях с высоким уровнем
техногенного загрязнения среды обитания уровень
гастроэнтерологической заболеваемости составляет
до 600‰
Установлено, что заболевания желчевыво
дящей системы выявляются у 79% детей с патологией
желудочно-кишечного тракта, при этом 80% из них
имеют дисфункцию гепатобилиарной системы [2]
Одним из ведущих этиологических факторов раз
вития желчных путей является дисфункция звеньев
вегетативной нервной системы (ВНС)
Известно, что
ВНС (plexus hepaticus, симпатический и парасимпати
ческий отдел) согласовывает и контролирует работу
желчевыводящей системы [3, 5, 6]
Комплексная
химическая нагрузка на организм приводит к напря
жению и перенапряжению механизмов адаптации
Следовательно, патогенез гепатобилиарных наруше
ний у детей, проживающих на территории санитарно-
гигиенического неблагополучия, может быть связан
не только с непосредственным гепатотропным
воздействием химических веществ, но и с перена
пряжением адаптационно-компенсаторных систем
Лечение гепатобилиарных дисфункций без учета
влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов
на процессы адаптации снижает клиническую
эффективность используемых стандартных схем,
препятствуют достижению стойкой ремиссии [7]
Результативность лечения гепатобилиарной дис
функции можно существенно повысить за счет повы
шения адаптационных резервов ВНС с привлечением
лекарственных средств сочетанного анксиолити
ческого, антидепрессивного, ноотропного, стресс-
протекторного, антиастенического, антиамнестиче
ского, противогипоксического, нейропротекторного
(Тенотен®, Материа Медика, Россия) действия, обла
дающего минимальными побочными эффектами и не
усиливающего метаболическую нагрузку на печень
Данный препарат содержит в гомеопатических дозах
аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическо
му белку S-100, модифицирует функциональную ак
тивность белка S-100, оказывая ГАМК-миметическое
и нейротрофическое действие, повышает активность
эндогенных стресс-лимитирующих систем, способ
ствует восстановлению процессов нейрональной
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
запоров предъявляли в городе 9,9% детей, на селе
6,6%, что возможно связано с различиями в рационе
и двигательной нагрузки
Кардиологический прием
В городе чаще диагностированы ПМК (17,9%) и малые
аномалии сердца (35,4%), в сельской территории эти
цифры составили 13,0% и 31,1%
Нарушение сердеч
ного ритма на селе у 17,2% детей, в городе – 20,7%
Офтальмологический прием: Нарушение рефракции
и аккомодации (
52) выявлено у 33,0% сельских
детей, у 41,5% городских детей
Этот факт подтверж
дается мнением авторов о том, что сельские дети реже
страдают снижением зрения в силу меньшего объема
напряженной зрительной работы, хороших условий
естественного освещенности, большего пребывания на
воздухе регулярной физической работы и других осо
бенностей жизни [1]
Отоларингологический прием:
Основная отоларингологическая патология – хрониче
ские болезни миндалин, аденоидов (
Y.
35) составила
в городе – 29,8%, на селе – 24,3%
Неврологический
прием:
Последствия перинатального поражения ЦНС
составили на селе 40,8%, в городе 48,5%
Аллергологический прием: На селе диагностирова
на астма (
Y.
45) у 42,9% детей, атопический дерматит
20) – 26,3%, аллергический ринит (
1)-11,1%,
в городе – соответственно 40,4%; 29,5%; 7,7%
Эндо
кринологический прием: Заболевания щитовидной
железы (9
00-07) на селе выявлены в 19,6%, ожире
ние (9
66) – 14,9%, в городе – 21,9% и 31,6%
Столь
значимые различия являются косвенным признаком
влияния метаболического дисстресса для урбанисти
ческой популяции
Нефрологический прием: На селе
структура нефропатологии составила хронический
тубулоинтерстицинальный нефрит (d
11) – 19,0%,
инфекция мочевыводящих путей – 27,4%, аномалии
почек (
x.
60-64) – 9,9%, в городе – соответственно
15,8%; 21,7%; 16,4%
В ходе исследования проведен сравнительный
анализ нозологической структуры выявленной пато
логии детского населения в сельской местности и в
городе, в том числе была сделана попытка выявить
региональные особенности формирования различных
заболеваний
В нашем исследовании на селе – 27,6%
детей с первой группой здоровья, в городе – 19,5%,
что свидетельствует о тенденции ухудшения здоровья
детей в сравнении с данными Всероссийской дис
пансеризации детей 2002 года, при которой N группа
здоровья определена у 26,9% – в городах, в сельской
местности – 29,0% [5]
аключение
Урбанистическое влияние на со
стояние здоровье детского населения в городах,
отразилось в большей степени на формировании
патологических процессов мочевыделительной и
эндокринной системах, органах зрения
Данные иссле
дования подтверждают мнение авторов, что началом
формирования большинства заболеваний является
возраст 1 год и 7 лет, а периодом риска максималь
ной распространенности заболеваний является: 2-3
года и 10-14 лет
При сравнении структуры патологии,
выявленной в условиях
ОДКБ, соответствует показа
телям выездной консультативной поликлиники, что
свидетельствует об эффективности выездной форме
работы
Работа выездной поликлиники позволяет
эффективно выявлять соматическую патологию под
растающего поколения сельских жителей, решать
вопросы динамического наблюдения за детьми с
хронической патологией
К числу факторов, влияющих
на параметры здоровья детского сельского населения,
относятся доступность медицинской помощи, воз
можности диагностического обследования, наличие
специалистов
Выявленные отличия в состоянии здо
ровья на сравниваемых территориях свидетельствует о
различающихся параметрах социально-биологической
природы условий проживания
.
Нефедовская Л
В
Миопия у детей как медико-социальная
проблема
// Российский педиатрический журнал
2008
№2
Потапов А
И
, Ракитский В
Н
, Новичкова Н
И
, Романова Е
Проблемы охраны здоровья населения России // Здраво
охранения Российской Федерации
Семенов В
Ю
, Руголь Л
В
Некоторые аспекты и проблемы
реформирования отечественного здравоохранения // Эконо
мика здравоохранения
.
Тишук Е
А
От социальной гигиены к общественному здоровью
// Главный врач
Шарапова О
В
, Царегородцев А
Д
, Кобринский Б
А
Всерос
сийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии
здоровья детей // Российский вестник перинатологии и пе
диатрии
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Выездная форма работы позволяет эффективно повысить доступность медицинской помощи детскому
населению, проживающему в отдаленных населенных пунктах области
Выявленные различия в со
стоянии здоровья городских и сельских детей свидетельствует о различающихся параметрах социально-
биологической природы условий проживания
: выездная поликлиника, доступность специализированной помощи, урбанистиче
ское влияние
Попова Татьяна Викторовна 8 912
9-mail: [email protected]
Away form of work allows you to effectively increase the availability of medical care for children populations living
in remote settlements of the region
A revealed difference in health status of urban and rural children suggests
different parameters of socio-biological nature of living conditions
Key words:
visiting clinic, availability of specialized care, urban influence.
ктуальность
Состояние здоровья детей является
одним из достоверных и показательных критериев
качества жизни населения в целом
По данным экс
пертов ВОЗ состояние здоровье определяется на 50-
52% условиями образа жизни и на 20-24% природно-
климатическими факторами, что на популяционном
уровне очерчивается понятием «географический
детерминизм» [3, 4]
Проводимые государственные
мероприятия по изменению демографической си
туации в
елябинской области имеют положительные
результаты, об этом свидетельствует увеличение доли
детского населения в возрасте от 0 до 4 лет: с 17,0%
в 2000г до 26,0% в 2009 г
Таким образом, возрастает
актуальность разработки организационных меро
приятий, направленных на обеспечение доступности
оказания специализированной медицинской помощи
детскому населению, проживающему в отдаленных
населенных пунктах области
Цель исследования
Проанализировать частотные
параметры, свойственные соматической патологии
детского населения, проживающего в сельской мест
ности и в малых городах по данным выездной работы
специалистов
ОДКБ
атериалы и методы
Территория
елябинской
области – 88 тыс
кв
км
В административном отноше
нии область делится на 24 района, в ее состав входит
19 городов областного подчинения
В городских посе
лениях проживает – 2 854 тыс
чел
(82,0%), в сельской
местности – 654 тыс
чел
(18,0%)
Детское городское
население области насчитывает 588
752 чел
, детское
сельское население – 167 190 чел
Выездная форма
работы специалистов ГЛПУ здравоохранения «
еля
бинская областная детская клиническая больница»
ОДКБ) применяется с 1996 года для улучшения
доступности квалифицированной специализирован
ной педиатрической помощи детскому населению
елябинской области
Финансирование работы про
водилось в рамках целевых программ, постепенно
переходя в рамки системы обязательного медицин
ского страхования
В процессе статистической обра
ботки результатов исследования применялся расчет
относительных и средних величин, достоверности их
различий
Данные исследования были обработаны с
применением прикладных пакетов cicroso� 9xcel
езультаты и обсуждение
В ходе работы выездной
бригады в 2009 году было проведено 8158 консуль
таций
Анализируя структуру выявленной патологии
можно отметить следующее
Гастроэнтерологический
прием: в структуре патологии у детей, проживающих
на селе, преобладал диагноз «хронический гастродуо
денит» (К29
9) у 69,2 0% принятых детей, в городе
– у
67,5% детей
Жалобы, связанные с проявлением
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
была выделена синегнойная палочка
Выделенные
при посевах культуры в 89% случаев были множествен
ноустойчивы к антибиотикам и антисептикам
Всем
больным назначали антибактериальные препараты
(Цефтриаксон), анальгетики, антикоагулянты, местное
противовоспалительное лечение
Лечение гнойной
раны проводилось с учетом сопутствующей патологии
У пациентов основной группы дополнительно для ле
чения инфицированной раны применяли локальное
криохирургическое воздействие
Метод локального
криохирургического воздействия проводился после
аппликационной анестезии на область раны с помо
щью криозонда (Патент №93668, публикация от 10
2010 г
, бюллетень №13), предварительно охлаж
денного до температуры -187° С, экспозиция 10-20
секунд, 2-3 цикла «замораживание – оттаивание»
Накладывали асептическую повязку
езультаты и обсуждение
В основной группе у
пациентов в течение первых 24 ч после вмешательства
отмечалась усиленная экссудация в области раны,
гнойное отделяемое было более разжиженным, чем у
пациентов группы сравнения
В дальнейшем экссуда
ция довольно быстро уменьшалась, и к третьим суткам
раневое отделяемое было скудным
На вторые сутки
после криоаппликаций у пациентов основной группы
отсутствовал налет фибрина
Объем гнойной полости
после криообработки в первые 24 часа уменьшался за
счет отека ее стенок, края раны зияли, что позволило
в дальнейшем избегать болезненных манипуляций
в ране
Цитологическая картина отпечатков ран
больных подтверждала более раннее купирование
воспалительного процесса у пациентов основной
группы по сравнению с контрольной
На третьи сутки
от начала лечения в цитограммах больных основной
группы прослеживалась тенденция к уменьшению
количества нейтрофильных лейкоцитов, структура
большинства клеток была сохранена, фагоцитоз носил
завершенный характер
В препаратах ран больных
группы сравнения в эти сроки подавляющее большин
ство клеток – нейтрофильные лейкоциты, более 50%
из них с дегенеративными изменениями, фагоцитоз
носил как завершенный, так и незавершенный харак
тер
Такие объективные показатели течения раневого
процесса, как очищение раны от некротических тка
ней, появление грануляций, начало эпителизации, в
основной группе пациентов опережают во времени
те же показатели у больных группы сравнения (р<
0,001) (табл
Таблица 1
езультаты лечения больных с гнойными ранами
Группа
Всего
больных
Средний срок, сутки
очищение
появление
грануля
эпителиза
Применение локального криовозде
ствия на гнойный очаг позволило сократить средние
сроки течения раневого процесса за счет отторжения
некротических тканей и появление признаков регене
рации раны
Использование жидкого азота в лечении
нагноившихся ран носа сопровождалось быстрым
заживлением и хорошим косметическим эффектом
Отсутствие специфических осложнений, техническая
простота в использовании и доступность метода по
зволяет рекомендовать его применение для лечения
пациентов с гнойными ранами в условиях стационара
и амбулаторно
Будрик В
Б
Физические основы криометодов в медицине
/
Медицинская криология: Международный сборник научных
трудов/ Под ред
В
И
Коченова
Н-Новгород, 2004
Вып 5
.
Балин В
Н
, Александров Н
М
Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия
/Хирургическая обработка ран
мягких тканей лица
СПб: СпецЛит, 2005
Вишняков А
А
Механизмы криозащиты и криоповреждения
биологических объектов
Харьков, 1984
Измайлов С
Г, Измайлов Г
А
Новые технологии в хирургии
Н-Новгород: НГМА, 2004
Пальчун В
Т
, Магомедов М
М
, Лучихин Л
А
Оториноларин
гология
Прохоров Г
Достижения криомедицины
СПб, 2001
. f
raham
f.
E.
ryosurgery
//
last Surg
1993
№20
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В комплексном лечении больных с нагноившимися ранами носа мы использовали криовоздействие на
гнойный очаг с помощью криозонда
Применение низких температур в лечении гнойных ран позволило
сократить средние сроки заживления гнойной раны
есс.
Макарова Ольга Алексеевна – тел
9-mail: [email protected]
Nn the complex treatment of patients with festering wounds of the nose, we used to cryoinfluence purulent
focus with a cryoprobe
The use of low temperatures in the treatment of purulent wounds reduced the average
healing time of purulent wounds
Key words:
cryoin�uence, cryoprobe, festering wound of the nose, injury, wound process.
ктуальность проблемы
Повреждение головы
составляет, по данным ряда авторов, 35-70% всех
травматических повреждений, как в мирное, так и в
военное время
[2, 5]
Несмотря на улучшение качества
хирургической помощи, процент гнойных осложнений
повреждений головы остается высоким – 39,5% [5, 7]
Появление и широкое внедрение новых антибактери
альных средств и антисептиков не решает проблемы
нагноения ран [2]
Известные в настоящее время
методы оперативного лечения травматичны, тяжело
переносятся больными и не позволяют избежать кос
метического дефекта на лице
На сегодняшний день
используется широкий спектр физических и физико-
химических методов местного лечения гнойных ран,
возникающих в результате травм [4]
Среди них особое
место занимает разработка методов, действие кото
рых основано на использовании экзогенного оксида
азота [1, 3]
Цель исследования
Улучшение результатов лече
ния пациентов с нагноившимися ранами носа путем
использования криохирургического воздействия
локально
атериалы и методы
В центре неотложной
хирургии уха, горла, носа МУ ЦГКБ №23 с 2008 по
2011 год было пролечено 1230 пациентов с нагное
нием раны в области носа
Для оценки эффективности
предложенных технологий сформированы группы
больных
Основную группу составили 55 пациентов,
в комплексном лечении которых, применяли локаль
ное криовоздействие
Группу сравнения составили 55
пациентов, пролеченные по традиционной методике
Распределение пациентов по полу в группах не несут
достоверного отличия
Средний возраст пациентов
основной группы составил 37,5±12,7 лет, группы
сравнения 35,9±14,5лет
Количество лиц старше 30 лет
79,9% пациентов основной группы и 75,5% в группе
Лица моложе 20 лет составили 1% от обще
го количества пациентов
Выявлено, что независимо от
возраста и пола, на третьи сутки после ранения у 75%
пациентов основной группы и 70% пациентов группы
сравнения появились первые признаки нагноения
Пациенты поступали в стационар в состоянии
средней степени тяжести
В анамнезе у всех пациентов
В клинической картине у 79,7% пациентов был
отмечен субфибрилитет, фибрильная температура от
37,5°
до 39°
при появлении признаков нагноения
раны
Локальные проявления инфекции представляли
собой воспалительный инфильтрат, покрытый гипере
мированным и отечным кожным покровом, с наложе
нием фибрина по краям инфицированной раны
Площадь воспалительного очага у пациентов
была равна от 1,5 см до 5,0 см
При первичном
осмотре 72% пациентов наблюдалось увеличение
регионарных лимфатических узлов, у 9% отмечалась
болезненность регионарных лимфатических узлов
при пальпации
У 98% пациентов имел место лей
коцитоз, а также ускорение СОЭ при исследовании
периферической крови
Пациенты основной группы
и группы сравнения имели подобные изменения в
анализах периферической крови
При исследовании
раневой микрофлоры доминирующее положение
занимали стафилококки – 79,1% или их ассоциации
с кишечной палочкой – 13,1%
У 7,8% больных из ран
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
гральной причиной, по мнению 27,0% опрошенных,
низкой «приверженности лечению» детерминиро
ванной всеми выше указанными причинами является
сформировавшееся равнодушие или безразличие к
собственному исходу, т
е
пациенты устали бороться
Врачи-специалисты в первую очередь связыва
ют улучшение специализированной помощи ВИ
инфицированным с организационными изменениями,
которые касаются 40,6% предложений
Наиболее
частое из всех предложений (28,3 %) – создание са
мостоятельной службы ВИ
-инфекции на подобие
фтизиатрической
Более чем четверть всех высказан
ных врачами предложений касаются стимулирования
труда медицинских работников службы
22,4 % всех
респондентов просто указывают на необходимость
повышения заработной платы в службе; 4,5 % пред
ложений касаются введения дополнительных льгот и
надбавок за вредные условия труда
аключение
На низкую приверженность лече
нию ВИ
-инфицированных с вторичными заболева
ниями оказывает влияние нарастающая социальная
дезадаптация характеризующаяся в том числе дис
криминацией в связи с ВИ
-статусом при получении
медицинской помощи
Анализ кадрового потенциала
службы по профилактике и борьбе со СПИДом показал,
что кадровая политика администрации позволила со
хранить на своих рабочих местах персонал, искренне
заинтересованный в успехе снижения заболеваемости
среди обслуживаемого населения, и определил
направления по оптимизации кадрового потенциала
по средствам – увеличения доли врачей с первой и
высшей квалификационными категориями и их обе
спечение современной диагностической базой
Одним
из основных мероприятий по улучшению оказания
медицинской помощи ВИ
-инфицированным и их со
циальной адаптации является реализация принципа
централизации
Ермак Т
Н
Методические рекомендации по вопросам про
филактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и
подростков, больных ВИ
-инфекцией // Т
Н
Ермак
М
,2006
.
Борзова О
На лекарственное обеспечение льготников в
субъектах РФ в 2010 г
запланировано 12,9 млрд руб
//Фар
мацевтический вестник
Паперная Г
СПИД вышел на улицу // Время новостей
2010
.
