— с Правилами приема в ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж» в 2016 г. 2. Подтверждение поступающим: — образование данного уровня получаю впервые

АНКЕТА составлена на основании Приказа Министерства образования и науки РФ от 23 января 2014 г. №36, зарегистрированного в Минюст России 06 марта 2014 г. N2 31529 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования»

Директору ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж»
И.Н.Михайлюк

ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже
Прошу рассмотреть мои документы для поступления на образовательную программу среднего профессионального образования на первый курс ______________формы обучения

№ п/п
Код и наименование специальности/профессии













О себе сообщаю:
Дата рождения « » 19 г.
Гражданство: РФ / другое____________________________________(отсутствие гражданства)
(наименование страны)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
(наименование, код подразделения, серия, номер, когда и кем выдан)___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Регистрация (из паспорта): Индекс почтовый_______________Страна РФ_______________
Регион_____________________________________Район _____________________________
Город Нас. пункт_________________________
Улица Дом_______Корпус____Квартира_____
E-mail Телефон __________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае несовпадения с регистрацией):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о предыдущем
образовании:
Основное
общее образование

Среднее
общее
образование

Начальное
профессиональное
образование

Среднее
профессиональное
образование




Документ об образовании установленного образца: Аттестат Диплом

Серия_________________№__________________ Дата выдачи«____» _________________
Кем выдан____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценки из аттестата
5
4
3

Количество




Иностранный язык: английский немецкий французский другой

Необходимость в предоставлении общежития на период обучения: да нет

1. Ознакомление поступающего (в том числе через информационные системы общего пользования):
Личная подпись поступающего

- с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями);


- с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложениями);



- с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) квалификации (в том числе через информационные системы общего пользования);


- с Правилами приема в ТОГАПОУ «Аграрно-промышленный колледж» в 2016 г.


2. Подтверждение поступающим:



- образование данного уровня получаю впервые;



- предупреждения о возврате документов Колледжем в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности


3. Согласие поступающего на обработку его персональных данных



необходимость создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья
Информация о родителях (ФИО, телефоны):
мать__________________________________________________________________________
отец__________________________________________________________________________

Отметка о сданных документах на дату подачи заявления:


Документ установленного образца об образовании согласно приведенным выше данным: оригинал ксерокопия
Ксерокопия паспорта (страницы 2, 3, 5)
Фотокарточки (четыре)
Иные документы























« _____»__________________ 2016 г. Личная подпись поступающего________________
Ознакомлен (законный представитель, родитель, опекун)
«_____»____________2016 г. Подпись_________

Сведения в банк данных внесены и проверены ___________________/____________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.

Документы проверены, приняты, все строки заполнены правильно
___________________/_______________________
(подпись) (ФИО)
«_____»_____________2016 г.


15