АНКЕТА составлена на основании Приказа Министерства образования и науки РФ от 23 января 2014 г. №36, зарегистрированного в Минюст России 06 марта 2014 г. N2 31529 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования»
Директору ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж»
И.Н.Михайлюк
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже
Прошу рассмотреть мои документы для поступления на образовательную программу среднего профессионального образования на первый курс ______________формы обучения
№ п/п
Код и наименование специальности/профессии
О себе сообщаю:
Дата рождения « » 19 г.
Гражданство: РФ / другое____________________________________(отсутствие гражданства)
(наименование страны)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
(наименование, код подразделения, серия, номер, когда и кем выдан)___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Регистрация (из паспорта): Индекс почтовый_______________Страна РФ_______________
Регион_____________________________________Район _____________________________
Город Нас. пункт_________________________
Улица Дом_______Корпус____Квартира_____
E-mail Телефон __________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае несовпадения с регистрацией):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о предыдущем
образовании:
Основное
общее образование
Среднее
общее
образование
Начальное
профессиональное
образование
Среднее
профессиональное
образование
Документ об образовании установленного образца: Аттестат Диплом
Серия_________________№__________________ Дата выдачи«____» _________________
Кем выдан____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценки из аттестата
5
4
3
Количество
Иностранный язык: английский немецкий французский другой
Необходимость в предоставлении общежития на период обучения: да нет
1. Ознакомление поступающего (в том числе через информационные системы общего пользования):
Личная подпись поступающего
- с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями);
- с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложениями);
- с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) квалификации (в том числе через информационные системы общего пользования);
- с Правилами приема в ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж» в 2016 г.
2. Подтверждение поступающим:
- образование данного уровня получаю впервые;
- предупреждения о возврате документов Колледжем в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности
3. Согласие поступающего на обработку его персональных данных
необходимость создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья
Информация о родителях (ФИО, телефоны):
мать__________________________________________________________________________
отец__________________________________________________________________________
Отметка о сданных документах на дату подачи заявления:
Документ установленного образца об образовании согласно приведенным выше данным: оригинал ксерокопия
Ксерокопия паспорта (страницы 2, 3, 5)
Фотокарточки (четыре)
Иные документы
« _____»__________________ 2016 г. Личная подпись поступающего________________
Ознакомлен (законный представитель, родитель, опекун)
«_____»____________2016 г. Подпись_________
Сведения в банк данных внесены и проверены ___________________/____________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.
Документы проверены, приняты, все строки заполнены правильно
___________________/_______________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.
15
Директору ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж»
И.Н.Михайлюк
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже
Прошу рассмотреть мои документы для поступления на образовательную программу среднего профессионального образования на первый курс ______________формы обучения
№ п/п
Код и наименование специальности/профессии
О себе сообщаю:
Дата рождения « » 19 г.
Гражданство: РФ / другое____________________________________(отсутствие гражданства)
(наименование страны)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
(наименование, код подразделения, серия, номер, когда и кем выдан)___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Регистрация (из паспорта): Индекс почтовый_______________Страна РФ_______________
Регион_____________________________________Район _____________________________
Город Нас. пункт_________________________
Улица Дом_______Корпус____Квартира_____
E-mail Телефон __________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае несовпадения с регистрацией):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о предыдущем
образовании:
Основное
общее образование
Среднее
общее
образование
Начальное
профессиональное
образование
Среднее
профессиональное
образование
Документ об образовании установленного образца: Аттестат Диплом
Серия_________________№__________________ Дата выдачи«____» _________________
Кем выдан____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценки из аттестата
5
4
3
Количество
Иностранный язык: английский немецкий французский другой
Необходимость в предоставлении общежития на период обучения: да нет
1. Ознакомление поступающего (в том числе через информационные системы общего пользования):
Личная подпись поступающего
- с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями);
- с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложениями);
- с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) квалификации (в том числе через информационные системы общего пользования);
- с Правилами приема в ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж» в 2016 г.
2. Подтверждение поступающим:
- образование данного уровня получаю впервые;
- предупреждения о возврате документов Колледжем в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности
3. Согласие поступающего на обработку его персональных данных
необходимость создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья
Информация о родителях (ФИО, телефоны):
мать__________________________________________________________________________
отец__________________________________________________________________________
Отметка о сданных документах на дату подачи заявления:
Документ установленного образца об образовании согласно приведенным выше данным: оригинал ксерокопия
Ксерокопия паспорта (страницы 2, 3, 5)
Фотокарточки (четыре)
Иные документы
« _____»__________________ 2016 г. Личная подпись поступающего________________
Ознакомлен (законный представитель, родитель, опекун)
«_____»____________2016 г. Подпись_________
Сведения в банк данных внесены и проверены ___________________/____________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.
Документы проверены, приняты, все строки заполнены правильно
___________________/_______________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.
15