Покровский В
В
и др
Определение потребности в препаратах
для лечения больных ВИ
-инфекцией
, 2007
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
респондентов обеих групп после инфицирования ни
один не отказался от своих вредных привычек, и толь
ко 16,2% респондентов отрицают их наличие
Почти
каждый второй респондент (18,2%) имеет сочетание
нескольких вредных привычек
На момент проведения
анкетирования наркотики продолжают принимать
12,0% респондентов из числа больных с ранними
стадиями инфекции и 7,1% респондентов из числа
больных с поздними стадиями инфекции
Поскольку
ранее по поводу наркомании лечились соответственно
31,0% и 17,5%, то сохранение достаточно высокого
удельного веса потребления наркотиков о невысокой
эффективности наркологического лечения
Подавляющее большинство опрошенных не сооб
щали информацию о своем ВИ
-статусе при приеме
на работу
Лишь 0,5% женщин предоставляли при
приеме на работу медицинские документы, содержа
щие информацию о своем заболевании
Среди наших
респондентов информация о ВИ
-инфицированности
послужила причиной отказа при приеме на работу у
5,2% женщин и у 3,7% мужчин, но это при условии,
что 43,2% женщин и 39,4% мужчин скрыли информа
цию о своем ВИ
-инфицировании
Среди тех же, кто
после ВИ
-инфицирования не потерял своего места
работы и не трудоустраивался на новое, большинство
(86,3% мужчин и 87,9% женщин) скрывают от коллег
свой ВИ
-статус, только 9,5% мужчин и 8,2% женщин
информировали их о своем заболевании
Еще менее
осведомлены о ВИ
-инфицированности респондентов
их непосредственные руководители (в 85,5% случаев с
мужчинами и в 90,1% случаев с женщинами)
28% об
следованных не способны обсуждать свои возникшие
проблемы с кем-либо из посторонних
47,6% женщин
и 49,0% мужчин готовы это сделать
А оставшаяся
часть респондентов не только готова к обсуждению
возникших проблем, но и имеет положительный опыт
этого
Обращает на себя внимание, что только 50,2% ВИ
инфицированных с ранними стадиями болезни и 40,3%
с поздними стадиями болезни готовы добровольно
предупредить медицинского работника о своем за
болевании
Еще 36,8% и 47,3% соответственно будут
ждать вопроса медработника и лишь, затем сообщат
о своем инфицировании, но оставшаяся часть респон
дентов (13% и 12,4% соответственно) предпочтут сохра
нить информацию в секрете
В результате собственной
скрытности или имевшихся проблем при получении
медицинской помощи только 37,0% опрошенных с
поздними стадиями и 56,1% – с ранними стадиями
-инфекции обращаются за медицинской помощью
регулярно и своевременно
Нормальная медицинская
активность данного контингента может считаться лич
ностной особенностью конкретных людей, ибо между
медицинской активностью с одной стороны и возрас
том, образованием, профессией с другой стороны,
выявлялась слабая корреляционная связь
Значительное число обследованных, и это при
хорошей осведомленности ВИ
-инфицированных об
отягощении их основного заболевания любой другой
патологией, обращается за медицинской помощью
только в экстренных случаях
Еще 7,4% и 9,3% соответ
ственно обращаются за медицинской помощью лишь
для того, чтобы снять острые симптомы заболеваний,
3,2% и 2,7% соответственно занимаются самолече
нием и еще 1,1% опрошенных с поздними стадиями
инфекции вообще безразличны к своему здоровью
Большинство наших респондентов (79,3% – с поздними
стадиями и 74,6% с начальными стадиями инфекции)
наблюдаются не регулярно и получают лечение по
поводу основного заболевания только при госпитали
зации в стационар
Примерно каждый десятый (10,0%
и 11,8% соответственно) наблюдаются регулярно и
лечение в полном объеме получают
Много пациентов (5,1% с начальными стадиями
и 6,5% с поздними стадиями инфекции) по причине
территориальной отдаленности от больницы не на
блюдаются регулярно и поэтому не соблюдают план
лечения, а 2
4% и 3,0% соответственно считают, что
диспансерный учет и лечение для них уже бесполезны
Основную массу ныне работающих врачей в службе
составляют работники со стажем 6-9 лет
Проблем
ным, по мнению врачей, является лекарственное
обеспечение для лечения ВИ
-инфицированных с
вторичными заболеваниями
Обеспеченность клиник
медикаментами для лечения вторичных заболеваний
ни один врач не признал полностью соответствующей
потребностям лечения
63,4% врачей считают, что
для лечения используются излишне дорогостоящие
препараты и это приводит периодически к дефициту
необходимых высокоэффективных лекарственных
средств
26,6% опрошенных считают, что систематиче
ски наблюдается достаточное количество эффективных
лекарств для лечения одних вторичных заболеваний
и дефицит для лечения других
При оценке мнения врачей степени «привержен
ности лечению» ВИ
-инфицированных с вторичными
заболеваниями было установлено, что все без исклю
чения врачи отмечают ее низкий уровень
Причинами
низкой «приверженности лечению» по мнению 33,0
% опрошенных является особенности личности самих
больных, под которыми подразумевается склонность
к асоциальному поведению и собственная неоргани
зованность больного
Близки к данному мнению еще
25,0% врачей, которые больше склонны видеть причи
ну низкой «приверженности лечению» в образе жизни
данных пациентов: регулярные запои, наркотические
опьянения и абстиненция срывают схемы лечения
или отвлекают от необходимости лечения
Каждый
десятый врач считает, что низкая «приверженность ле
чению» обусловлена недостаточной обеспеченностью
лекарствами ВИ
-инфицированных с вторичными за
болеваниями в период их амбулаторного лечения или
вторичной профилактики
Для 5,0% случаев причина
видится в территориальной отдаленности специали
зированного лечебно-профилактического учреждения
от места проживания ВИ
-инфицированных
И инте
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В статье описываются медико-социальные особенности больных ВИ
-инфекцией на различных стадиях
болезни
Проводится анализ влияния социально-экономических факторов на доступность медицинской
-инфицрованным лицам, приверженность их лечению
ВИЧ-инфекция, вторичные заболевания, медицинская помощь, приверженность
Ларин Алексей Борисович – тел
9-mail:
[email protected]
Nn article cedical and social features sick of a
N–-infection at various stages of illness are described
The analysis
of influence of socio-economic factors on availability of medical aid of a
N–-infection to persons, adherence to
their treatment is carried out
Key words:
KN–-infection, opportunistic diseases, medical aid, KN–, treatment.
ктуальность
Общее число россиян, инфицирован
ных ВИ
, зарегистрированных в Российской Федерации
по данным на 1 марта 2011 года составило 589,6 тыс
человек, в том числе 5,2 тыс
детей в возрасте до 15 лет
Умерли от ВИ
-инфекции 66,6 тыс
больных, в том числе
число умерших на стадии СПИДа составило 11 тыс
че
Более чем 95% смертельных исходов при СПИДе
обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных
заболеваний (преимущественно оппортунистические
инфекции и опухоли)
И в настоящее время в Российской
Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа
больных, доживших до поздних стадий ВИ
-инфекции,
не находившихся на диспансерном наблюдении и в боль
шинстве случаев не знавших о своем ВИ
-статусе и, соот
ветственно, не получавших профилактического лечения
оппортунистических заболеваний и антиретровирусной
терапии [1]
Не полностью решена проблема сохране
ния высокой приверженности со стороны пациентов к
назначаемому лечению, в связи, с чем нарастает число
-инфицированных лиц, требующих стационарного
лечения, в терминальной стадии заболевания СПИДом
[4], что свидетельствует об актуальности проблемы со
вершенствования медицинской и социальной помощи
-инфицированным
С учетом постоянного роста
числа ВИ
-положительных количество неохваченных
терапией пациентов увеличивается из года в год, и это не
смотря на значительные средства, выделяемые в рамках
нацпроекта «Здоровье» для приобретения необходимых
препаратов, поэтому в настоящее время на первое место
вышла задача обоснованного и рационального расходо
вания данных финансовых средств [2, 3]
Цель исследования
На основании комплексного
медико-социального исследования оценить социаль
ные, медицинские, психологические аспекты жизни
лиц инфицированных ВИ
с вторичными заболева
ниями
атериалы и методы
Объектом исследования
явились ВИ
-инфицированный пациент, медицинский
работник лечебно-профилактических учреждений
службы по профилактике и борьбе со СПИДом в
елябинской области, организация медицинской и
лекарственной помощи ВИ
-инфицированным
При
проведении исследования использовался комплекс
методов: социологический, социально-гигиенический,
экспертных оценок, психологический и математико-
статистический
езультаты и обсуждение
Анализ профессиональ
ной занятости ВИ
-инфицированных показал, что лица
с начальными стадиями процесса находятся в лучшем
положении
Так постоянную работу, имеют 52,1%,
в то время как среди инфицированных с поздними
стадиями процесса постоянная работа есть только у
каждого пятого; да и временную работу они имеют
в 1,5 раза реже, чем респонденты с N и NN стадиями, и
доля безработных среди них в 1,5 раза больше
Почти
каждый второй респондент с вторичными проявления
ми (43,6%) неработающий инвалид
то примерно в
20 раз выше, чем в среде респондентов с начальными
стадиями болезни
При исследовании вопроса распространенности
вредных привычек и наркологической патологии у
нашего контингента было установлено, что среди
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
минимальной степени – у 59, средней степени — у 40
«Рабочая группа» цветов (2, 3, 4) у 69 (53,1%) женщин
была «разбита», что указывает на снижение способ
ности повлиять на ход событий и адекватно оценить
возникшую проблему
У 32 (24,6%) пациенток данные
цветовые эталоны смещались к концу ряда, что слу
жило признаком утраты жизнестойкости и способ
ности бороться с трудностями
Цветовые тоны 2,3,4
занимали первые позиции у 29 (22,3%) женщин, т
е
они спокойно воспринимали окружающую обстановку
и свое состояние
Таким образом, можно утверждать, что прерывание
беременности у юных женщин во втором триместре
неблагоприятно влияет на личностные особенности
и психосоматическое состояние юных пациенток
При
исследовании уровня депрессии в основной группе с
использованием шкалы Цунга обнаружены у 94 (72,3%)
пациенток – легкая депрессия ситуационного или не
вротического генеза, 21 (16,2%) – субдепрессивное
состояние или маскированная депрессия
У остальных
15 (11,5%) женщин по данным тестирования признаков
депрессии не выявлено
При изучении уровня депрес
сии в сравнительной группе с использованием шкалы
Цунга обнаружены у 2 (4,0%) – легкая депрессия ситуа
ционного или невротического генеза, 3 (6,0%) – субде
прессивное состояние или маскированная депрессия
У
остальных 45 (90,0%) женщин по данным тестирования
признаков депрессии не выявлено
На основании эксперементально-психологического
обследования перед медицинским абортом разрабо
таны критерии для определения психоэмоционального
реагирования, при этом установлены типы реагирования:
компенсированный, субкомпенсированный, декомпен
сированныи в зависимости от тяжести психоэмоциональ
ных нарушений
Для компенсированного типа реагирования харак
терны: по цветовому тесту Люшера отсутствие тревоги
(0 баллов), саморегуляция сохранена, контроль над
эмоциями и поведением сохранен, степень конфликта –
отсутствует, эмоции отрицательные или положительные,
способность оценить и влиять на ситуацию сохранена
По Миссисипской шкале для оценки посттравматиче
ских реакций (гражданскому варианту) показатели
79,70±18,19 – что соответствует отсутствию признаков
посттравматического стрессового расстройства
По
шкале самооценки депрессии Цунга – признаки депрессии
отсутствуют
По тесту САН показатель > 5
По опроснику
Спилберга-Ханина реактивная тревожность и личностная
тревожность <30
Для субкомпенсированного типа реагирования
характерны следующие критерии: По цветовому
тесту Люшера ситуационная тревога; саморегуляция
ослаблена; контроль над эмоциями и поведением
ослаблен; степень конфликта – минимальная или сред
няя; эмоции – отрицательные; способность оценить
и повлиять на ситуацию – ослаблена
По Миссисип
ской шкале для оценки посттравматических реакций
(гражданскому варианту) показатели 79,70±18,19 – что
соответствует отсутствию признаков посттравматиче
ского стрессового расстройства
По шкале самооценки
депрессии Цунга – признаки депрессии отсутствуют
По тесту САН показатель = 5
По опроснику Спилберга-
Ханина реактивная тревожность и личностная тревож
Для декомпенсированного типа реагирования
характерны: По цветовому тесту Люшера выраженная
тревога (4-12 баллов); саморегуляция резко снижена;
контроль над эмоциями и поведением резко снижен;
степень конфликта средняя или выраженная; эмоции
отрицательные; способность оценить и повлиять на
ситуацию утрачена
По Миссисипской шкале для оценки
посттравматических реакций (гражданский вариант) по
казатели 105,14±14,90 – что соответствует наличию при
знаков посттравматического стрессового расстройства
По шкале Цунга – легкая депрессия, субдепрессивное
состояние, истинная депрессия
По тесту САН показатель
По опроснику Спилберга-Ханина реактивная тревож
ность и личностная тревожность >45
аключение
Изучение психоэмоционального со
стояния 130 юных женщин прервавших первую бере
менность медицинским абортом во втором триместре
выявило следующее: прерываемая первая беремен
ность во втором триместре у юных женщин является,
как правило (до 90%) нежелательной и производится на
фоне высокого удельного веса соматических заболева
ний и гинекологической патологии
К наступившей не
желательной беременности юные женщины относятся
негативно, отрицательное отношение имеется так же у
партнеров и родителей
Оценка состояния психоэмо
ционального статуса с использованием анонимного
анкетирования и применением экспериментально-
психологических методов показало, что 49,2% юных
женщин имеют декомпенсированный тип реагирова
ния, 43,8% субкомпенсированный тип и только 6,9%

компенсированный
Изложенное свидетельствует о
необходимости разработки и реализации при прерыва
нии первой беременности во втором триместре у юных
женщин лечебно-реабилитационных мероприятий с
коррекцией психоэмоциональных нарушений
Искусственный аборт во втором триместре беременности /
Под ред
Кулакова В
: Радуга, 2001
Кулаков В
И, Серов В
Н, Барашнев Ю
И
Руководство по
безопасному материнству
: Триада-Х, 1998
Кулаков В
И
и др
Медико-консультативная помощь при ис
кусственном аборте
: ГЭОТАР-Медиа, 2005
.
Кулаков В
И
Пути совершенствования акушерско-
гинекологической помощи в стране // Мать и дитя: Мат
– Рос
Форума
, 200
.
Микритушов Б
Е, Поздняк В
В
Клинико-психологические
проблемы подростковой беременности / Современные про
блемы детской и подростковой гинекологии в России: Мат
– Всероссийской конференции
, 2003
.
Шарапова О
В
Современные проблемы охраны репродуктив
ного здоровья женщин: пути решения // Вопросы гинекологии
акушерства и перинатологии
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
женской консультации
Женщины основной группы на учете
в женской консультации не состояли
В основной группе от
ношение партнера к беременности было положительным
только в 21,3%, отрицательным в 32,3%, безразличным в
12%, не знали о беременности 26,4%
Только 11,8% роди
телей отнеслись положительно к беременности дочери
Во время аборта 54,5% юных пациенток основной группы
имели экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии
(железодефицитные анемии, заболевания желудочно-
кишечного тракта, заболевания мочевыделительной си
стемы); имели вредные привычки: табакокурение (58,7%),
периодическое употребление алкоголя (68,8%)
Гинеколо
гические заболевания во время аборта диагностированы
у 39,1%, основные из них вагиниты, фоновые заболевания
шейки матки, хронические сальпингоофориты
Методом
прерывания беременности в основной группе был амнио
центез
Результаты обследования женщин основной и
сравнительной групп по методике САН (табл
Таблица 1
оказатели по тесту
в группах юных женщин
Показатели
Основная груп
Сравнительная
группа n=50
Самочувствие (в баллах)
среднее
Ниже 5,4 балла
Настроение (в баллах)
среднее
Ниже 5,1 балла
Активность (в баллах)
среднее
Ниже 5,0 баллов
Изучение психоэмоционального состояния 130
юных женщин основной группы с использованием
методики САН выявило, что у 82 (63,0%) показатель
самочувствия был менее чем 5,4 балла, что является
ниже нормы
Обнаружился низкий показатель на
строения у 94 (72,3%), то есть менее 5,1 балла
По
казатели активности не превышали 5,0 балла у 72
(55,3%) женщин данной группы, что свидетельствовало
о низкой скорости и темпе протекания психических
процессов
Усредненные показатели самочувствия в
основной группе равнялись 4,68 баллам, настроения

4,78 баллам, активности – 4,9 баллам
Изучение психоэмоционального состояния юных
женщин сравнительной группы с использованием
методики САН выявило, что только у 3 (6,0%) пока
затель самочувствия был менее чем 5,4 балла, что
является ниже нормы
У остальных 94% юных женщин
сравнительной группы показатель самочувствия выше
5,4 баллов
Выявился низкий показатель настроения
только у 6 (12,0%), то есть менее 5,1 балла, а у осталь
ных 88% – показатель настроения выше 5,1 балла,
что говорит о хорошем настроении юных женщин
Показатели активности не превышали 5,0 баллов у 5
(10,0%) женщин данной группы, а у 90% – выше 5,0
баллов, что свидетельствовало о высокой скорости и
темпе протекания психических процессов
Усреднен
ные показатели самочувствия в сравнительной группе
равнялись 6,98 баллам, настроения – 6,35 баллам,
активности – 6,16 баллам
Исследование уровня личностной и реактивной
тревожности методом Спилбергера-Ханина в основной
группе выявило: низкий уровень реактивной тревож
ности у 14 (10,8%) юных женщин, средний уровень
реактивной тревожности у 45 (34,6%), высокий уровень
реактивной тревожности у 71 (54,6%) юных женщин
Уровень личностной тревожности в основной группе
представлен следующими данными: низкий уровень
личностной тревожности у 16 (12,3%) юных женщин,
средний уровень личностной тревожности у 39 (30,0%),
высокий уровень личностной тревожности у 75 (57,7%)
юных женщин
Исследование уровня личностной и ре
активной тревожности методом Спилбергера-Ханина
в сравнительной группе выявило: низкий уровень
реактивной тревожности у 21 (42,0%) юной женщины,
средний уровень реактивной тревожности – 28 (56,0%),
высокий уровень реактивной тревожности у 1 (2,0%)
юной женщины
Уровень личностной тревожности в
сравнительной группе представлен следующими дан
ными: низкий уровень личностной тревожности у 14
(28,0%) юных женщин, средний уровень личностной
тревожности у 35 (70,0%), высокий уровень личностной
тревожности у 1 (2,0%) юной женщины
Результаты обследования основной и сравнитель
ной групп по методике Люшера
Изучение личностных
особенностей юных женщин основной группы методи
кой Люшера, установлено, что у 94 (72,3%) пациенток
на первой позиции были зафиксированы фиолетовый
и темно-синий цветовые эталоны
Такое сочетание
свидетельствует о повышенной тревожности, эмо
циональной неустойчивости, раздражительности,
неуверенности в своих возможностях, потребности в
поддержке окружающих
Выбор серого и коричневого
цветов на первых позициях был зафиксирован у 15
(11,5%) женщин, что интерпретируется как наличие
стресса, нервного истощения, усталости (астении),
разочарованности, отвращения к собственной лич
ности и жизни, депрессии, потребности в изоляции от
лишнего общения
И только у 21 (16,1%) юных женщин
встречались желтый, красный и сине-зеленый цвета,
что указывает на наличие положительных эмоций
Уровень тревожности (стресса), выявленный у
юных женщин основной группы: 0 баллов – 12,4%, 1-2
балла – 60,7%, 2-6 баллов – 26,9
У 114 (87,6%) юных
женщин основной группы были выявлены признаки
эмоциональной напряженности: 79 (60,7%) пациенток
испытывали ситуационную тревогу, 35 (26,9%) находи
лись в состоянии стресса различной выраженности
У остальных 16 (12,4%) признаки тревоги отсутствова
Цветовые пары, отражающие степень внутреннего
конфликта вследствие стрессовой ситуации (по табли
це Скотта И
), были обнаружены у 99 (76,2%) женщин:
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
о
ояние
Нами изучено психоэмоциональное состояние 180 юных женщин в возрасте 15-24 лет из них 130 – основ
ная группа, в которой произведено прерывание первой беременности медицинским абортом во втором
триместре и 50 – сравнительная группа – беременные женщины во втором триместре, не планирующие
прерывание беременности
первый медицинский аборт, экспериментально-психологическое тестирование.
Зарипов Тимур Шамилевич – тел
9-mail: �[email protected]
we have investigated the psycho-emotional state of the 180 young women aged 15-24 years, of which 130 –
the main group, which made termination of first pregnancy medical abortion in the second trimester and 50 –
a comparative group – pregnant women during the second trimester, is not planning an abortion
Key words:
first medical abortion, experimental psychological testing.
Важность проблемы медицинского
аборта обусловлена большим количеством ослож
нений, которые влечет за собой эта операция
Кроме
того, медицинский аборт – это мощный стрессовый
фактор, способный вызвать психоэмоциональные
нарушения у женщин [1, 3, 4]
В зарубежной лите
ратуре описывается специфический послеабортный
стрессовый синдром (
ost-Abor�on Stress Syndrome)
Он объединяет патологические психологические сим
птомы, возникающие у женщин после медицинского
аборта [2, 5, 6]
Вышесказанное является основанием
для углубленного изучения психоэмоционального ста
туса юных женщин при первом медицинском аборте
во NN триместре
Цель исследования
Изучить психоэмоциональное
состояние юных женщин при первом медицинском
аборте во NN триместре
Задачи
исследования
Изучить влияние первого
медицинского аборта во втором триместре на репро
дуктивное и психоэмоциональное здоровье юной
женщины, разработать критерии определения степени
тяжести развития психоэмоциональных нарушений у
юных женщин прерывающих первую беременность
медицинским абортом во втором триместре
атериал и методы
Предметом исследования
явились 180 юных женщин в возрасте 15-24 лет из них
130 человек – основная группа, у которых произведе
но прерывание первой беременности медицинским
абортом во втором триместре и 50 человек – сравни
тельная группа, представленная беременными женщи
нами в таком же сроке, не планирующими прерывание
беременности
Экспериментально-психологическое
тестирование проводилось в условиях женской кон
сультации
Для эксперементально-психологического
обследования юных женщин, основной и сравнительной
групп, использовались: методика диагностики тре
вожности Спилберга-Ханина, шкала Цунга для оценки
депрессии, цветовой тест Люшера, методика САН, Мис
сисипская шкала для оценки посттравматических реакций
(гражданский вариант)
С каждой пациенткой проводили предварительную
беседу с целью создания положительного отношения
к тестированию, а затем ее обследовали (использовался
бланковый вариант методики)
Для обработки данных при
меняли автоматизированную систему психологических
тестов АРМ (версия 1
2)
Ответы с бланков вводились в
персональную ЭВМ, система выдавала заключение по
каждой опрошенной
езультаты и обсуждение
Средний возраст юных
женщин, при прерывании беременности во NN триместре
в основной группе составил – 18,4±0,4 года, в сравнительной
группе – 18,4±0,5 лет
По социальному положению юные
женщины основной группы распределились следующим
образом: учащиеся общеобразовательных школ (23,3%),
неработающие (21,5%), студенты вузов (19,2%), студенты
ССУЗов (16,9%)
Беременность в основной группе в 96,0%
случаев была внебрачной, в сравнительной 93,0% юных
женщин состояли в браке и находились под наблюдением в
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
непосредственно уменьшает кислородную емкость
Во-вторых, снижая количество гемоглобина, до
ступного для связывания О
; СО снижает Р
и сдвигает
кривую диссоциации оксигемоглобина влево
Центральная гемодинамика и транспорт кислорода
также имел ряд отличий в группах
Так, АДс при вирус
ной пневмонии было достоверно ниже (119,7±1,6 мм рт
против 131,1±2,5 мм рт
ст
, р<0,05) при одинаковом
АДд
Сердечный выброс при поступлении также не
нес достоверных отличий (2,9±0,5 л/мин при вирусной
и 3,3±0,7 л/мин при бактериальной), хотя была видна
тенденция к более выраженным расстройствам гемоди
намики в группе с вирусной этиологией
Достоверные
отличия мы увидели, рассчитав доставку (
) и потре
бление (–j
) кислорода
Так, в группе вирусной пневмо
нии отмечались достоверно более низкие показатели
против бактериальной (481,5±6,7 против 525,6±7,7
/(мин-м
), р < 0,05), показатели умеренно снижены
в обеих группах
В большей мере нарушения были
связаны с потреблением кислорода
Так, в группе бак
териальной пневмонии –j
было снижено (200,5±10,2
мл/мин) в то время, как в группе вирусной – повыше
но (283,6±9,6 мл/мин, р<0,05)
Данное расхождение
сопряженности доставки и потребления кислорода
характеризует патофизиологические основы развития
вирусного и бактериального поражения легких
Так
артерио-венозная разность по кислороду (Aa
) была
достоверно большей при вирусной (223,6±6,8 мм рт
), чем при бактериальной пневмонии (182,2±7,0 мм
ст
, р<0,05)
Данное обстоятельство показывает, что
артериовенозную разницу можно рассматривать как
меру адекватности доставки кислорода
Если доставка
кислорода снижена умеренно, потребление кислорода
не нарушается благодаря увеличению экстракции О
(насыщение гемоглобина кислородом в смешанной
венозной крови снижается)
В этом случае –j
не за
висит от доставки
По мере дальнейшего снижения
достигается критическая точка, в которой –j
становится
прямо пропорционально
Состояние, при котором
потребление кислорода зависит от доставки, но до
ставка при этом не обеспечивает необходимого уровня
потребления кислорода, характеризуется прогресси
рующим лактат-ацидозом, обусловленным клеточной
гипоксией
Именно это обстоятельство заставляет нас
осознать, насколько вирусная пневмония тяжелее
бактериальной
Именно дисрегуляция доставки и по
требления кислорода приводит к тотальной тканевой
гипоксии и клеточному апоптозу
Далее мы видели только лабораторные подтвержде
ния диспропорции доставки и потребления кислорода
и поражения всех жизненно-важных систем организма
Так, в группе вирусной пневмонии мы видели глубокий и
длительный (не менее 4 суток) иммунный паралич, про
являющийся в лейкопении (3,8±0,2
/л в первые сутки,
4,1±0,3
/л во вторые, 5,6±0,5
/л в третьи) в то
время как в группе бактериальной отмечалась активная
лейкоцитарная реакция (13,7±1,8
/л в первые сутки,
13,5±1,8
/л во вторые, 12,9±1,1
/л в третьи)
Исследования иммунологического статуса, выпол
ненные у отдельных пациентов с вирусной пневмоний
показали тотальное угнетение как клеточного, так и
гуморального звеньев иммунитета в то время как при
бактериальной этиологии мы видели мозаичные, неод
нородные нарушения, в большей мере распространяю
щиеся на гуморальное звено (угнетение) при активации
клеточного у молодых и более вялом ответе у пожилых
пациентов и лиц с отягощенным преморбидным фоном
Отличия были обнаружены нами и при оценке утилиза
ции глюкозы
Так, при вирусной пневмонии была более
выражена стрессовая гипергликемия, сохраняющаяся по
рой вплоть до 5-7 суток в то время, как для бактериальной
пневмонии это было не свойственно
Достоверные отли
чия в уровне гликемии мы отметили на первые, вторые и
третьи сутки: 9,7±1,6 ммоль/л, 10,5±1,1 ммоль/л, 8,5±1,0
ммоль/л соответственно в группе вирусной пневмонии
и 4,9±0,3 ммоль/л, 6,2±0,7 ммоль/л, 5,7±0,3 ммоль/л
соответственно в группе бактериальной
Анализ прочих
данных показал отсутствие достоверных отличий между
группами
Так, для всех больных в одинаковой мере
была свойственная гемоконцентрация и гиповолемия
при поступлении, тромбоцитопения, коррелирующая с
тяжестью состояния и глубиной нарушения транспорта
кислорода, повышение печеночных аминортансфераз в
среднем 2-3 раза выше нормы, в большей мере касаю
щееся аспартатаминотрансферазы
аключение
Таким образом, уже с первых суток ин
тенсивной терапии возможна клинико-лабораторная
дифференцировка пациентов с тяжелой внегоспи
тальной пневмонией по этиологическому принципу
Основными ориентирами при этом являются молодой
возраст и нестабильная гемодинамика со сниженными
показателями доставки кислорода и растущим его по
треблением, а также прогрессирующим на этом фоне
лактат-ацидозом
Данное обстоятельство в условиях
эпидемии гриппа должно быть рассмотрено реани
матологом как аргумент в пользу одновременного
назначения в качестве эмпирической этиотропной
терапии и противовирусного и антибактериального
препарата, а также ориентироваться на превентивные
подходы к искусственной вентиляции легких
Алексеев А
М
, Шупинский О
В
, Храпов К
Н
Интенсивная те
рапия больных с тяжелым течением гриппа А
1d1
//Вестник
анестезиологии и реаниматологии, 2009
.
Шень Н
П
Интенсивная терапия тяжелой внебольничной пнев
монии, вызванной (предположительно) вирусом А/h1n1
Ин
формационное письмо для анестезиологов-реаниматологов
Тюменской области
http://anest
ugansk
1d1
.
walter d
5.
et al
Nnfluenza circulation and the burden of
invasive
pneumococcal pneumonia during a non-pandemic period
in the
nited States //
Nnfect
is
Tsigrelis
1.
et al
Secondary bacterial pneumonia due to
Staphylococcus aureus complicating 2009
influenza A
1d1)
viral infection // Nnfection
2010; 38: 237–239
.
Shoemaker w
athophvsioiogy, monitoring, outcome
prediction, and therapy of shock states
//
are
1987
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Тюменская область, у 28 (54%) – город
Все областные
жители были доставлены бригадами центра медицины
катастроф в среднем в течение 24 часов от момента
поступления в стационар, находящийся по месту жи
тельства, в многопрофильные клиники города
Интенсивная терапия у всех пациентов была одно
типной и полностью соответствовала принятому в
Тюменской области Информационному письму для
анестезиологов-реаниматологов [2]
Лабораторное ис
следование выполнялось также согласно принятым в
Тюменской области стандартам
В наше исследование
вошли данные общего анализа крови, некоторые по
казатели системы гемостаза, биохимические тесты, а
также показатели транспорта кислорода, полученные
путем лабораторного исследования и расчетов по
стандартным формулам
Вирусологическое исследо
вание велось централизовано, бактериологическое – в
лабораториях стационаров
Параметрические данные
обрабатывались методом вариационной статистики
в программе 9xcel
Достоверными отличия признава
лись при Т-критерии (Уайта), большим или равном 2,
что соответствовало значению p<0,05
езультаты и обсуждение
До разделения пациен
тов на группы мы выяснили, что у 24 пациентов (46%)
имел место отягощенный преморбидный фон
У 8 из
них выявлены хронические обструктивные болезни
легких, у 6 отмечалась артериальная гипертензия, 4 де
тей перенесли перинатальное поражение центральной
нервной системы, 2 пациентов страдали хроническим
алкоголизмом, такое же количество – хронической
почечной недостаточностью (в одном случае имела
место ассоциация с синдромом Дауна) и двое были
-инфицированными
Средний индекс массы тела
(ИМТ) соответствовал 29,3±0,95 единиц, при этом ИМТ
свыше 22 был у 38 человек (73%)
Давность заболевания
в целом соответствовала 3,38±0,2 суткам (от 2 до 9)
Все
больные были сразу госпитализированы в отделения
реанимации в связи с тяжелым состоянием, 34 (65,3%)
больным потребовалась искусственная вентиляция
легких (ИВЛ), причем у 22 это была традиционная ИВЛ
в режимах
c– и SNcw, у 12 – неинвазивная ИВЛ
У 8
(15,3%) пациенток протекала беременность в сроках от
18 до 35 недель
Формулировка диагноза «тяжелая вне
больничная пневмония» осуществлялась консилиумом
врачей на основании клинической картины, лаборатор
ных данных и рентгенологического, а в ряде случаев
и компьютерного томографического исследования
К лечению всех пациентов привлекались профильные
специалисты и главные специалисты департамента
здравоохранения Тюменской области
Летальный ис
ход констатирован в 1 случае (1,9%)
Неблагоприятный
исход признан непредотвратимым в силу позднего
обращения за медицинской помощью и крайне тяже
лого состояния на момент экстренной госпитализации
Патоморфологическое исследование показало тяжелый
интерстициальный отек легких, острую жировую дис
трофию печени, неспецифическое признаки гипоксии и
синдрома системного воспалительного ответа
Вирусологическое исследование у 18 пациентов
(34,6%) выявило наличие в организме вирусов гриппа
Аh1n1, парагриппа, гриппа В, аденовирусов
Все осталь
ные пациенты (34 человека, 65,4%) были внесены во вто
рую группу, где вирусологическое исследование положи
тельных результатов не дало, но из трахео-бронхиального
дерева были выделены культуры микроорганизмов,
однако мы не придавали высокого значения выделенной
культуре, т
к
спектр возбудителей был непостоянен и
в среднем в 40% случаев мы не могли рассчитывать на
точную идентификацию микроорганизма по причине
микст-инфекции
Так, на первом месте был Streptococcus
pneumoniae, на втором
hlamydophila pneumoniae, кон
курируя со Staphylococcus aureus,
egionella pneumophila
и
Nnfluenzae
При разделении пациентов по группам также не
могли исключить и факт аспирации желудочного со
держимого как пусковой момент внебольничной
пневмонии, который принимался как ведущий с
учетом социального статуса некоторых пациентов и
клинико-лабораторных симптомов, не подтвержден
ных положительным бактериологическим результа
том
Так, явные признаки бактериальной инфекции
у 9 больных (17,3%) не были подтверждены лаборатор
но, хотя микроскопия бронхиального аспирата (окраска
мазков по Грамму) явно указывала на бактериальное вос
Косвенным подтверждением бактериальной
этиологии пневмонии было повышение уровня прокаль
цитонина (19,8±1,0 нг/мл) у пациентов второй группы, в
то время как в первой его значения не превышали 1,0 нг/
мл и С-реактивного белка (238,7±20 мг/л), повышение
которого было сопряжено с ростом первого
Паспортные и анамнестические данные показали,
что больные с вирусной пневмонией были достовер
но младше (32,5±3,2 г
против 42,5±3,4 г
, р <0,05), в
5 раз реже имели отягощенный преморбидный фон
(22,2% против 58,8%), обладали более высоким ИМТ
(33,2±1,6 против 27,2±1,0, p<0,05)
Субъективно эти
больные поступали в более тяжелом состоянии, время
их перевода на ИВЛ от момента поступления составило
всего 2,25±0,8 часа в сравнении с 6,8±1,7 часа, р<0,05
У них была более высокая лихорадка при поступлении
(38,9±0,16 против 38,2±0,11
С, р<0,05)
Совокупность симптомов и общая тяжесть состояния
заставляли специалистов применить превентивный
подход при формулировании показаний к ИВЛ
Так,
группа вирусной пневмонии была переведена на ИВЛ
при Spj
92,5±1,3, в то время как бактериальной –
88,9±1,1, р <0,05
При этом рО
в группах достоверных
отличий не имело (85,6±12 мм рт
ст
в группе вирус
ной и 85,3±4,0 в группе бактериальной пневмонии)
по-видимому в силу большого разброса параметра,
отличаясь этим от рСО
, который был достоверно выше
при вирусной пневмонии (46,5±1,4 против 41,1±1,3 мм
ст
, р<0,05), показывая более выраженное расстрой
ство вентиляции легких
Кроме того, СО, связываясь с
гемоглобином, ухудшает оксигенацию периферических
тканей посредством двух механизмов
Во-первых, СО
Тяжелая внебольничная пневмония может вызываться как вирусами, так и бактериями
В условиях эпиде
мии, когда типирование возбудителя возможно и рекомендуется проводить не всегда, интерес представ
ляет сравнительное исследование клинических проявлений вирусно-бактериальной пневмонии с целью
дифференциальной диагностики
На чем остановить выбор – на антибактериальной или противовирусной
терапии? На данный вопрос постарались ответить авторы исследования
внебольничная пневмония, дифференциальная диагностика.
: Василенко Павел Борисович – тел
9-mail: 54
[email protected]
Severe community-acquired pneumonia may be caused by both viruses and bacteria
Nn the context of the
epidemic, when detection causes of disease for is possible and advisable not always interest is the comparative
study of the clinical manifestations of viral-bacterial pneumonia to differential diagnosis
what choice –
on antibacterial or antiviral therapy? jn this issue have tried to reply to the authors of the study
Key words:
community-acquired pneumonia, differential diagnosis.
Зарубежный и отечественный опыт
интенсивной терапии тяжелых форм течения «кали
форнийского» гриппа показал, что он нередко ослож
няется быстропрогрессирующей первичной вирусной
пневмонией с развитием острого респираторного
дистресс-синдрома (ОРДС) и тяжелой полиорганной
недостаточности
Подобное течение заболевания за
несколько дней может привести к смерти пациента
В условиях эпидемии гриппа, как правило, развивается
пневмония, вызванная смешанными культурами, как
вирусов, так и бактерий (пневмококков,
стафилокок
ков и т
д
) [1, 3, 4]
Тем не менее, острое начало, как
правило, обусловлено или вирусами или бактериями,
что требует и различной лечебной тактики
Учитывая
высокую вероятность развития антибиотикорезистент
ности в условиях практически поголовного назначе
ния антибактериальных препаратов в реанимации,
особенно при массовом поступлении больных и
максимальной занятости койки, представляется ак
туальным проведение сравнительного исследования
клинического течения вирусной и бактериальной
пневмонии в условиях эпидемии гриппа
Вопрос этот
обостряется также и тем, что в условиях эпидемии,
согласно рекомендациям ВОЗ, вирусологическое ти
пирование не обязательно, а зачастую не специфично
и не чувствительно [5]
Цель исследования
Сравнительное исследова
ние проявлений вирусно-бактериальной пневмонии
и формирование наиболее значимых клинико-
лабораторных признаков, отличающих вирусную и
бактериальную этиологию заболевания
атериал и методы
Проведен последовательный
проспективный и ретроспективный анализ историй
болезни 52 пациентов с внебольничной пневмонией,
получавших лечение в отделениях реанимации г
Тю
мень в 2010-2011 гг
По окончании набора материала
все истории поделили на 2 группы
Единственным при
знаком, по которому происходило разделение, было
наличие или отсутствие подтверждения вирусной или
бактериальной этиологии заболевания
Таким обра
зом, группы получились не равными по численности:
18 больных (34,6%) имели подтвержденную вирусную
этиологию инфекции, 34 (65,4%) – бактериальную
Мужчин 24 (46%), женщин – 28 (54%)
Средний воз
раст пациентов составил 39,0±2,3 лет (от 11 мес
до
72 лет)
Местом жительства у 24 больных (46%) была
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
у пациентов 1 группы составил 4200±230 мл: из них
кристаллоиды 925±286 мл, коллоиды 1250±145 мл,
препараты крови 1830 мл (ауто- и донорские эритро
циты 1559±255 мл, СЗП 470±225 мл)
Для пациентов
2 группы при кровопотере 1937±137 мл общий объ
ем инфузионно-трансфузионной терапии составил
4400±220, из которых кровезаменители составили:
коллоиды 1140±190 мл, кристаллоиды 2335±450 мл,
а препараты крови ауто- и донорские эритроциты
550±130 мл и СЗП 370±110 мл (табл
Таблица 2
Объем инфузионно-трансфузионной терапии
1 группа, n=12
2 группа, n=15
Общий объем ИТТ, мл
Коллоиды, мл
Ауто- и донорские 9r, мл
Кровопотеря, мл
Мы проанализировали динамику уровня гемогло
бина и гематокрита у пациентов 1 и 2 группы на этапах
исследования: до операции, интраоперационно, по
сле завершения основного этапа операции и через
3 часа ближайшего послеоперационного периода
Общепризнанным является факт, что острая мас
сивная кровопотеря, сопровождающаяся развитием
геморрагического шока, приравнивается к развитию
синдрома полиорганной недостаточности со ста
дийным развитием последнего, при этом пусковым
фактором является гиповолемия с нарушением
реологических свойств крови и ее секвестрацией в
микроциркуляторном русле
У пациентов 1 и 2 груп
пы при сопоставимых цифрах гемоглобина на этапах
исследования наблюдаются выраженные отличия в
уровне гематокрита, которые на первый взгляд могут
быть обусловлены избыточной гемодилюцией, од
нако являются проявлением сладжа эритроцитов и
параличом системы микроциркуляции, характерной
для гиповолемического шока
Это подтверждается
ростом лактат – ацидоза > 6 ммоль/л, нестабильной
гемодинамикой, потребовавшей возрастающих доз
инотропных препаратов, выраженными нарушениями
в системе транспорта кислорода и формированием
системного воспалительного ответа
Показатели до
ставки кислорода (
j2 мл/мин*м
в обеих группах
на всех этапах наблюдения находились в пределах
референсных значений, поскольку все пациенты на
ходились на искусственной вентиляции легких и по
показаниям получали инотропную поддержку
Однако в показателях потребления кислорода (–j2
мл/мин
) и коэффициента утилизации кислорода
(КУО2, %) наблюдали значительные различия
Ин
траоперационно при острой массивной кровопотере,
когда включаются все компенсаторные и защитные
реакции организма показатели потребления кисло
рода и коэффициента утилизации кислорода в обеих
группах значительно ниже нормальных величин, что
свидетельствует о формировании шунта в системе
микроциркуляции и создании условий для последую
щего ишемического поражения органов
В послеоперационном периоде на фоне прово
димой инфузионно-трансфузионной терапии в 1
группе сохраняется стойкая тенденция к снижению
показателей потребления/ утилизации кислорода и
создаются условия прогрессирования метаболических
нарушений, в то время как во 2 группе показатели
транспорта кислорода возвращаются к референсным
значениям, что свидетельствует о восстановлении
функций системы микроциркуляции
Летальность
в 1 группе пациентов составила 16,6%, во 2 группе
летальных исходов не было
При проведении корре
ляционного анализа выделили несколько факторов,
взаимосвязанных с неблагоприятным исходом
К ним
относится возраст пациентов (r=0,298, p<0,05), продол
жительность операции, объем кровопотери (r=0,688,
p<0,05), показатели гемодинамики (
СС r=0,509, ср
АД r=-0,39, p<0,05) и характеристики интенсивной
инфузионно-трансфузионной терапии
Обращает на
себя внимание более высокая летальность при ис
пользовании адреналина (r=0,512, p<0,05) и мезатона
(r=0,49, p<0,05) на этапах до полного восполнения
объема циркулирующей крови и восстановления
адекватной микроциркуляции
аключение
При составлении программы за
местительной инфузионно-трансфузионной терапии
острой массивной кровопотери стратегически важным
является в первую очередь восстановление нормо
волемии и органного кровотока за счет современных
плазмозаменителей-коллоидов и кристаллоидов
При
менение рестриктивной тактики гемотрансфузии при
острой массивной кровопотере позволяет в короткие
сроки нормализовать нарушения в системе микро
циркуляции и стабилизировать показатели транспорта
кислорода
Вагнер Е
А
и др
Инфузионная терапия при острой кровопо
тере
: Медицина, 1986
Горобец Е
С
, Свиридова СП
Проблема массивных кровопо
терь в онкохирургии // Анестезиология и реаниматология
.
Жибурт Е
Б
, Шестаков Е
А
Доказательная трансфузиология
1
О правилах назначения компонентов крови // Здраво
охранение
Жибурт Е
Б
, Шестаков Е
А
Правила и аудит переливания
, РАЕН, 2010
Кипиани К
Б
, Убилава П
К
Анализ результатов хирургиче
ского лечения аневризм инфраренального отдела брюшной
аорты
http://medgeo
net/2009/09/27/abdominal_aortic
.
Маджуга А
В
и др
Изменения в системе гемостаза у онколо
гических больных с массивной операционной кровопотерей
интенсивной терапии
Пашкова И
А
и др
Острое повреждение легких, обуслов
ленное трансфузиями компонентов крови // Гематология и
трансфузиология
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
При операциях на брюшном отделе аорты, сопровождающихся острой массивной кровопотерей, при
менение рестриктивной тактики гемотрансфузии позволяет в короткие сроки нормализовать нарушения
в системе микроциркуляции и стабилизировать показатели транспорта кислорода
Острая массивная кровопотеря, гемотрансфузия, операция
Цирятьева Светлана Борисовна – тел
9-mail:
Nn operations on the abdominal aorta, accompanied by acute massive blood loss, the use of restrictive transfusion
tactics allows to quickly normalize disturbances in the microcirculation system and stabilize the performance of
oxygen transport
Key words:
Acute massive blood loss, blood transfusion, surgery.
ктуальность
Острая массивная кровопотеря явля
ется одним из серьезных интраоперационных ослож
нений при вмешательствах по поводу аневризмы
брюшного отдела аорты и наряду с типом протезирова
ния и длительностью вмешательства – основным пре
диктором летального исхода [5]
Тактика инфузионно-
трансфузионной терапии при острой массивной кро
вопотере и в настоящее время имеет ряд нерешенных
проблем
Дискутируются вопросы пороговых значений
гемоглобина и гематокрита при определении абсо
лютных показаний для гемотрансфузии, взаимосвязи
концентрации гемоглобина и показателей доставки и
экстракции кислорода в периферических тканях, со
стояния системы микроциркуляци, частоты витальных
осложнений, сопровождающих переливание крови [4,
В последние годы трансфузиологические знания по
полнились
Результаты рандомизированных клиниче
ских исследований свидетельствуют о преимуществах
рестриктивной тактики назначения гемотрансфузий
перед либеральной тактикой
Методом мета-анализа
установлено, что при рестриктивной тактике расход
эритроцитов снижается на 42% (в среднем на 0,93
дозы на пациента)
При уровне гематокрита, снижен
ном на 5,6 % не наблюдается нарушений сердечной
деятельности, увеличения срока лечения в стационаре
и увеличения летальности [3]
Цель исследования
Оценить преимущества
рестриктивной и либеральной тактик инфузионно-
трансфузионной терапии у пациентов с острой мас
сивной кровопотерей при операциях на брюшном
отделе аорты
атериалы и методы
Проведен ретроспективный
анализ 27 историй болезни пациентов, оперирован
ных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в
ГЛПУ ТОКБ в 2009-2010 гг
Средний возраст пациентов
64±1,7 года
В первую группу (либеральная тактика)
вошли пациенты, у которых соотношение препараты
крови: кровезаменители составило 1/1, во второй
группе (рестриктивная тактика) это соотношение со
ставляло 1/2
езультаты и обсуждение
Группы пациентов со
поставимы по полу, возрасту и антропометрическим
данным
До операции группы сопоставимы по по
казателям гемодинамики, тканевого метаболизма и
транспорта кислорода
Парциальное давление кис
лорода в артериальной крови на протяжении всего
исследования не отличалось от должных значений и
не рассматривалось (табл
Таблица 1
сходное состояние пациентов
1 группа, n=12
2 группа, n=15
СисАД, мм рт ст
СС/ мин
Индекс Альговера-Бури
actat, ммоль/л
ASA
Объем интраоперационной кровопотери в 1 и 2
группах 2433±868 мл и 1937±137 мл соответственно,
что составляло > 30% ОЦК и по различным классифи
кациям относится к массивной кровопотере, сопрово
ждающейся развитием геморрагического шока [1, 2, 6]
Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ТВ уже с 1 цикла на 12%, которое сохранялось на
протяжении 12 циклов приема
Очевидно, использо
вание КОК активирует общую свертывающую актив
ность крови, причем выраженность этих изменений
пропорциональна дозе эстрогенного компонента
Значения ПТИ и ПО у пациенток обеих подгрупп до
стоверно не изменялись
Концентрация фибриногена
(табл
2) в плазме крови у пациенток 1 подгруппы в 1
цикле имела тенденцию к уменьшению по сравнению
с контролем на 6,6%, в дальнейшем незначительно
превышала контрольные значения на 9%
У пациенток 2 подгруппы в 1 цикле приема КОК
концентрация фибриногена повысилась на 9%, за
тем постепенно снижаясь к 12 циклу приема КОК,
но оставалась выше значений контрольной группы
Концентрация РФМК у пациенток 1 подгруппы (20 мкг
этинилэстрадиола) увеличилась на 88% к концу 1 цикла
приема КОК, затем постепенно снижалась через 3 и 6
циклов практически до уровня контрольной группы,
но затем к 12 циклу опять возросла и оставалась не
значительно выше контроля
У пациенток 2 подгруппы
(30 мкг этинилэстрадиола) в 1 цикле использования
низкодозированного КОК концентрация РФМК имела
тенденцию к повышению на 38%, через 3 цикла – на
47%, 6 циклов – на 59%, а к 12 циклу достоверно уве
личилась на 82% по сравнению с контрольными зна
чениями
Динамика изменений концентрации РФМК
на фоне КОК свидетельствует о напряжении в сверты
вающей системе крови и активации внутрисосудистого
свертывания
В первый же цикл приема КОК в обеих
подгруппах количество тромбоцитов уменьшилось,
постепенно повышаясь к 12 циклу использования
КОК и приближаясь к значениям контрольной группы
Наряду с уменьшением количества ТЦ наблюдалось
укорочение времени агрегации ТЦ в первый же цикл
Причем, при использовании 20 мкг этинилэстрадиола,
к 3 и 6 циклам показатель стал возвращаться к исхо
дным значениям и лишь к 12 циклу снова уменьшился
А при использовании 30 мкг этинилэстрадиола время
агрегации тромбоцитов оставалось укороченным на
протяжении всего периода наблюдения
Наименьшие гемостатические сдвиги выявлены
при использовании внутриматочной левоноргестер-
содержащей системы, в большей степени гемостаз
изменялся с появлением в составе контрацептива
эстрогенного компонента (эстроге-гестагенное кольцо)
и увеличением его дозы (30 мкг этинилэстрадиола)
Таким образом, использование гор
мональных контрацептивов с различной дозой эстро
генного компонента и разными путями введения вызы
вает активацию коагуляционного и тромбоцитарного
звеньев гемостаза
Интенсивность этих изменений
нарастает с увеличением дозы эстрогенного компо
нента и длительности использования контрацептива
Сдвиги в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях
гемостаза сопряжены и носят однонаправленный
характер
Причем более выраженные изменения в
тромбоцитарном звене возникают в первом же цикле
использования гормональных контрацептивов и пред
шествуют гемокоагуляционным, что свидетельствует
об инициирующей роли тромбоцитов в процессах
активации свертывания
Учитывая динамику нарас
тания концентрации РФМК на фоне использования
гормональной контрацепции, можно говорить о такой
степени гемокоагуляционных сдвигов, когда дополни
тельное возмущающее воздействии может привести
к активации непрерывного внутрисосудистого дис
семинированного свертывания крови, что диктует
необходимость дальнейшего изучения механизмов
гемостатических сдвигов на фоне гормональной кон
трацепции и поиска способов их коррекции, возможно
через тромбоцитарное звено гемостаза, изменения в
котором предшествуют коагуляционным
Аганезова Н
В
, Сливанкова Е
В
Динамика показателей си
стемы гемостаза при применении контрацептивного кольца
«НОВАРИНГ» // Материалы N– съезда акушеров-гинекологов
России
, 2009
.
Бороян Р
Г
Клиническая фармакология для акушеров и
гинекологов
, 1997
Бышевский А
Ш
, Кожевников В
Н
Свертываемость крови
при реакции напряжения
Свердловск, 1986
Кузнецов И
В
Контрацепция после аборта // Гинекология
10, № 4
Кузнецова И
В
, Морозова Л
Н
, Коновалов В
А
Оценка ка
чества жизни и сексуальной функции женщин, использующих
интравагинальную систему «НоваРинг» // Гинекология
2009
.
Кузьмин А
А
Контрацепция после аборта // Гинекология
Том 10
Прилепская В
Н
, Назаров Н
М
Новые технологии в контра
цепции: гормональные релизинг-системы // Гинекологиче
ская эндокринология
Том 7
.
Ткаченко Л
В
, Свиридова Н
И
Применение внутриматочной
системы «Мирена» в комплексном лечении рецидивирую
щих процессов эндометрия у женщин в пременопаузе //
Гинекология
Afsar d
arakzai
Adil S
9�ect of low dose oral pill
on haemosta�c parameters in a set of
akistani popula�on/ /
Thromb
aemost
ec; 98(6):1350-6
ietrich
Y.
,
ee
5.
Thrombophilic condi�ons in the adoles
cent: the gynecologic impact //
yev
ras
inecol
jbstet
2008
Sep;30(9):470-9
Y.
et al
9�ects of oral and transdermal hormonal con
tracep�on on vascular risk markers: a randomized controlled trial//
Y.
uque-yamírez
et al
9�ects of an an�androgenic oral con
tracep�ve pill compared with me�ormin on blood coagula�on
tests and endothelial func�on in women with the polycys�c ovary
syndrome: in�uence of obesity and smoking //
ced
Assoc
2008 cay;58(5):229-33
chikova
ehlivanov
9ffect of two low-dose gestodene
containing monophasic oral contraceptives on hemostasis in
ulgarian women //
ynecol
jbstet
ertil
2008 Apr;36(4):448-
ureau
et al
ormonal contraception and risk of
venous thromboembolism: when to ask for an assessment
of hemostasis? which parameters?/ /
jbstet
ynecol
2008
eb;111(2
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
тер тенденции, а достоверное укорочение выявилось
лишь к 6-му циклу использования кольца на 7,1%
Изменялась и концентрация ФГ у женщин, исполь
зующих вагинальное кольцо: через 1 цикл уровень ФГ
достоверно уменьшился на 15%, к 6 циклу его концен
трация постепенно вернулась к исходному значению
и приобрела тенденцию к повышению
Концентрация
РФМК на фоне кольца стала повышаться с первого
цикла использования, и через 6 циклов достоверно
увеличилась на 84%, свидетельствуя об активации не
прерывного внутрисосудистого свертывания крови
Средний возраст пациенток, применявших КОК,
составил 22,6 года
На фоне приема 20 мкг этинилэ
страдиола в сочетании с различными прогестагенами
(1 подгруппа) в 1 цикле наблюдалось удлинение АВР
по сравнению с контрольной группой на 8,6% (табл
2)
Далее, начиная с 3 цикла приема КОК АВР наблюдалась
отчетливая тенденция к укорочению АВР с наиболь
шим изменением показателя к 12 циклу
У пациенток
2 подгруппы, принимавших 30 мкг этинилэстрадиола
в сочетании с различными прогестагенами, значимых
изменений АВР не наблюдалось в течение 12 циклов
Однако уже с 1 цикла у обследуемых 1 подгруппы
наметилась тенденция к укорочению А
ТВ на 11% по
сравнению с женщинами, не использующими КОК, а
к 6 циклу выявлено достоверное укорочение его на
Во 2 подгруппе на фоне приема большей дозы
этинилэстрадиола выявлено достоверное укорочение
Таблица 1
оагуляционный и тромбоцитарный гемостаз у женщин, до использования гормональной контрацепции
(контрольная группа) и на фоне «
ирены» – верхняя строка, «
ова ринга» – нижняя строка
Показатель
Контрольная группа,
АВР, с
ФГ, г/л
ТЦ, 1
ТЦ, с
*– достоверные различия (p≤0,05) по сравнению с контролем
Таблица 2
зменения гемостаза на фоне приема
с 20 мкг этинилэстрадиода (верхняя строка)
и 30 мкг этинилэстрадиола (нижняя строка)
Показатель
Контрольная
группа,
АВР, с
ФГ, г/л
ТЦ, с
ТЦ, 10
Примечание: *- достоверные различия (p≤0,05) по сравнению с контролем
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Цель исследования
Изучение гемостазиологи
ческих изменений у женщин на фоне современных
гормональных методов контрацепции с перрораль
ным, эндовагинальным и внутриматочным путем
введения в зависимости в зависимости от длитель
ности введения
атериалы и методы
Обследовано 252 женщины,
использующие гормональную контрацепцию
1 группу
составили 40 пациенток, применяющие внутриматоч
ную гормональную гестагенную рилизинг-систему
«Мирена» (ВМС) с левоноргестрелом
ВМС «Мирена»,
фирмы «Шеринг», Германия, вводилась на 1-5 дни
менструального цикла, которая представляет собой
Т-образную пластиковую внутриматочную систему,
в цилиндрическом резервуаре которой содержится
52 мг левоноргестрела
Мембрана, покрывающая
цилиндр, регулирует выделение гормона и обеспе
чивает его поступление в полость матки в дозе 20 мкг
в сутки на протяжении 5 лет
Всего система содержит
52 мг левоноргестрела на 5 лет применения, по ис
течению которых она удаляется за нити
Во вторую
группу вошли 42 женщины, в качестве контрацептива
использующие влагалищное кольцо «Нова-ринг»
Барьерный эстроген-гестагенный контрацептив
(2,7 мг этинилэстрадиола в сочетании с 11,7 мг этоноге
стрела) «Нова Ринг», фирмы «Органон», Нидерланды,
в виде вагинального полиэтиленового кольца, диаме
тром 54 мм, вводили в дни менструальных выделений
(1-5), извлекали через 21 день и после семидневного
перерыва вводили следующее кольцо
В сутки из
кольца высвобождается и всасывается через слизи
стую оболочку влагалища 15 мкг этинилэстрадиола
и 120 мкг этоногестрела, который является активным
метаболитом дезогестрела
В третьей группе обсле
дуемых 170 женщин принимали комбинированные
(эстрогены в сочетании с прогестагенами) оральные
контрацептивы (КОК)
Пациентки, использующие КОК,
разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа – 53
пациентки, использующие микродозированные КОК
(содержание этинилэстрадиола в 1 таб
20 мкг, в ком
бинации с различными прогестагенами), 2-я подгруп
па
– 117 человек, применяющие низкодозированные
КОК (содержание этинилэстрадиола в 1 таб
30 мкг, в
комбинациях с различными прогестагенами)
Лабораторные наблюдения осуществляли до на
чала приема контрацептива, через 1, 3, 6, 12 и более
циклов приема на 19-21 дни менструального цикла
(или 19-21 таблетке КОК)
определяли показатели свер
тывающей системы: активированное время рекальци
фикации (АВР); активированное частичное тромбо
пластиновое время (А
ТВ); протромбиновый индекс;
концентрацию фибриногена (методом свертывания
по Клауссу) на гемокоагулометре «Tyjc
–4», рас
творимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)
количественным вариантом фенантролинового теста
П
Момот и др
, 1999]; количество тромбоцитов (ТЦ)
и концентрацию гемоглобина (
b) на автоматиче
ском анализаторе МЕК-6
400
, время агрегации ТЦ
«визуальной методикой» реагентами фирмы «Техно
логия стандарт» (Барнаул)
Все результаты подвергли
компьютерной математической обработке при по
мощи программы «
iostat», методом вариационной
статистики для малых рядов наблюдений, с вычисле
нием средней арифметической (М), средней ошибки
средней арифметической (m), среднеквадратического
отклонения (σ)
Для определения достоверности
отличий вычисляли доверительный коэффициент
Стъюдента (t) и величину вероятности (р)
Различия
оценивали как достоверные при значениях степени
вероятности (р<0,05)
Полученные результаты под
вергли статистическому анализу
езультаты и обсуждение
В первой группе, ис
пользующей с целью контрацепции левоноргестрел-
содержащую внутриматочную систему «Мирена»
возраст обследуемых колебался от 22 до 48 лет, в
среднем
– 37,1 лет
При исследовании коагуляцион
ного гемостаза (табл
1) выявлены признаки повы
шения общей свертывающей активности крови: на
фоне «Мирены» через 1 цикл наметилась тенденция
к укорочению АВР (на 3,3%), через 6 циклов – досто
верное укорочение АВР на 8
8%, при этом А
ТВ на
7% было удлинено через 1 цикл, что свидетельствует
о разнонаправленных сдвигах в системе гемостаза, а
через 3 цикла наблюдалось его достоверное укоро
чение на 5,2% по сравнению с контролем, и на 11%
по сравнению с группой через 1 цикл, через 6 циклов
выявленные изменения сохранялись (укорочение на
5%)
Изменялась и концентрация ФГ
В течение первого
цикла наблюдения наметилась отчетливая тенденция к
снижению его уровня (11%), которая сохранялась через
3 (8
6%) и 6 циклов (24%), что наряду с активацией
тромбоцитов, укорочением АВР и А
ТВ является при
знаком повышения общей свертывающей активности
крови и потребления ФГ
Такие показатели как ПО, ПТИ
и РФМК достоверно не изменились за исследуемый
период
При исследовании тромбоцитарного звена
гемостаза (табл
1) через 1 цикл достоверно умень
шилось количество ТЦ на 10%, через 3 цикла – на 8%,
через 6 и 12 циклов – на 15% и 17% соответственно
Функциональное состояние тромбоцитов также из
менилось: через 1 цикл наметилась тенденция к уко
рочению времени агрегации ТЦ, а через 6 циклов этот
показатель был достоверно меньше на 21%, что свиде
тельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного
звена гемостаза
ерез 3 и 12 циклов время агрегации
ТЦ достоверно не отличалось
На фоне применения эстроген-гестагенного ваги
нального кольца «Нова-ринг» (табл
1) наблюдались
аналогичные изменения, но степень сдвигов была
больше
Средний возраст обследуемых 2 группы со
ставил 23,5 лет
При исследовании коагуляционного
звена гемостаза на фоне «Нова-ринга» определялось
достоверное укорочение АВР через 1 цикл на 12%,
затем интенсивность сдвигов уменьшалась (через
3 цикла – укорочение на 5,5%, через 6 циклов – на
3,9%)
Изменения А
ТВ через 1 и 3 цикла носили харак
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
У обследованных 252 женщины, использующих гормональную контрацепцию, выявлена активация томбо
цитарного, а затем и коагуляционного звеньев гемостаза в виде активации внутрисосудистого свертывания
Наименьшие изменения вызывает внутриматочная левоноргестрел-содержащая система «Мире
на» по сравнению с эстроген-гестагенными вагинальным кольцом «Нова-ринг» и эстроген-гестагенными
оральными контрацептивами
Степень гемостатических сдвигов усиливается с увеличением дозы этини
лэстрадиола и длительности использования гормонального контрацептива
гемостаз, гормональная контрацепция, эстрогены, гестагены.
Карпова Ирина Адамовна – тел
karpovai
codern contraceptive method using inter-uterus introduction of levonorgestrel hormone is highly progressive,
well-undegone and has medical effects
jn the base of the «cNy9dA» medicine the level of hemocoagulative
shifts is less than on the base of combined oral contraceptives usage
9strogen-hestogenious contraceptives in
combination with endovaginal hormone introduction is highly progressive, well-undergone and has medical
effects
jn the base of the ring «dova ying» usage the level of the hemogoagulative shifts is less than using
combined oral contraceptives
Key words:
hormone contraceptives, hemostasis.
ктуальность
Наиболее грозными осложнениями
гормональной конрацепции являются тромбозы и
тромбоэмболии, что связано с трудностью терапии и
частыми летальными исходами
Несмотря на это около
100 млн
женщин ежегодно пользуются гормональны
ми методами контрацепции
Широкое использование
гормональной контрацепции во всем мире обусловле
но ее высокой эффективностью, а также применением
в практике лечебных и профилактических свойств
гормональных контрацептивов при гинекологических
и других заболеваниях [6, 4]
Причем количество жен
щин, использующих гормональные методы с каждым
годом увеличивается, а следовательно, количество
осложнений и побочных эффектов, связанных с ис
пользованием этих методов возрастает
Известно, что
использование любых гормональных контрацептивов
связано с повышенным риском венозных тромбозов и
тромбоэмболий, инсульта головного мозга, инфаркта
миокарда, цереброваскулярными расстройствами и
[2, 12, 14]
На фоне таких гемостатических сдвигов, харак
терных для реакции напряжения, дополнительное
возмущающее воздействие может вызвать переход
от непрерывно осуществляющегося с малой ин
тенсивностью внутрисосудистого свертывания
(физиологическое явление) на новый качественный
уровень, определяемый как диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови [3, 9, 10, 13]
К сожалению, на современном этапе в мире и в России
не разработано универсального средства контрацеп
ции, обеспечивающего 100%-ный контрацептивный
эффект и лишенного побочных эффектов и осложне
Эффективность, частота побочных эффектов и
осложнений зависит от компонентов гормонального
контрацептива (эстрогены, прогестагены), их доз, пути
и длительности введения [7]
В клинической практике
акушеры-гинекологи часто сталкиваются с ситуациями,
когда имеются противопоказания к пероральному на
значению гормональных препаратов, или продолже
ние гормонотерапии становится вовсе невозможным
С целью уменьшения частоты побочных эффектов и
осложнений гормональной контрацепции, наряду
с оптимизацией по дозе и качественному составу
оральных контрацептивов (ОК), разрабатываются гор
мональные контрацептивы с парентеральными путями
введения: накожные пластыри, вагинальные кольца,
внутриматочные системы, капсулы для подкожного
введения [8, 5, 1, 11]
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
аключение
Применение метода ЭАПК в ком
плексе с адекватной антисекреторной терапией
у больных с острыми гастродуоденальными кро
вотечениями позволило в 3 раза снизить частоту
рецидивных кровотечений (t =4,4; p<0,001), в 4,4
раза уменьшить количество вынужденных опера
тивных вмешательств (t=5,0; p<0,001), сократить
средние сроки стационарного лечения пациентов
Целесообразным представляется оснащение мето
дом ЭАПК учреждений, оказывающих неотложную
помощь при гастродуоденальных кровотечениях,
и обучение врачей-эндоскопистов
Обязательной
является передача пациентов с хирургическими
осложнениями язвенной болезни от врача-хирурга
к врачу-гастроэнтерологу
Обязательная электронная
регистрация всех пациентов в программе со специ
ально подобранным функционалом способствует
полноценной реализации комплекса лечения и
профилактики осложнений язвенной болезни
Нако
пление данных предложенного авторами «Регистра
пациентов» и его анализ представляется нам пред
метом для дальнейших исследований
Евсеев М
А
Антисекреторные препараты в неотложной хи
рургической гастроэнтерологии
: КВАН, 2009
.
Кубышкин В
А
и др
Методики эндоскопического и меди
каментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных
кровотечениях / Материалы –N Всероссийской конференции
: Триада, 2010
Панцырев Ю
М
, Михалев А
И
, Федоров Е
Д
Хирургическое
лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв
// Хирургия
Панцырев Ю
М
, Михалев А
И
, Федоров Е
Д
Хирургическое
лечение язвенной болезни, осложненное кровотечением
и перфорацией // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии
Свидетельство 2010611876 РФ
Автоматизированная система
«Формирование регистра больных язвенной болезнью желуд
ка» /
есноков Е
В
и др
№ 2010610364; заявл
22
зарегистр
.
Федоров Е
Д
и др
Эффективность применения эндоскопиче
ской аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной
диатермокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных
кровотечениях
// Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии
Шептулин А
А
Язвенная болезнь – расширять ли показания
к хирургическому лечению?// Российский журнал гастроэнте
рологии, гепатологии, колопроктологии
.
Soll A
ep�c ulcer and its complica�ons
Sleisenger &
ordtran’s
astrointes�nal and
iver
isease
hiladelphia
ondon
1998
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
целенаправленной профилактикой возможности их
рецидива
За период с 23 июля 2009 года по 31 марта
2011 г
количество пациентов с язвенной болезнью в
регистре составило 1476 человек
В основу нашей работы положена точка зрения, что
стратегическими компонентами комплекса лечебно-
профилактических мероприятий при острых гастро
дуоденальных кровотечениях являются:
Приоритет эндоскопического гемостаза перед
хирургическим методом
Тактически и технически
это реализовано через использование ЭАПК как
наиболее эффективного и простого способа
Современная антисекреторная терапия на ста
ционарном и амбулаторном этапе
Тактически это
реализовано через обязательность, стандартность
назначения современных ингибиторов протонной
помпы, учебу хирургов и реаниматологов рацио
нальной антисекреторной терапии
Строгая преемственность в лечении пациентов
врачей-хирургов и гастроэнтерологов
Тактически
это реализовано через регламентацию потоков
приказом органа управления здравоохранением,
технически – разработкой электронного регистра
пациентов
Метод ЭАПК является пока малораспространенным
в отечественной практике
Материал, вошедший в
данное исследование, является самым большим по
числу наблюдений в отечественной литературе
Таблица 1
аспределение пациентов в основной и контрольной группе (n= 1484)
Показатель
Основная группа (n=1231)
Контрольная группа (n=253)
Средний возраст мужчин, лет
Средний возраст женщин, лет
Средний возраст группы, лет
Доля мужчин, %
Доля женщин, %
Таблица 2
равнительная характеристика состояния гемостаза в основной и контрольной группе (n=1484)
Состояние гемостаза
Основная группа (n=1231)
Контрольная группа (n=253)
Продолжающееся кровотечение
Нестабильный гемостаз
Стабильный гемостаз
Таблица 3
ратность выполнения Э
в зависимости от источника кровотечения
Источник кровотечения
Однократный гемостаз
Двукратный
и более гемостаз
ЭАПК не выполнялась
Всего пациентов
Язва желудка
Сочетание язв желудка и ДПК
Пептическая язва ГЭА
Острые язвы желудка и ДПК
Синдром Меллори-Вейсса
Опухоли пищевода и желудка
Рак БДС
Синдром Дьелафуа
Эрозивные процессы
Папиллотомический разрез
Итого
Таблица 4
нализ непосредственных результатов лечения пациентов (n=1484)
Показатель
Контрольная группа
Основная группа
астота рецидивных кровотечений, %
Эффективность эндоскопического гемостаза
при рецидиве кровотечения, %
Хирургическая активность общая, %
Хирургическая активность ЯГДК, %
Больничная летальность, %
Больничная летальность, %
Послеоперационная летальность, %
Средний койко-день, сутки
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
кровопотери, визуализация источника кровотечения
и его характеристика, объективизация соматического
статуса, прогноз риска рецидива кровотечения
Эн
доскопическое исследование выполняли с помощью
эзофагогастродуоденоскопа «jlympus
xx
30», и ви
деоэндоскопического комплекса «
entax 9
ЭАПК источника кровотечения производилась с приме
нением аппарата для монополярной высокочастотной
аргоноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140»
и «ФОТЕК-ЕА-141» (г
Екатеринбург, Россия)
езультаты и обсуждение
Проведенный статисти
ческий анализ не выявил достоверной разницы по полу
и возрасту между пациентами обеих групп (табл
1)
Анализ распределения пациентов по источнику крово
течения также не выявил достоверных различий между
группами
В основной, и в контрольной группе наи
большую долю занимали пациенты с кровотечениями
язвенной этиологии (58,4±1,3 и 62,1±3,0; p>0,05)
В основной группе с продолжающимся на момент
эндоскопического обследования кровотечением
поступило 185 пациентов (15,0±1,0%) от всех посту
пивших, в контрольной – 28 пациентов (11,1±2,0%),
нестабильный гемостаз на момент обследования от
мечен у 730 пациентов (59,3±1,4%) основной и у 155
пациентов (61,2±3,1%) контрольной группы
Основная
и контрольная группы являются полностью сопо
ставимыми по состоянию источника кровотечения
при поступлении, и следовательно, по показаниям к
выполнению эндоскопического гемостаза (табл
2)
В
целом 915 пациентов основной группы (74,3±1,2%), и
183 пациента контрольной (72,3±2,8%) имели показа
ния к эндоскопическому гемостазу
У 144 пациентов контрольной группы был вы
полнен аппликационный эндоскопический гемостаз,
у 20 – инъекционный гемостаз
Таким образом, 164
пациентам контрольной группы (64,8%±8,6) был
выполнен эндоскопический гемостаз
В основной
группе эндоскопический гемостаз был применен у
70,2% пациентов
Из них в 84,5% случаев оказалось
достаточным однократного применения ЭАПК
У 125
(15,5%) пациентов ЭАПК выполнялось два и более раза,
показанием к этому послужили рецидив кровотечения,
а также эндоскопическая картина нестабильного гемо
стаза при динамическом контроле (табл
Эффективность первичного выполнения ЭАПК со
ставила 94,7±0,7%, рецидив кровотечения – 5,3±0,7%
После повторного выполнения ЭАПК у этих пациентов
эффективность ее составила уже 98,2±0,4%
Только
в 1,8±0,4% ЭАПК оказалась неэффективной при ре
цидиве желудочно-кишечного кровотечения, эти
пациенты были оперированы
Применение метода
ЭАПК в комплексном лечении больных с острыми
гастродуоденальными кровотечениями неварикозной
этиологии позволило снизить частоту рецидивных кро
вотечений у пациентов с выполненным эндоскопиче
ским гемостазом с 15,9±2,3% в контрольной группе, до
5,3±0,7% в основной группе
Эффективность ЭАПК при
рецидивном кровотечении в основной группе достигла
75,0±2,1%, против 31,6±2,9% в контрольной группе
Применение ЭАПК позволило снизить хирургическую
активность с 19,0±2,5% в контрольной группе до
4,3±0,6% в основной группе, или в 4,4 раза
Больничная
летальность в контрольной группе составила 6,7±1,6%
(или 4,1±1,2%, если исключить варикозные кровоте
В основной группе больничная летальность
составила 5,0±0,6% (или 2,3±0,4%, если исключить
варикозные кровотечения)
Средняя длительность
пребывания в стационаре пациентов контрольной
группы составила 8,5±0,3 суток, в основной группе –
7,6±0,1 суток соответственно (табл
С самого начала использования эндоскопической
ЭАПК мы в обязательном порядке применяли ин
гибиторы протонной помпы: с 2002 г
– «Лосек», а с
– «Нексиум»
В официальной аннотации к пре
парату «Нексиум» в России с марта 2010г
существует
отдельное показание: «При кровотечении из пепти
ческой язвы для профилактики рецидива кровотече
ния после эндоскопического гемостаза»
Поскольку
свыше половины наблюдений в нашем исследовании
было связано с язвенными кровотечениями, с учетом
цикличности язвенной болезни и склонности ее к ре
цидивам, мы с 2004г
после остановки кровотечения
и выписки из стационара всех пациентов в обязатель
ном порядке стали направлять к гастроэнтерологу
ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» (
Тюмень) для реализации принципа преемственного
На амбулаторном этапе гастроэнтеролог
реализует целый ряд обязательных задач при лечении
осложненной язвенной болезни
По нашему опыту,
терапевт обычной участковой поликлиники не решает
эти задачи в полном объеме, отсюда и выбор такого
алгоритма преемственного лечения
Отсутствие же
адекватного амбулаторного лечения язвенной бо
лезни (реабилитации и профилактики обострений)
либо практически гарантирует возврат пациента в
хирургический стационар с очередным осложнением,
либо заставляет вновь вернуться к вопросу о плановой
операции (резекции желудка)
В соответствии с приказом Департамента здра
воохранения Тюменской области и управления по
здравоохранению Администрации города Тюмени от
23 июля 2009 года № 417/326 «О мерах по усилению
контроля за диспансерным наблюдением пациентов
с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст
ной кишки, осложненной желудочно-кишечным
кровотечением и формированием регистра больных
язвенной болезнью всех локализаций» и в целях со
вершенствования специализированной медицинской
помощи пациентам с язвенной болезнью желудка
и двенадцатиперстной кишки был создан Регистр
пациентов с вышеуказанной патологией
Для этого
была разработана автоматизированная система [9],
благодаря функционалу которой, появилась возмож
ность в электронном виде обрабатывать информацию
о пациентах, перенесших язвенные кровотечения
или иные хирургические осложнения, заниматься
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Проведен сравнительный анализ лечения 1484 пациентов с кровотечениями из верхних отделов пищева
рительного тракта различной этиологии за период с 2000 по 2010 г
Установлено, что применение метода
эндоскопической аргоноплазменной коагуляции является высокоэффективным методом гемостаза при
язвенных гастродуоденальных кровотечениях, позволяет снизить хирургическую активность, сократить
средние сроки пребывания пациента в стационаре, снизить материальные затраты на лечение
Обо
снована целесообразность этапного стационарного и амбулаторного лечения пациентов с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями
гастродуоденальные кровотечения, аргоноплазменная коагуляция, эндоскопиче
Машкин Андрей Михайлович – тел
The comparative analysis of treatment of 1484 patients with upper gastrointestinal bleedings of a various aetiology
from 2000 on 2010 is carried out
Nt is established, that application of a method of argon plasma coagulation is
a highly effective method of a hemostasis at ulcer gastrointestinal bleedings, allows to lower surgical activity,
to reduce average terms of stay of the patient in a hospital, to lower material inputs on treatment
9xpediency
consecutive stationary and out-patient treatment of patients with ulcer gastrointestinal bleedings is proved
Key words:
gastrointestinal bleedings, argon plasma coagulation, an endoscopic hemostasis.
В Российской Федерации насчиты
вается более 3 млн
больных язвенной болезнью, из
которых 70-80 тыс
больных ежегодно оперируют, в
большинстве случаев по поводу осложнений, прежде
всего кровотечения или перфорации [3, 4]
В лече
нии язвенных кровотечений сталкивается несколько
противоречивых стратегических тенденций
Мировая
тенденция – плановая хирургия язвенной болезни
стремится к нулю благодаря успехам фармакотера
пии язвенной болезни
Второе – при возникновении
хирургических осложнений язвенной болезни на
смену радикальным резекционным вмешательствам
приходят лечебные методики гибкой эндоскопии или
миниинвазивные операции
Таким образом, ключевыми и обязательными фак
торами являются: наличие во всех лечебных учрежде
ниях современных эндоскопических методик, и адек
ватность противоязвенной терапии
Изолированный
отказ от плановой хирургии язвенной болезни, без
наличия указанных выше факторов, неизбежно ведет
к росту числа экстренных операций при осложнениях
язвенной болезни
Так, в нашей стране число больных
с язвенным кровотечением увеличивается и состав
ляет 90-103 случаев на 100 тыс
взрослого населения
в год [4]
При этом послеоперационная летальность
составляет 5,7-35,2%
Отмечается рост число больных,
поступающих в стационар с тяжелой степенью кро
вопотери и анемией, требующей коррекции, как на
стационарном, так и на амбулаторном этапах [1]
Цель исследования
Определить эффективный
комплекс лечебно-профилактических мероприятий
при язвенных гастродуоденальных кровотечениях,
соответствующий мировым тенденциям лечения яз
венной болезни
атериалы и методы
Исследование содержало
анализ историй болезни 1484 пациентов, поступив
ших в экстренном порядке в ОАО МС
«Нефтяник»
Тюмень) с клиникой острых кровотечений из верх
них отделов пищеварительного тракта различной
этиологии за период с декабря 2002 по декабрь 2010
года включительно
Все пациенты были разделены на
две группы
В основную группу исследования (n=1231,
2003-2010 гг
) вошли пациенты, которым приоритетно
применялся метод эндоскопической аргоноплазмен
ной коагуляции (ЭАПК)
Контрольную группу (n=253,
2002-2003 гг
) составили пациенты, у которых была
использована традиционная активная тактика, а в
качестве эндоскопического гемостаза применялись
аппликационный и инъекционный методы
В комплекс обследования и оценки состояния
пациентов входили: обязательный минимум лабора
торных и инструментальных исследований (общий
анализ крови с гематокритом, анализ мочи, группа
крови и резус-фактор, ЭКГ), оценка объема и тяжести
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Выявленный факт может свидетельствовать о том,
что в данный период развития наблюдается физио
логическая незрелость, по-видимому, всех уровней
зрительной системы и соответственно качество вос
приятия формы и величины предметов несовершен
но
Более высокий разброс среднеквадратического
(сигмального) отклонения наблюдается в диапазоне
низких частот (11,98± 0,67 в диапазоне высоких частот,
12,71± 0,57 в диапазоне средних частот и 15,29±1,0 в
диапазоне низких частот), что свидетельствует о том,
что во втором периоде детства функциональная актив
ность нейронов Х-типа достоверно выше
-нейронов
и соответственно страдает восприятие целостного
При этом достоверных различий ПК
между
правым и левым глазами выявлено не было
По литературным сведениям, бинокулярная зри
тельная система формируется быстрее монокуляр
ных зрительных систем и опережает их развитие [1]
При изучении бинокулярной ПК
ахроматического
цвета человека во втором периоде детства было
обнаружено, что разброс нормативных показателей
бинокулярной ПК
у детей имеет достоверно более
значимый, чем монокулярный ПК
(17,82±0,55 и
13,45±0,52 процентов соответственно при p<0,001)
При этом в диапазоне высоких частот разброс средне
квадратического (сигмального) отклонения составил
15,88±0,39, в области средних частот – 18,68±0,51, в
области низких пространственных частот – 18,72±1,26
Следовательно, при бинокулярной оценке ПК
не было
выявлено достоверных различий между функциональ
ной активностью нейронов Х- и
-типов как при моно
кулярной оценке ПК
При анализе различий между
показателями бинокулярной и монокулярной ПК
(табл
1) в различных диапазонах пространственных
частот достоверное снижение ПК
было установлено
только в области низких частот (80,92±1,28 и 85,14±1,04
соответственно при p<0,05)
Таблица 1
инокулярная и монокулярная
ПКЧ
на ахроматического
цвета во втором периоде детства (n=36 чел
Цикл/град
Бинокулярно
Монокулярно
100,89 ± 3,92
103,39 ± 3,0
2,4-8,5
85,22 ± 0,9
87,33 ± 0,76
0,37-1,7
80,92 ± 1,28
88,14 ± 1,04 *
* – достоверное различие (p<0,05)
У детей с клиническими признаками ВИН не было
обнаружено достоверных различий между показателя
ми бинокулярной и монокулярной пространственной
визиоконтрастной чувствительностью
На рис
1 при
ведены результаты сравнительного анализа данных
визиоконтрастнометрии у детей 2-го периода детства
в зависимости от наличия у них клинических признаков
При этом необходимо учитывать, что исследова
ния проводились в период отсутствия острых проявле
ний каких-либо воспалительных заболеваний
Несмотря
на то, что практически все показатели визиоконтраст
нометрии у детей с ВИН были несколько выше, чем у
практически здоровых, достоверных различий между
ними установлено не было
По-видимому, характерное
для лиц с ВИН повышенная функциональная активность
иммунной системы, ни каким образом не оказывает су
щественное влияние на контрастную чувствительность
детей 2-го периода детства


на ахроматический цвет у детей второго пе
риода детства с клиническими признаками ВИН
а) правого глаза, в) левого глаза, с) бинокулярно
аключение
Таким образом, можно сделать за
ключение, что у детей в процессе их роста и развития
в первую очередь развиваются монокулярные зри
тельные системы за счет высокого фовеального зре
ния
Во втором периоде детства фовеальное зрение и
пространственная визиоконтрастная чувствительность
на ахроматические цвета в области высоких частот не
отличается от взрослого человека
В данном возрасте
наблюдается явная неполноценность восприятия пред
метов в области низких пространственных частот и ста
новление бинокулярного зрения
Следует иметь в виду,
что механизм ориентации в пространстве выходит за
рамки зрительной системы и является продуктом слож
ной синтетической деятельности мозга
В связи с этим
дальнейшее совершенствование этого механизма тесно
связано с познавательной деятельностью ребенка
Аветисов Э
С
, Ковалевский Е
И
, Хватова А
В
Руководство по
детской офтальмологии
: Медицина, 1987
Петров С
А
, Суховей Ю
Г
Офтальмоиммунология близору
кости
Тюмень: ТГУ, 2007
Рухлова С
А
Основы офтальмологии
М
: ООО «МИА», 2009
Смит К
Биология сенсорных систем
.
Современная офтальмология / Под ред
В
А
Даниличева
: Питер, 2009
.
Shelepin
9
et al
oncussion of the brain and spa�al frequency
contrast sensi�vity //
ercep�on
–ol
v.
.
Shelepin
9
ulmar�n
, cakulov –
The as�gma�c contrast
ercep�on
–ol
v.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
С целью изучение становления пространственной контрастной чувствительности в детском возрасте было
обследовано 56 детей, в том числе 20 детей с клиническими признаками иммунной недостаточности
Установлено, что у детей в процессе их роста и развития в первую очередь развиваются монокулярные
зрительные системы за счет высокого фовеального зрения
В данном возрасте наблюдается неполноцен
ность восприятия предметов в области низких пространственных частот и становление бинокулярного
При этом показатели визиоконтрастнометрии у детей с вторичной иммунной недостаточностью
достоверно не отличались от практически здоровых детей
дети второго периода детства, контрастная чувствительность глаза, вторич
ная иммунная недостаточность.
Петров Сергей Анатольевич – тел
9-mail:
with the purpose studying of becoming of spatial contrast sensitivity children’s age was surveyed 56 children,
including 20 children with clinical attributes of immune insufficiency
Nt is established, that at children during their
growth and development first of all develop monocular visual systems due to high central sight
At the given age
obvious inferiority of perception of subjects is observed in the field of low spatial frequencies and becoming of
binocular sight
Thus parameters of contrast sensitivity of eyes at children with secondary immune insufficiency
authentically did not differ from practically healthy children
Key words:
children of the second period of the childhood, contrast sensitivity of an eye, secondary immune
insufficiency.
Известно, что к подростковому воз
расту происходит постепенное совершенствование
форменного зрения на основе жизненного опыта по
мере роста и развития детского организма
Параллель
но развитию форменного зрения идет становление
цветоощущения, которое также в основном является
функцией колбочкового аппарата сетчатки [1]
При
этом необходимо помнить, что острота зрения яв
ляется количественной характеристикой функции
центрального, предметного, или форменного, зре
ния, тогда как качественное состояние этой функции
не имеет безусловной корреляции с показателями
остроты зрения [3]
Поэтому изучение становления
пространственной контрастной чувствительности
человека в возрастном аспекте позволяет понять суть
происходящего и выявить экстраокулярные и интрао
кулярные факторы, влияющие на качество предмет
ного зрения [5, 6, 7]
Цель исследования
Выявление зависимости
между морфофункциональными характеристиками
иммунной системы и пространственными контраст
ными характеристиками зрительного анализатора у
детей второго периода детства
атериалы и методы
Обследовано 56 детей (112
глаз) второго периода детства (8-11(12) лет) с эмме
тропической рефракцией, проживающие в г
Тюмень
Была выделена группа детей (20 чел
) с эмметропиче
ской рефракцией и клиническими признаками вторич
ной иммунной недостаточности (ВИН)
Установление
у них ВИН осуществлялось клинико-анамнестическим
методом с выявлением частого рецидивирования ви
русных и бактериальных воспалительных процессов
Обследование включало визометрию, скиаскопию без
циклоплегии и с циклоплегией, исследование про
странственной контрастной чувствительности (ПК
)
на ахроматические цвета по методу Волкова
Для
статистической обработки полученных результатов
использовалась компьютерная программа S
SS 11,5 for
windows (среднее значение, дисперсия средних, не
параметрическое сравнение по критерию Стъюдента,
коэффициента корреляций Спирмена с определением
коэффициентов ранговой корреляции, частотный ана
лиз, многофакторный регрессивный анализ)
езультаты и обсуждение
Установлено, что во
втором периоде детства нормативные показатели ПК
у детей имеют значительный разброс от 8,87 до 22,2%
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Таблица 3
аспределение антигенов KLA N класса у детей
с саркомой Юинга (%)
Антигены
A N класса
Здоровые
Больные
Таблица 4
аспределение антигенов KLA N класса
у детей с остеогенной саркомой (%)
Антигены
A N класса
Здоровые
Больные
У пациентов с остеогенной саркомой (табл
4) по
вышена частота антигенов А24 – 36,36%, В51 – 36,36%,
– 9,0%, так же отмечено повышение частоты
антигенов В13, В56, В35 (27,27%
9,0%,27,27%) по срав
нению с контрольной группой
Снижена частота анти
генов В7 – 9,0%, однако эти различия недостоверны
из-за небольшого числа наблюдений
исло гомозигот
в группе с остеогенной саркомой составило 5 случаев,
число гомозигот у пациентов с саркомой Юинга – 7
При герминогенных опухолях повышена частота
антигенов А24 – 26,09%, А26 – 17,39%, А11
– 26,09%,
В51 – 21,74%, В18 – 21,74%, В39 – 4,34%, В50 – 4,34%,
В55 – 4,34%
Достоверные различия по сравнению с
контрольной группой отмечены в частоте встречаемо
сти антигена А26(χ2 – 3,98, р<0,05)
Повышение часто
ты антигенов В39, В50, В55 вероятнее всего обуслов
лено небольшим числом обследованных пациентов
данной патологии и низкой частотой этих антигенов
среди здоровых лиц
Проведение сравнительного анализа
A N класса
позволило выявить различия между антигенным со
ставом у больных с саркомой Юинга и остеогенной
саркомой, с нейробластомой, нефробластомой, гер
миногенными опухолями
Так, у больных с нейробла
стомой, нефробластомой, герминогенными опухолями
встречается антиген А11, а у больных с саркомой
Юинга и остеогенной саркомой не выявляются данные
антигены
В тоже время, у больных с саркомой Юинга
и остеогенной саркомой чаще встречается антиген
В51, нежели при нейробластоме, нефробластоме,
герминогенных опухолях
аключение
В исследованных нами группах
детей с солидными злокачественными опухолями:
нефробластомой, нейробластомой, саркомой Юинга,
остеогенной саркомой, герминогенными опухолями
отмечено достоверное увеличение частоты встречае
мости ряда антигенов
A N класса
Достоверно повы
шена частота антигена
A В13 при нейробластоме
(р<0,05),
A А26 при нефробластоме и герминогенных
опухолях (р<0,05)
Необходимо продолжить исследование паци
ентов с данными патологическими процессами для
уточнения результатов
Для дальнейшего изучения
ассоциативных связей системы
A со злокачествен
ными опухолями у детей целесообразно провести
KL
A
типирование по NN классу (локус –
.
Агафонов Б
В
и др
Преподавание детской онкологии врачам
неонкологических специальностей / NNN съезд детских онколо
гов и гематологов
, 2004
.
Аксель Е
М
и соавт
2001
Злокачественные новообразования
у детей / Мат
NN съезда детских онкологов и гематологов России
//Детская онкология
.
Бондарь И
В
, 2002; Дурнов Л
А
Современные пути организа
ции дет
онкологической службы России // Детская онкология
, 2002
Хаитов Р
М
, Алексеев Л
П
Физиологическая роль главного
комплекса гистосовместимости человека // Иммунология
. .
auer S
et al
T-activation of d
cells and T-cells by d
Kf
, a
receptor for stress-inducible cN
A // Science
1999
–ol
285
v.
. K
omatsu-wakui c
et al
cN
-A polymorphism in
apanese and
a cN
-A-cN
null haplotype // Nmmunogenetics
1999
–ol
49
v.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
атериалы и методы
Определение антигенов
A
N класса было проведено у 74 пациентов отделения
детской онкологии РНИОИ – 12 пациентов с сарко
мой Юинга, 11 пациентов с остеогенной саркомой,
14 пациентов с нейробластомой, 14 пациентов с не
фробластомой, 23 пациента с герминогенными опу
холями (дисгерминома, тератома, тератобластома,
эмбриональный рак яичка, семинома, герминногенная
опухоль головного мозга)
Контрольную группу со
ставили 1215 доноров ГУЗ СПК РО
Средний возраст
больных составил: с саркомой Юинга – 11,8 года,
остеогенная саркома – 17,1 года, нейробластомой – 4,7
года, нефробластомой – 4,8 года, герминогенные опу
холи – 14,2 года
Заболевание начиналось в среднем в
возрасте: с саркомой Юинга – 11,6 года, остеогенная
саркома
– 16,4 года, нейробластомой – 4,4 года, не
фробластомой
– 4,2 года, герминогенные опухоли
10,6 года
Из них при саркоме Юинга – 9 мальчиков,
3 девочки, при остеогенной саркоме – 7 мальчиков,
4 девочек, нейробластома – 8 мальчиков, 6 девочек,
нефробластома – 9 мальчиков, 5 девочек, гарминно
генные опухоли – 10 мальчиков, 13 девочек
Исследование
A фенотипа N класса проводилось
на базе ГУЗ СПК РО в иммунологическом отделении
методом серологического типирования
Серологи
ческое типирование осуществляли в стандартном
лимфоцитотоксическом тесте
Для определения
– антигенов N класса, локусов А и В, в качестве ги
стотипирующих стандартов использовали сыворотки
Всероссийского банка гистотипирующих реагентов
Санкт-Петербургского НИИ гематологии и перелива
нии крови
Достоверность различий и достоверность
наблюдаемой ассоциации определяли с помощью
общепринятого в иммуногенетике вычисления χ2
езультаты и обсуждение
Первым этапом ра
боты выполнена оценка распределения антигенов
A N класса у детей с солидными злокачественными
опухолями
Результаты исследования распределения
антигенов
A N класса представлены в таблицах 1-5
Все основные антигены присутствуют в популяции:
A
N класса (локус А и В)
Из представленных данных (табл
1), при нейробла
стоме по сравнению с контролем повышена частота
антигенов – А24 – 35,71%, А31 – 7,14%, В8 – 21,42%,
В13 – 35,71%, В27 – 28,57, В60 – 14,28%
Достоверно
повышена только частота антигена В13 (χ2 – 6,02,
р<0,05)
Снижена частота антигенов В7 – 7,14% и В18
– 7,14%
исло гомозигот при нейробластоме – 7 слу
чаев
При нефробластоме (табл
2) повышена частота
антигенов: А26 – 21
42%, А31 – 7,14%, В51 – 28,57%,
В18 – 28,57%, В35 – 35,71%, В41 – 14,28%
Достоверно
повышена только частота антигена А26 (χ2 – 6,85,
р<0,05)
Снижена частота антигена В13- 7,14%
исло
гомозигот при нефробластоме – 5 случаев
Повышение
частоты
A А31, вероятнее всего, обусловлено низкой
частотой антигена в популяции и небольшим числом
пациентов в обследуемой группе
При саркоме Юинга
(табл
3) значительно повышена частота антигенов
А24 – 41,66%, В51 – 33,33%, В61 – 8,33%
Достоверных
различий не выявлено
Таблица 1
аспределение антигенов KLA N класса у детей
с нейробластомой (%)
Антигены
N класса
Здоровые лица
Больные
Таблица 2
аспределение антигенов KLA N класса у детей
с нефробластомой (%)
Антигены
класса
Здоровые
Больные
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
У 74 пациентов отделения детской онкологии РНИОИ с солидными злокачественными опухолями (саркома
Юинга, остеогенная саркома, нейробластома, нефробластома, герминогенные опухоли), изучено рас
пределение антигенов
A N класса (локусов А и В)
Для данной выборки были характерны достоверное
увеличение частоты антигенов А26 (χ2 – 6,85, р<0,05) при нефробластоме,
A В13(χ2 – 6,02, р<0,05) при
нейробластоме и
A А26 (χ2 – 3,98, р<0,05) при герминогенных опухолях
дети, солидные злокачественные новообразования, главный комплекс гистосовме
рсамакова Хава Халитовна – тел
9-mail: madina135_
At 74 pa�ents of branch of children’s oncology РНИОИ with solid malignant tumors (a sarcoma of
uinga, an
osteogene sarcoma, a neuroblastoma, nephroblastoma, germinogenic tumors), distribu�on of an�genes
of N class (loci And and) is studied
or the given sample were characteris�c authen�c increase in frequency of
an�genes А26 (χ2 – 6,85, р <0,05) at nephroblastoma,
A В13 (χ2 – 6,02, р <0,05) at a neuroblastoma and
А26 (χ2 – 3,98, р <0,05) at germinogenic tumors
Key words:
children, solid malignant neaplasms, main complex of histocompa�bility.
Полиморфизм системы
A позво
ляет использовать ее для уникальных популяционных
исследований, проводимых с целью изучения частоты
встречаемости генов, антигенов, гаплотипов, выяв
ления генетических различий между популяциями, а
также является основой для изучения таких проблем,
как «
A и заболевания», «
A и качество иммун
ного ответа», «
A и репродукция», и для решения
практических вопросов в трансплантологии
Следует
отметить, что внедрение в исследования системы
A
молекулярно-генетических методов не только по
зволило конкретизировать представления о системе
A, но и значительно расширило представления о ее
полиморфизме, при этом были открыты многие новые
аллели классов N,NN и NNN и общее количество только из
вестных специфичностей
A классов N и NN увеличилось
более, чем в 6 раз
Аллельные варианты
A классов
N и NN входят в несколько генетических локусов
Так, в
классе N имеется 3 локуса
A: А,В и С, также к анти
генам
A класса N относятся гены локуса МNС – МНС
class N chain – related gens (МNС – А и МNС – В)
Эти гены
локализуются на хромосоме 6 в непосредственной
близости от
Заболеваемость детей злокачественными опухо
лями в России за последние 10 лет увеличилась на
20% и достигла 4,25 тысяч [1]
В настоящее время в
России насчитывается около 12
500 детей до 15 лет,
находящихся под врачебным наблюдением по поводу
злокачественных новообразований (ЗН) всех локали
заций [2]
Россию можно отнести к странам с высоким
уровнем заболеваемости детской онкологической па
тологией
В 2002 году она составила 13-15 на 100 тысяч
детского населения [3]
Солидные злокачественные
новообразования (ЗН), включая опухоли ЦНС, зани
мают второе место в структуре заболеваемости детей
злокачественными опухолями
На их долю по данным
различных отечественных и зарубежных авторов при
ходится от 48,5 до 54% от всей онкопатологии
Среди
солидных опухолей наиболее часто диагностируются
опухоли центральной нервной системы – около 20%
Реже встречаются опухоли почек – 8%, костей и мягких
тканей – 12%, глаз – 3,5%, половых органов – 0,7%
Цель исследования
Изучение распределения
антигенов главного комплекса гистосовместимости N
класса у детей с солидными злокачественными опу
холями
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ния
В случаях сарком мягких тканей – Т2a-T2b формы
первичной опухоли, включая локальные рецидивы
заболевания
Все пациенты получали лучевую терапию
на очаг, на дооперационном этапе, в режиме класси
ческого фракционирования СОД= 40-44 Гр
Наиболее
часто наблюдались больные с плоскоклеточным раком
кожи – 75 (57,2%) пациентов, базально-клеточным ра
ком кожи – 40 (30,5%) пациентов, саркомами мягких
тканей – 16 (12,3%) пациентов
Анатомические зоны
локализации опухолевого процесса и распределение по
локализациям в зависимости от морфологии опухоли
представлены в табл
Таблица 1
натомические зоны локализации опухолевого процесса
Анатомическая локализация
Количество больных
Голова-шея
Верхняя конечность
Нижняя конечность
Туловище
Итого
езультаты и обсуждение
У больных во всех груп
пах выполнено широкое иссечение с пластикой дефек
Площадь дефекта тканей в первой группе составил от
5 см² до 88 см² (в среднем 22,6 см²)
Площадь дефекта
тканей во второй группе составил от 5 см² до 378 см²
(в среднем 43,8 см²)
Адекватный контроль жизнеспо
собности трансплантата является основной задачей на
этапе самой операции и в послеоперационном перио
де
Клинический метод оценки жизнеспособности, яв
ляясь самым известным и распространенным, является
субъективным, в силу чего констатация изменений в
тканях возможна лишь на поздних сроках
В отличие
от традиционных способов оценки кровоснабжения
при формировании трансплантата, мы предлагаем
для объективизации жизнеспособности, использовать
методику оксифлоуметрии
Метод оксифлоуметрии за
ключается в том, что после выделения лоскута, к лоскуту
с наружной и внутренней сторон подводят оптопары с
открытыми оптическими каналами в инфракрасном,
красном и синем спектральных диапазонах
По соот
ношению уровней сигналов красного и инфракрасного
диапазонов судят об оксигенации трансплантата, а по
соотношению уровней сигналов синего и инфракрасно
го диапазонов судят о сатурации ткани трансплантата
оксидом углерода
При снижении уровня оксигенации,
при условии монотонного увеличения степени сатура
ции оксидом углерода, принимают решение о жизне
способности лоскута и, при необходимости, изменения
тактики
В группе пациентов, которым выполнялась
пластика кожно-мышечными лоскутами, методом ок
сифлоуметрии оценена степень сатурации, на этапах
забора трансплантата, 30 больным
Данная методика
позволила объективизировать кровоснабжение в пере
мещаемых тканях
Ишемических нарушений со стороны
кожно-мышечных лоскутов, в данной группе пациентов,
не наблюдалось
Продолжительность пребывания в
стационаре больных с опухолями кожи и мягких тканей
составила: в первой группе среднее количество койко-
дней – 13,5 дней, во второй группе среднее количество
койко-дней – 18,05 дней
В группе пациентов, которым
выполнялась пластика свободным кожным лоскутом,
послеоперационный период осложнился у 11 (22,9%)
пациентов
У пациентов с пластикой дефекта кожно-
мышечными лоскутами в 14 (16,8%) случаях послеопе
рационный период протекал неблагоприятно
Локальные рецидивы заболевания в группе па
циентов, которым выполнялась пластика свободным
кожным лоскутом, встречалась у 7 (14,6%) больных
Сроки возникновения колебались от 3 месяцев до 2
лет
Возврат болезни в зоне первичной операции у
пациентов с пластикой кожно-мышечным лоскутом
встречался в 11 (13,25%) случаях
Рецидив был диа
гностирован на сроках от 5 месяцев до 3 лет
У 3 паци
ентов рецидив развивался дважды
Всем пациентам
с рецидивами повторно выполнялось оперативное
вмешательство
аключение
Оценивая непосредственные резуль
таты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких
тканей, хочется отметить, наибольшую устойчивость
васкуляризированных лоскутов (кожно-мышечных,
кожно-фасциальных лоскутов) к тем неблагоприятным
обстоятельствам, в которые он попадает
Свободный
кожный лоскут хорошо адаптируется в случаях местно
не осложненных послеоперационных дефектов, с хо
рошей, ровной раневой поверхностью
Метод оксиф
лоуметричесой оценки кровоснабжения лоскута по
зволяет предупредить ишемические осложнения, что
в конечном итоге отражается на результатах пластики
Проанализировав отдаленные (функциональные и
косметические) результаты пластики дефектов кожи
и мягких тканей, выявлены преимущественно лучшие
функциональные результаты пластики дефектов тка
ней кожно-мышечными лоскутами
Косметические
результаты пластики вполне сопоставимы с функцио
астота рецидивов в сравниваемых груп
пах не имела различий, в первую очередь это можно
объяснить соблюдением принципов онкологического
радикализма оперативного вмешательства
Дарьялова С
Л
,
иссов В
И
, Диагностика и лечение злокаче
ственных опухолей
: Медицина, 1993
.
Давыдов М
И
, Аксель Е
М
, Статистика злокачественных
новообразований в России и странах СНГ, 2008
Залуцкий И
В
и др
Реконструктивная и пластическая хирургия в
клинической онкологии
Минск:«Зорны верасень», 2007
.
Использование реконструктивных пластических операций
в лечении опухолей головы и шеи
Азизян Р
И
, Подвязни
ков
и соавт
ом 4
2002 consilium-medicum
com
.
Соболевский В
А
, Реконструктивная хирургия в лечении
больндых с местно-распространенными опухолями мягких
тканей
Автореф
дис
…докт
мед
наук
ие исследования
Представлены результаты лечения 131 больных с местно-распространенными формами злокачественных
опухолей кожи и мягких тканей
Пластика дефектов покровных тканей кожно-мышечным лоскутом при
менили при лечении и реабилитации у 83 больных опухолями кожи и мягких тканей
Успешная пластика
способствовала своевременному проведению дополнительного противоопухолевого лечения
Метод
имеет перспективы дальнейшего развития и использования в онкологии
восстановительная хирургия, васкуляризированный кожно-мышечный лоскут.
Сафин Ильдар Рафаилевич – тел
9-mail
[email protected]
yesults of treatment of 131 patients with locally advanced forms of malignant tumors of the skin and soft
tissue
lastic cover tissue defects of the skin-muscle flap used in treatment and rehabilitation of 83 patients
with tumors of the skin and soft tissue
Successful plastic contributed to the timely delivery of an additional
anticancer treatment
The method has prospects for further development and use in oncology
Key words:
reconstructive surgery, vascularized musculocutaneous flap.
ктуальность
Высокий удельный вес в общей
структуре онкологической патологии демонстрирует
серьезность проблемы диагностики и лечения, боль
ных со злокачественной патологией кожи и мягких
тканей
В 2007 году в структуре онкологической забо
леваемости злокачественными новообразованиями
населения России на 475 432 больных с впервые в
жизни установленным диагнозом злокачественного
новообразования кожи, мягких тканей составил 67070
(13,6%) случаев регистрации, учтенных онкологиче
скими учреждениями [2]
Заболеваемость злокаче
ственными опухолями кожи и мягких тканей не имеет
тенденции к снижению
Более того, несмотря на то,
что опухоли кожи и мягких тканей относятся к так
называемым «опухолям визуальной локализации»
большой процент составляют больные с местно рас
пространенными (Т3-Т4) формами заболевания [4]
Лечение больных с местно-распространенными опухо
лями мягких тканей и кожи является сложной задачей,
стоящей перед онкологом
Наиболее эффективным у
данной группы пациентов является комбинированное
лечение, хирургический компонент которого заключа
ется в широком иссечении опухоли [5]
Это приводит
к образованию выраженного анатомического и функ
ционального дефекта тканей [1]
В
связи с достигнуты
ми успехами современных методов лечения опухолей
кожи и мягких тканей увеличилась продолжительность
жизни пациентов
В связи с этим органосохраняющее
и функционально-сберегающее лечение становится
приоритетным научным и практическим направлени
ем в клинической онкологии [3, 5]
атериалы и методы
В РКОД МЗ РТ в период с
1996 год по 2010 год пролечен 131 пациент с местно-
распространенными злокачественными опухолями
кожи и мягких тканей различной локализации
Во всех
случаях, образовавшийся после удаления опухоли или
в результате проведенного комбинированного лечения,
дефект покровных тканей требовал одномоментного
замещения с использованием того или иного метода
реконструкции
Все больные по характеру проводимого
лечения были распределены на следующие группы:
первая группа (48 человека) состояла из больных, ко
торым была выполнена пластика дефекта свободным
кожным лоскутом; вторую группу (83 человек) со
ставили больные, которым была выполнена пластика
дефекта перемещенными васкуляризированными ло
скутами (кожно-мышечным, кожно-фасциальными)
В
наблюдение были включены случаи плоскоклеточного
и базально-клеточного раков кожи Т3-Т4 формы первич
ной опухоли, а так же локальные рецидивы заболева
Nvanova 9. N., Kashuba 9. –., .runza d. S., yyaxina d. A
TjyS Ad
y9–9dTNjd j
yjdN
9
NS9AS9S Nd T
9
ATNjd j
T
9
j
T
.........
Kudryakov A. Yu., .rinza, d. S., deamts A. c., Krasikov A. A
E
jycATNjd
Nd
9A
K
............................
Kukarskaya N. N., 9rbaktanova T. A., Shvechkova c. –
STNcATNjd
E
EE
1Y
E
L
L
E
v
9yNdATA
L K
Lv E
yjc
v
jSNTNjd
E
E v
Ay9dT
5
9AT
K
yAT9
.......................................
dovikova
T. S.,
5rozdov
K. –.,
Sharapova
, L. v.,
Skudar
Y. j
:
Nd
AdNZATNjd
v
ATN9dTS
9dSAy
Y
S9y–ATNjd
.............................
yostovcshikova K. A., –orobyev N. A.,
Sharapova К. j., yepina –. –
E 1
f
E
NST9y
E
ATN9dTS
K
AccATjy
Y .
jw9
L 5
NS9AS9S
TYU
5 TYU
............
Salemyanov A. Z., ceylach .. L., Eedorova K. 9
dN
L
TS
5
y9S
TS
E
ATNjd
d
j
T
9
S

ASSNST9
5
ST9
Tjc
.........................
Urvantseva N. A., cilovanova 9. –., Sharafilova d. –
AdNZATNjd j
c9
AN
AT
ATjy
NS9AS9S Nd
-cAdSN
..........
Erolovа j. N., Kryuchkovа Yu. А.,
Lisnyak 9. –., Tairovа y. N
yj
E
L K
9A
K
ST9c
E
jycATNjd
E K
9A
KY
wA
Y
E L
9xv
TYU
.....................
Shen d. v., Logvinenko –. –
9 j
j
AdA9ST
S
NTS
Nd T
9
NTA
-y9
9c9dT j
9yATNjdS
Nd TyA
cATj
fY
..........................
Sheshukov 5. c., .rynza d. S
9STNcATNjd
E
L K
NTA
NZATNjd
–j
LU
c9S
24-K
yS
v
ATN9dT
NdN
E
yU
SSNAd
9yATNjd
jy
2004-2008 Y
9AyS
v
9yNj
.................
Sinyakov A. f., Shanazarov d. A
vyj
E 5
E v
yj
djSTN
1
TjyS
E
E
S9S
AT
ATN9dTS
.
y9AST
1
NT9yAT
.................................
yumyantseva A. d., Aminova A. N.,
Ustinova j. Y., Tolmacheva j. f.
9–A
LU
ATNj
d j
Ty9ATc9dT 9
EE
S
T
9 A
TjdjcN
d9y–j
S S
ST9c
Nd
y9d wNT
ATj
AT
fY
,
Nd A
–9yS9 Nc
T j
AdT
yj
TjyS
....................................
Tukov Y. A., catveeva 9. S., Tarasova N. S.
9 j
NdNjd j
Ay9dTS Ad
9ATyN
NAdS
T cj
9yd S
c9
Nd9
...........
Tsiryateva S. .., vylenko S. A., Arutyunyan L. A.
TAT
E
TyNTNjdA
L
STAT
v
ATN9dTS
K 1

–AS
ST9c
y9j
9yATN–9
v
........................
E
.rynza d. S., .eeva 9. A., vopkova T. –
yjA
1K
Tj
f
E
Nd–ASN–9
1
9y–N
L 1
9y.
.....
Вrynsa d. S, Kachur 9. Y, 9fremov N. S
9 yNS
c9
S9y–N
9S Nd T
9
c9d y9
Njd
jd T
9
ATA j
T
c9d
y9A
j
c9
Nd9
9yTZ
5olgintsev –. N
9ydNZATNjd
E
K
9A
ST9c
yU
SSNA
5 TYU
: v
yj
5
wA
E 5
.......................
Kudryakov A. Yu
–A
LU
ATNjd
E
EE
1Y
E
wjy
K
E
ATN9dTS
5
AyTc9dTS
TYU
j.L
AST
....
Kukarskaya N. N
9y
j
jc9S Ay9
jdd9
, SjyTS Ad
T
9
jSTdATA
wNT
9yyjyS j
T
9 A
KU
9yS
j-
fY
.........................
Kukarskaya N. N
.
1
c9AS
y9S
E v
f
cAT9ydA
L
cjyTA
Y
ST9TyN
1
d9Ay
cNSS
1
AS9S
....
cargarjan –. A, yyahina d. A., Kelmetr –. A
AdA
LY
E
NTA
L L
Y
E v
ATN9dTS
E
L v
yj
STAT9
9TAy
Y
9STA
E vU.L
1 K
9A
K
S9y–N
9S
E
TYU
y
«y
L
jS
NTA
L № 12» E
jy
cigunova S. f., Urvantseva N. A., Kokotov 5. –
jdjcN
NTS j
Ay9
ATN9dTS wNT
AT
9yjS
9yjTN
9SNjd
1KY1
–9SS9
.....................................
vetrov S. A., Tezelashvili T. d., yuhlova S. A
9AT
y9S j
A
TNjd
NTj
Nd9S jd
NdTyAj
Ay
y9SS
y9 AT
ATN9dTS wNT
9yTjdN
N
d9SS
.........................
Sinyakov A. f., Zotov v. .., –shivkov –. –.,
AdNZATNjdA
cj
9
9dSAy
Nd T
T9yTNAy
y9AST
.........................
Sinyakov A. f.,
Zotov v. .., fajsin T. A.,
–shivkov –. –., dikitina
1
ATNjd
TYU
Ay9A
2005-2011
5
E
TjyS
ELU
f
NTS
yj–9c9dT
..............................
Suchkov 5. –., Shen d. v., Sayfitdinov Y. Kh
LY
j
T
9 9dT9yA
d
TyNTNjd:
AT
j S9
T T
9
y9d wNT
T
9 S9–9y9
Nd
............................
Shen d. v., Logvinenko –. –., –asilenko v. .., Smirnova 9. 9.,
Anosov 9. S. 5edov S. 9., Konev N. v., Kobzarev y. S
jSTj
9yATN–9
ANd S
yjc9: NTS
jd9dTS Ad
c9
AdNScS
jycATNjd j
T
9
Add9
j
9yATNjdA
NdT9y–9dTNjdS
..............................
9LNd9S
E
T
v
yA1
Alijev y. A
yj
9 j
yN–AT9 c9
NdSTNT
TNjdS
Nd T
9 cAy
9T S9
c9dTS j
c9
S9y–N
9S
jy
ATNjd
...................
Alimov N. A.,
A. c., Kataevа
Alimov А. N., vreferansov A. .
NdN
Ad
5
jdjcN
NTS j
E
d A
L
9SS
...............
Antonyuk N. –., Kukarskaya N. N
1
jdTyj
L
ST9TyN
1
NTA
....................................
.ragin A. –., ciroshnichenko –. –.,
Koeman j. A., jrlovа 9. S
TjcAT9
5 1
ST9c
E
jycATNjd
jyT
E
5
9dTNST
.........
.onduchenko dA, vestryakova A
Y
E
dAdT
d9j
AdT
Y-c
AU
Tjdjcj
jK
Uf-
.rynza d. S., yyahina d. A
L
ATNjd
f
N– – v
v
ATN9dTS
TYU
.....................................
–asilenko v. .., Shveckova c. –.,
5ianov –. N., cezevich f. f
9AT
y9S j
9 Nd
SNjd c9
jy NdT9dSN–9
Ay9 S9–9y9
1xU
d9
cjdNA
Nd 9
Nd
ELU
9dZA
......................
faliulina j. –
A 1
yjA
1K
Tj
f
v
yj
E
jST9j
jyjSNS
..
5rozdov
K. –.,
Sharapova
, L. v.,
dovikova
T. S.,
Skudar
Y. j.,
Kolpakova d. –.,
Shestakova
d. –.,
Saginbaeva
:
Nd
AdNZATNjd
v
ATN9dTS
9dSAy
Y
S9y–ATNjd
..............................
5mitriev
A. –.,
A. c.,
Tarasenko L. A., vreferansov A. ..
9 Nc
jyTAd
9 j
E UL
AcNdATNjd
9 Ty9ATc9dT
1
L1UL
S
STNTNS
...........
, corresponding member of
the of russian academy of Medical sciences,
, corresponding member of the
of russian academy of Medical sciences,
Ph, d,, prof, (Moscow)
, Ph, d,, prof, (Moscow)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d,, prof, (tyumen)
, Ph, d, (tyumen)
, (tyumen)
1LNdN1AL y9S9Ay1K9S
Aglullin N. y., Safin N. y
9S
TS
E
jd9
vL
ASTN
1
dAdT
cjyS
E
5
...
Arsamakova
Kozel
Eadeeva
Kudinova
Kuznetzov
1Y
E
E
AdTN
9d9S
E
1
x K
NSTj
ATN
Y
E
A 1 1L
ASS
AT
5
cjyS
AT
1K
..........................................
–asil’ev –. A., vetrov S. A
ATNA
SN
T A
y9d
E
S9
E
w
K ATTyN
T9S Ncc
d9
.........................................
9fanov A. –., Koyrish A. A., –orobyev N. A.,
Eedoseeva d. d., Solovyeva d. –
TyAT9
fY
5
TA
Ty9ATc9dT
E
T9
ASTyj
..................
volyakova –. A., .yshevsky A. S., Karpova N.
., Eomina N. –.,
Khvoschina
., 5ron A. d., 1hernova
falushko c. f
9S
9cjSTASNS wjcAd jd T
9
1Kf
yj
jdTyA
TN–9S
jd T
9
jSNTNjd, wA
S Ad
yATNjd
A
cNdNSTyATNjd
.................................
Tsiryateva S. .., vulenko L. d., Einkel A. –
A1U
cASSN–9
.L
5 L
5
TyAdS
TA
f
9yATNjdS
L
–9SS9
...............
y9S9Ay1K9S
–asilenko, v. .., Sivkov j. f.,
yomanova 9. 9.,
5ianov –. N., cezhevich f. f.
T9yNSTN
S j
T
9
EE
9y9dTNA
djSNS
–NyA
d9
Nd Nd
ELU
9dZA 9
..............................
Zaripov T. S., Trubin –. .., Yuldashev –. L.
yjA
9S
Tj
ASS9SSNd
f
E
E
NyST
L
jyTNjd
f
5
TyNc9ST9y
Y1K
9cjTNjdA
L
STAT9
E Y
f
wjc9d.
........
Larin A. .., Tjukov Y. A.
L
5
L
TS
E
N–-
5
ST9c
E
AdNZATNjd
E
L
cakarova, j., Kuznetsova dL
f
L
L 1
ELU
N
v
ATN9dTS
K
5
wj
djS9
.......................
vopova T. –., Zhukovskaya 9. –., Kireeva f. d.
TS
E
K
9A
K
STAT
E 1K
f
Tj
LY
K
E
f 1L
..................................
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Дроздов К. В., Шарапова Л. П., Новикова Т. С.,
Скударь Я. О., Колпакова Н. В.,
Шестакова Н. В., Сагинбаева Э. Д
ЕЛ
БОЛЕЗНь
:
ОРГАНИЗАЦИИ
ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
...................
Дмитриев А. В, Тарасенко Л. А., Преферансов А. Б
ИМОСТь УЛьТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ В ВыБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕ
ЕНИЯ
ОСТРОГО КАЛьКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
....
Иванова Е. И., Кашуба Е. В.,
Брынза Н. С., Ряхина Н. А
ФАКТОРы РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА
ЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННыХ
ЗАБОЛЕВАНИй У НАСЕЛЕНИЯ Г
ТЮМЕН
.....
Кудряков А. Ю., Брынза Н. С.,
Нямцу А. М., Красиков А. А
РАЗВИТИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОй ОБЛАСТИ
..
Кукарская И. И., Ербактанова Т. А., Швечкова М. В
ЭФФЕКТИВНОСТИ
МОДЕЛИ
ПЕРИНАТАЛьНОй
ПОЗИЦИИ
ПРОФИЛАКТИКИ
МАТЕРИНСКОй
СМЕРТНОСТИ
...............................
Новикова Т. С., Дроздов К. В.,
РЕГИСТРА
ОРГАНИЗАЦИИ
ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОй
МЕДИЦИНСКОй
ПАЦИЕНТАМ
ЖЕЛ
БОЛЕЗНьЮ
.................................
Ростовщикова К. А., Воробьев И. А.,
Шарапова К. О., Репина В. В
ВЕДЕНИЯ
РЕГИСТРА
ПАЦИЕНТОВ
ВОСПАЛИТЕЛьНыМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Г.
ТЮМЕНСКОй
ОБЛАСТИ
....................
Салемянов А. З., Мейлах Б. Л., Федорова К. Е
ЕСКИЕ
АСПЕКТы
РЕЗУЛьТАТы
ПРИМЕНЕНИЯ

АССИСТИРОВАННОй
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Урванцева И. А., Милованова Е. В.,
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОй ПОМОщИ
ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМы КРОВООБРАщЕНИЯ
В ХМАО-ЮГРЕ
..............................
Фролова О. И., Крючкова Ю. А.,
Лисняк Е. В., Таирова Р. И
ОЛь
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМИРОВАНИИ
ЗДОРОВОГО
ОБРАЗА
НАСЕЛЕНИЯ.
Т
ЮМЕНСКОй
ОБЛАСТИ
...............
Шень Н. П., Логвиненко В. В
ВыБОР ОПТИМАЛьНОГО
АНЕСТЕЗИОЛОГИ
ЕСКОГО ОБЕСПЕ
ЕНИЯ
ПРИ СТАЦИОНАР-ЗАМЕщАЮщИХ ОПЕРАЦИЯХ
В ТРАВМАТОЛОГИИ
.........................
Шешуков Д. М., Брынза Н. С
ОЦЕНКА ОПТИМАЛьНОСТИ ОБЪЕМОВ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТО
НыЕ
СТАЦИОНАРы В РОССИйСКОй ФЕДЕРАЦИИ
В 2004-2008
ГГ.
..............................
.........................
Синяков А. Г., Шаназаров Н. А
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЕСКИХ
ФАКТОРОВ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
БОЛьНыХ
РМЖ
ЛИТЕРАТУРЕ
................................
Ганжа Н. А.
СТОРИЯ
СОЗДАНИЯ
РАЗВИТИЯ
ПОЛИКЛИНИКИ
ГОСПИТАЛЯ
ВЕТЕРАНОВ
......................
Румянцева А. Н., Аминова А. И.,
Устинова О. Ю., Толмачева О. Г.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ВЕГЕТОМОДУЛИРУЮщЕй ТЕРАПИИ У ДЕТЕй
С ГЕПАТО-БИЛИАРНОй ПАТОЛОГИЕй,
ПРОЖИВАЮщИХ В УСЛОВИЯХ ВыСОКОй
АНТРОПОГЕННОй НАГРУЗКИ
.................
Тюков Ю. А., Матвеева Е. С., Тарасова И. С.
МНЕНИЕ РОДИТЕЛЕй И ПЕДИАТРОВ
СОВРЕМЕННОй ШКОЛьНОй МЕДИЦИНЕ
......
Цирятьева С. Б., Пыленко С. А., Арутюнян Л. А.
ОСТОЯНИЕ
НУТРИТИВНОГО
СТАТУСА
БОЛьНыХ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕ
СОСУДИСТОй
ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
............
ОБМЕН
Брынза Н. С., Беева Е. А., Попкова Т. В
ПОДХОД
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
РАКОМ
МАТКИ
....
Брынза Н. С., Качур Е. Ю., Ефремов И. С
СТРАХОВыЕ
ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ
ТЮМЕНСКОй
ОБЛАСТИ
ГБУЗ ТО О
БЛАСТНО
Е Б
СУДЕБНО
МЕДИЦИНСКОй
ЭКСПЕРТИЗы
.......
Долгинцев В. И
ОДЕРНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Р
ОССИИ
Т
ЮМЕНСКОГО
:
............................
Кудряков А. Ю
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО
АСПЕКТА ДЕЯТЕЛьНОСТИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИ
ЕСКИХ
РЕЖДЕНИй ТЮМЕНСКОй ОБЛАСТИ
.........
Кукарская И. И
СВЯЗАНы
ЛЕТАЛьНыЕ
ИСХОДы
,
РОДОВ
ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ
О
АКУШЕРСКО
ГИНЕКОЛОГИ
ЕСКОй
.............
Кукарская И. И
АУДИТ СЛУ
АЕВ «d9Ay
cNSS» – СОВРЕМЕННАЯ
СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОй
СМЕРТНОСТИ
................................
Маргарян В. А., Ряхина Н. А., Кельметр В. А
ВНУТРИБОЛьНИ
ЛЕТАЛьНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ
ХИРУРГИ
ЕСКОГО
ГБУЗ ТО
ОБЛАСТНАЯ
БОЛьНИЦА
№ 12
ЗА
....................................
Мигунова С. Г., Урванцева И. А., Кокотов Д. В
ЭКОНОМИ
ЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТь
МЕДИЦИНСКОй ПОМОщИ БОЛьНыМ С
АТЕРОСКЛЕРОТИ
ЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ
БРАХИЦЕФАЛьНыХ СОСУДОВ
.................
Петров С. А., Тезелашвили Т. Н., Рухлова С. А
ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОй РЕГУЛЯЦИИ
ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛьНыХ
С ГИПЕРТОНИ
ЕСКОй БОЛЕЗНьЮ
.............
Синяков А. Г., Зотов П. Б.,
Вшивков В. В., Никитина М. В
РГАНИЗАЦИОННАЯ
М
ОДЕЛь
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
»
ТРЕТИ
ПРОФИЛАКТИКИ
РАКЕ
МОЛО
ЖЕЛЕЗы
.................
Синяков А. Г., Зотов П. Б., Гайсин Т. А.,
Вшивков В. В., Никитина М. В
ОНКОЛОГИ
ЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
ТЮМЕНСКОй
ОБЛАСТИ
ФАКТОРы
,
УЛУ
...............
Сучков Д. В., Шень Н. П., Сайфитдинов Ю. Х
СУТО
Ный КАЛОРАЖ ЭНТЕРАЛьНОГО ПИТАНИЯ:
ТО ВыБИРАЮТ ДЕТИ С ТЯЖЕЛОй
ЕСКОй ТРАВМОй?
...................
Шень Н. П., Логвиненко В. В., Василенко П. Б.,
Смирнова Е. Е., Аносов Е. С., Дедов С. Е.,
Конев И. П., Кобзарев Р. С
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННый БОЛЕВОй СИНДРОМ:
ЕГО СОСТАВЛЯЮщИЕ И МЕХАНИЗМы
ФОРМИРОВАНИЯ ПРИ ПЛАНОВыХ
ОПЕРАТИВНыХ ВМЕШАТЕЛьСТВАХ
............
В П
щь ПРАКТИЧЕСК
МУ
РАЧ
Алиев Р. А
Ч
АСТНыХ
МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИй
СЕГМЕНТАХ
МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ
НАСЕЛЕНИЯ
.......
Алимов И. А., Машкин А. М., Катаева Г. И.,
Алимов А. И., Преферансов А. Б
КЛИНИКО-ЭКОНОМИ
ЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТь
МИНИ-ДОСТУПА В УСЛОВИЯХ РАйОННОй
ХИРУРГИИ
...................................
Антонюк И. В., Кукарская И. И
КОНТРОЛь
АКУШЕРСКОМ
СТАЦИОНАРЕ
................................
Брагин А. В., Мирошниченко В. В.,
Куман О. А., Орлова Е. С
ВТОМАТИЗИРОВАННАЯ
КОМПьЮТЕРНАЯ
ПОДДЕРЖКИ
ВРА
СТОМАТОЛОГА
........................
Бондученко Н. А., Пестрякова А. В
АБОЛЕВАЕМОСТь
ДЕТЕй
ЕСТВЕННыМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Х

АНСИйСКОМ
АВТОНОМНОМ
ОКРУГЕ

ГРА
.................
Брынза Н. С., Ряхина Н. А
ПИДЕМИОЛОГИ
ЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗУ
СРЕДИ
ИНФИЦИРОВАННыХ
ПАЦИЕНТОВ
Т
ЮМЕНСКОй
ОБЛАСТИ
.....................
Василенко П. Б., Швечкова М. В.,
Дианов В. И., Межевич Г. Г
ОСОБЕННОСТИ ВыБОРА ИНФУЗИОННыХ
СРЕД ДЛЯ ИНТЕНСИВНОй ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОй
ВНЕБОЛьНИ
НОй ПНЕВМОНИИ
В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА
.............
Галиулина О. В
ОМПЛЕКСНый
ПОДХОД
ОСТЕОПОРОЗА
...................
ÍÀÓÊÀ
È ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ
ÓÐÀËÀ
блбежнйл сБно,
е, н, о,, рспхжттпс (Шжмявйотл)
е, н, о,, рспхжттпс (Уянжоь)
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИ
Аглуллин И. Р., Сафин И. Р
РЕЗУЛьТАТы ОДНОМОМЕНТНОй ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ
КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕй В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННыХ
ОПУХОЛЕй
Арсамакова Х
. Х., Козель Ю. Ю., Фадеева Т. В.,
Кудинова Э. Е.,
Златник Е. Ю.,
Кузнецов С. А.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ ГЛАВНОГО
КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ KLA 1 КЛАССА
ПРИ СОЛИДНыХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННыХ
ОПУХОЛЯХ У ДЕТЕй
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Васильев В. А., Петров С. А
ПРОСТРАНСТВЕННОЕ ЗРЕНИЕ У ДЕТЕй ВТОРОГО
ПЕРИОДА ДЕТСТВА
С ПРИЗНАКАМИ ИММУННОй
НЕДОСТОТОЧНОСТИ
Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Воробьев И. А.,
Федосеева Н. Н., Соловьева Н. В
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРыХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛьНыХ КРОВОТЕЧЕНИй
Полякова В. А., Бышевский А. Ш., Карпова И. А.,
Фомина И. В., Хвощина Т. Н.,Арабаджи О. А.,
Дронь А. Н., Чернова А. М., Галушко М. Г.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНщИН НА ФОНЕ
ГОРМОНАЛьНОй КОНТРАЦЕПЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СОСТАВА, ПУТИ И ДЛИТЕЛьНОСТИ ВВЕДЕНИЯ
Цирятьева С. Б., Пыленко Л. Н., Финкель А. В
ОСТРАЯ МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ И ТАКТИКА
ГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНыХ
СОСУДАХ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ОРИГИНАЛьНыЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
. . . . . . . . .
Василенко П. Б., Сивков О. Г., Романова Е. Е.,
Дианов В. И., Межевич Г. Г.
РЕЗУЛьТАТы ДИФФЕРЕНЦИАЛьНОй ДИАГНОСТИКИ
ВИРУСНОй И БАКТЕРИАЛьНОй ЭТИОЛОГИИ
ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА
. . . . . . . .
Зарипов Т. Ш., Трубин В. Б., Юлдашев В. Л.
СОВРЕМЕННыЕ ПОДХОДы К ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ
ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА ВО ВТОРОМ
ТРИМЕСТРЕ НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛьНОЕ
СОСТОЯНИЕ ЮНыХ ЖЕНщИН.
Ларин А. Б., Тюков Ю. А.
МЕДИКО-СОЦИАЛьНыЕ АСПЕКТы ВИЧ-
ИНФИЦИРОВАННОСТИ
И СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКОй ПОМОщИ
Макарова О. А., Кузнецова Н. Л.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛьНОГО КРИОВОЗДЕйСТВИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С ИНФИЦИРОВАННыМИ РАНАМИ
Попова Т. В., Жуковская Е. В., Киреева Г. Н.
НЕКОТОРыЕ АСПЕКТы СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВьЯ ДЕТЕй
ЧЕЛЯБИНСКОй ОБЛАСТИ ПО ДАННыМ РАБОТы
ВыЕЗДНОй КОНСУЛьТАТИВНОй ПОЛИКЛИНИКИ
. . . . . . .

Приложенные файлы

  • pdf 83597302
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий